1、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的 應(yīng)用及護(hù)理,呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 錢緒芬,無(wú)創(chuàng)通氣（Non-invasive ventilation NIV),,無(wú)創(chuàng)正壓通氣負(fù)壓通氣（如鐵肺、胸甲式或雨披式呼吸機(jī)通氣）腹部移動(dòng)式呼吸機(jī)通氣（如滾動(dòng)床、充氣帶腹部加壓通氣）其他無(wú)創(chuàng)性通氣輔助方法（如膈肌起搏、舌咽呼吸）輔助咳嗽技術(shù)等,無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV)NON-invasive Po

2、sitive Pressure Ventilation,,經(jīng)口鼻/口鼻面罩進(jìn)行的的正壓通氣,NIPPV 優(yōu) 點(diǎn),避免了氣管插管/氣管切開多種損傷和并發(fā)癥改善通氣量和肺的氧合功能，減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)降低病死率,不 足,沒(méi)有密閉的人工氣道,,,無(wú)法為危重患者提供有效的氣道管理,漏氣影響通氣效果,NIPPV應(yīng)用現(xiàn)狀,急慢性呼吸衰竭,,,美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所（NHLBI)和世界衛(wèi)生組織(WHO)共同發(fā)表 “慢性阻塞性肺病全球倡議

3、”Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD)將NIPPV作為中重度呼吸衰竭患者的重要治療措施,應(yīng)用現(xiàn)狀,COPD急性加重期 －NIPPV運(yùn)用于AECOPD得到了循證醫(yī)學(xué)的證實(shí) －多項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，COPD急性加重合并呼吸衰竭早期的患者,NIPPV治療組的后期接受有創(chuàng)通氣例數(shù)、住ICU和普通病房的時(shí)間，住院病死率均低于普通治療組。

4、 －英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（2002）建議：對(duì)于重癥COPD急性加重期的患者應(yīng)首選NIPPV,應(yīng)用現(xiàn)狀－COPD急性 加重期,,COPD急性 加重期,,呼吸肌疲勞,,痰液引流不暢,,氣道阻力增高,,內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）,,,NIPPV,,正壓,NIPPV,,PEEP,應(yīng)用現(xiàn)狀,有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫治療 －COPD急性加重期患者進(jìn)行有創(chuàng)通氣時(shí)，當(dāng)呼吸衰竭得到一定程度的緩解但尚未達(dá)到傳統(tǒng)的撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)予以早

5、期撤機(jī)，代之以NIPPV，從而減少患者進(jìn)行有創(chuàng)通氣的時(shí)間，稱之為有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫治療。,應(yīng)用現(xiàn)狀－有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng) 序貫治療,有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)轉(zhuǎn)換的切換點(diǎn)： －肺部感染控制窗（PIC） －呼吸泵衰竭改善 －其他,應(yīng)用現(xiàn)狀,急性左心衰,正壓通氣作用，減少回心血量，減輕心臟 前負(fù)荷 改善

6、氧合，心肌供養(yǎng)增加 合并心源性肺水腫者，正壓通氣有助于減 輕肺泡水腫,應(yīng)用現(xiàn)狀,支氣管哮喘手術(shù)后呼吸衰竭急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）阻塞性睡眠呼吸暫停神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病其他,NIPPV禁忌癥,心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸危險(xiǎn)性高（嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物多且排痰不利者）合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部病變等）,NIPPV禁忌癥,頸面部創(chuàng)傷、畸形近期面部、頸部、口腔

7、、咽腔、食道及胃部手術(shù)后上呼吸道梗阻不合作,NIPPV的通氣模式,基本工作原理 ——壓力支持,通氣模式－基本模式,PSV (Pressure Support Ventilation)－病人觸發(fā)壓力目標(biāo)，病人切換的通氣模式,PCV（ Pressure Controlled Ventilation)－預(yù)先設(shè)定呼吸頻率，每次呼吸都得到預(yù)設(shè)壓力的支持；呼氣與吸氣之間的轉(zhuǎn)換用時(shí)間切換,通氣模式－基本模式,

8、PEEP（Positive End-Expiratory Pressure) 呼氣末使呼吸壓力高于大氣壓，使呼吸末小氣道開放以利于二氧化碳排除；呼氣末肺泡膨脹使功能殘氣量增多，以利于氧合,通氣模式,S/T模式S模式（Spontaneous Triggered) 同步觸發(fā)－PSV＋PEEP T模式（Timed Safety Frequency) 定時(shí)模式－PCV+PEEP,,,有自主呼吸,沒(méi)有自主呼吸

9、,通氣模式,CPAP (Continue positive airway pressure)呼吸周期全過(guò)程中使用的一種固定正壓通氣模式，應(yīng)用于有自主呼吸的病人。適用于睡眠呼吸暫停綜合癥的病人,通氣模式,PAV (成比例輔助通氣 ),呼吸機(jī)產(chǎn)生壓力與病人呼吸努力成比例 隨病人呼吸努力的變化而自動(dòng)調(diào)節(jié)適用于有呼吸中樞正常，有自主呼吸的病人,BiPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理,BiPAP (Be-level Positive Airwa

10、y Pressure) 雙水平氣道正壓通氣,BiPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理,合理調(diào)節(jié)參數(shù)正確選擇連接方法心理護(hù)理及患者教育，減輕恐懼合理的溫化和濕化規(guī)范應(yīng)用呼吸機(jī)的工作程序病情監(jiān)測(cè),BiPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理,保持呼吸道通暢一般護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持常見報(bào)警的處理常見不良反應(yīng)的預(yù)防及處理常見問(wèn)題及處理,1、合理設(shè)置參數(shù),IPAP： 初始吸氣壓6~8cmH20， 逐步調(diào)到需要壓10~2

11、0cmH20 達(dá)到患者能耐受的最高壓力或潮 氣量達(dá)到10～15ml/kg,參數(shù)設(shè)置－EPAP,COPD病人：（EPAP等于PEEP） PEEP對(duì)抗PEEPi (PEEPi值的50％～80％） PEEP值 3~5cmH2O

12、 〈 7 cmH2O,參數(shù)設(shè)置－EPAP,哮喘病人： PEEP值 3~5cmH2O ARDS病人: PEEP值8~12 cmH2O 隨病情的緩解逐漸 降低PEEP,BiPAP®：雙水平氣道內(nèi)正壓IPAP EPAP 壓力支持PS（IPAP-EPAP),參數(shù)設(shè)置－FiO2,FiO2—根據(jù)血?dú)夥?/p>

13、析和SpO2調(diào)整,墻壁氧流量與面罩氧濃度的關(guān)系,其他參數(shù)設(shè)置,Ins Rise time——根據(jù)病人呼吸頻率調(diào)整 20次/分 0.2~0.4 25~35次/分 0.1~0.2 〉35次/

14、分 0.05~0.1送氣頻率——12-14次/分Ins time——濕化溫度——32~35℃,Parameters,Alarms,,,,Alarm Silence,Alarm Reset,,,21%,options,SB,IPAP 8,EPAP 3,Rate 12,,,Scale,Fz/UnFz,,Mode/Messages,ALARMS,Pt DataDisplayArea,Monitoring

15、,參數(shù)調(diào)節(jié),Soft keys,,2、正確選擇連接方式,－密閉而不漏氣,鼻 罩,面 罩,3、心理護(hù)理及健康教育,指導(dǎo)患者治療的目的和方法、適應(yīng)和配合的方法、呼吸機(jī)連接和拆除的方法、指導(dǎo)患者有規(guī)律的放松呼吸，注意咳痰和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，減少不良心理反應(yīng) 提高依從性,4、合理的溫化和濕化,濕 化 溫 化？,5、規(guī)范應(yīng)用呼吸機(jī)的工作程序,合適的監(jiān)護(hù)條件：配有專門的醫(yī)護(hù)人員和必要的搶救條件病人取坐位或臥位（頭抬

16、高30度以上，注意上呼吸道通暢）選擇合適的連接器選擇呼吸機(jī)和通氣模式，調(diào)節(jié)初始參數(shù),規(guī)范應(yīng)用呼吸機(jī)的工作程序,佩戴頭帶開動(dòng)和連接呼吸機(jī)開始使用低的壓力，按照患者的耐受性逐漸增加壓力監(jiān)測(cè)血樣飽和度，按需要調(diào)節(jié)氧濃度檢查漏氣，必要時(shí)調(diào)整固定帶張力,規(guī)范應(yīng)用呼吸機(jī)的工作程序,合理使用溫化濕化裝置對(duì)躁動(dòng)病人考慮使用淺鎮(zhèn)靜劑需要反復(fù)鼓勵(lì)和檢查病人間歇監(jiān)測(cè)血?dú)?6、病情監(jiān)測(cè),一般生命體征循環(huán)指標(biāo)；心率、血壓、末梢循環(huán)呼吸系癥狀

17、和體征血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑鼨C(jī)通氣參數(shù)不良反應(yīng)其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部X片等,7、保持呼吸道通暢,8、一般護(hù)理,口腔護(hù)理，幫助病人翻身、拍背，壓瘡的預(yù)防和護(hù)理，保留胃管、保留尿管的護(hù)理，關(guān)節(jié)肌肉的活動(dòng)和按摩……,9、營(yíng)養(yǎng)支持,安排15~30分鐘間停，進(jìn)行服藥和進(jìn)餐,（停機(jī)期間改為鼻導(dǎo)管給氧并密切觀察患者的神志、呼吸、心率及SpO2的變化），必要時(shí)安置保留胃管,10、常見報(bào)警及處理方法,常見報(bào)警及處理方法,常見報(bào)警及處理方法,

18、常見報(bào)警及處理方法,常見報(bào)警及處理方法,11、常見不良反應(yīng)的預(yù)防及處理,（1）人機(jī)不同步選擇同步性好的呼吸機(jī)選擇合理通氣模式正確設(shè)置和調(diào)節(jié)參數(shù)密切觀察病情，檢查有無(wú)漏氣有效的心理護(hù)理,不良反應(yīng),（2）罩和管道影響重復(fù)呼吸指導(dǎo)正確的呼吸方法選用排氣量大的平臺(tái)排氣閥或非重復(fù)吸收閥（3）口咽干燥避免漏氣間歇喝水合理溫化濕化,不良反應(yīng),（4）漏氣和皮膚鼻梁損傷,不良反應(yīng),（5）幽閉（恐懼）癥（6）胃腸脹氣（7）誤吸（

19、8）排痰障礙,BiPAP呼吸機(jī)使用過(guò)程中常見問(wèn)題的解決,呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯,呼吸困難癥狀加重的常見原因,精神緊張、恐懼EPAP盲目過(guò)高，影響血流動(dòng)力學(xué)支持壓力不足 可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥， 如未經(jīng)引流的氣胸,呼吸困難癥狀加重的處理,加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練 仔細(xì)查體排除禁忌征適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),同步不良的常見原因和處理,患者精神緊張 漏氣過(guò)大 R

20、R設(shè)置過(guò)快 機(jī)器故障,低氧血癥改善不明顯的常見原因,EPAP？氧源？氧流量或吸入氧濃度？ 分泌物？分泌物？ 治療時(shí)間？ 其它措施？,低氧血癥改善不明顯的處理,適當(dāng)提高EPAP水平，增大FRC注意同 時(shí)提高 IPAP 提高吸入氧流量和濃度延長(zhǎng)治療時(shí)間調(diào)整其它治療措施,CO2潴留改善不明顯的常見原因,肺泡通氣量？？ 支持壓力？ EPAP？ 漏氣量及死腔？ 合并OSA，夜間EPAP水平？ 分泌物？