1、小兒膿毒癥診治進(jìn)展,金華市中心醫(yī)院 浙江大學(xué)金華醫(yī)院 徐建新,病例（一）,1、患兒，男，3月20天2、主訴：發(fā)熱1天伴口吐泡沫3、現(xiàn)病史 患兒1天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.5℃，伴口吐泡沫，咳嗽，連咳2-3聲，無痰，大便稀糊，無惡心嘔吐，無氣促發(fā)紺，未作治療。,4、既往史：出生后因“早產(chǎn)兒”住我科新生兒區(qū)，確診為“X-連鎖無丙種球蛋白血癥”5、個人史：系G

2、2P2孕32周早產(chǎn)6、家族史：有一哥，6歲，患兒“X-連鎖無丙種球蛋白血癥”，每半月至1月輸注“丙種球蛋白”。,7、入院查體：體重7Kg，T 39.1℃，175bpm，R78bpm，SPO298%,精神軟，咽紅，兩側(cè)頰粘膜可見白班，兩肺可聞及痰音，雙側(cè)腹股溝及陰囊腫脹明顯，表面紅，陰囊可觸及約3*4cm的腫塊，觸之哭吵，心腹部無殊。,輔助檢查,1、血常規(guī),2、血生化正常，血培養(yǎng)陰性（兩次）。3、 血IgG 1.64g/L(7-

3、16) IgA ＜0.26g/L（0.7-4.0） IgM ＜0.17g/L（0.4-2.3）4、痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌生長（ESBL(+)哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、安曲南敏感）5、胸片：兩肺紋理增粗6、B超：雙側(cè)睪丸鞘膜積液腔內(nèi)蜂窩狀回聲。,初步診斷,1、膿毒血癥2、支氣管炎3、雙側(cè)睪丸鞘膜蜂窩織炎4、鵝口瘡5、X-連鎖無丙種球蛋白血癥,治療經(jīng)過,1、抗生素： (1

4、)凱福隆針0.35 ivgtt q8h，萬古霉素針70 ivgtt q8h共2天， (2)第三天起改哌拉西林他唑巴坦（特治星）0.7 ivgtt q8h，萬古霉素針70 ivgtt q8h共8天， (3)降階梯治療改為哌拉西林他唑巴坦（特治星）0.7 ivgtt bid，萬古霉素針70 ivgtt bid共3天。2、丙種球蛋白針2.5 ivgtt qd*4天3、沐舒坦、普米克等化痰治療。,4、體溫變化,,,凱福隆0

5、.35 萬古霉素70mg ivgtt q8h,特治星0.7 萬古霉素 70 mg ivgtt q8h,,,特治星0.7 萬古霉素 70 mg ivgtt bid,雙側(cè)腹股溝腫塊消失，陰囊腫塊明顯縮小,,治療轉(zhuǎn)歸,1、出院時情況：體溫正常，無咳嗽，吃奶好，肺部痰音消失，心腹部無殊，雙側(cè)陰囊腫塊明顯縮小，無紅腫。2、1周時隨訪:體溫正常，精神好，體重增加，心肺無殊，雙側(cè)陰囊腫塊消失。,病例（二）,1、患兒，男，18月2、主訴

6、：發(fā)熱5天，面色發(fā)灰半天3、現(xiàn)病史：患兒5天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，每日2-3次，伴有畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽，無惡心嘔吐，無皮疹。曾在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療（具體不詳），仍發(fā)熱。半天前發(fā)現(xiàn)患兒面色發(fā)灰，精神軟弱，急送武義人民醫(yī)院就診，當(dāng)時測血壓58/29mmHg,SPO2 82%，考慮“感染性休克”經(jīng)簡單處理后急送我院急診科。,4、入院時查體：體重12kg,T 38.2℃，P 200次/分，R63次/分， 60/31mmHg,S

7、PO278%，嗜睡狀，面色發(fā)灰，口鼻有少許粉紅色分泌物，呼吸急促，三凹癥（+），心率200次/分，律齊，心音尚有力，未聞及雜音，兩肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，腹軟、較脹，肝肋下4cm，脾未及，四肢末端冰涼，CRT＞5s。5、既往史、個人史及家族史無殊,6、輔助檢查： 1) 、血常規(guī)：WBC19.2×109 ,N 0.82,Hg 86g/LPLT32×1012 ,CRP126mg/L 2）、血氣分析：

8、PH 7.12 PCO2 65mmHg，PO2 48mmHg，HCO3 13.2mmol/L，BE-18.7mmol/L， 3)、急診生化：K+ 2.56mmol/L,Na+ 127mmol/L，CL- 96mmol/L ，GPT 136iU/L，CK864iU/L，CK-MB 124iU/L，CTn-I 2.2ng/ml，Cr212.6mmol/L,BUN 21.8mmol/L 4)、胸片：兩肺紋理增多、增

9、粗，下肺可見斑片狀陰影,初步診斷：1、膿毒血癥伴休克2、多臟器功能障礙,治療,1、入PICU，氣管插管、呼吸及輔助通氣2、輸液擴(kuò)容：骨髓腔注射：NS 20ml/Kg，快速靜脈輸注，1小時內(nèi)3次3、升血壓：多巴胺 10ug/kg.m，多巴酚丁胺10ug/kg.m，3、激素應(yīng)用：甲強(qiáng)龍針20mg ivgtt q124、抗生素：哌拉西林他唑巴坦（特治星）1.2ivgtt q8h，萬古霉素 0.4 mg ivgtt q8h,轉(zhuǎn)歸:

10、死亡,小兒膿毒血癥,1、2002年，在美國召開國際小兒膿毒癥聯(lián)席會議，制定“小兒膿毒癥及多臟器功能障礙”的定義 2、2006年我國小兒急診學(xué)組根據(jù)國際兒科膿毒癥新定義和重癥膿毒癥、膿毒性休克治療國際指南，提出了我國嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克診治推薦方案。,概述,3、美國:年發(fā)病率0.56/1000（1995年，嬰兒5.6/1000)住院的重癥膿毒癥病死率為10.3%.全國6.2/10萬兒童死于膿毒癥,嬰兒第四位死因，兒童第二位

11、死因4、意大利（15家PICU,2008) ：PICU中7.9%膿毒癥，1.6%嚴(yán)重膿毒癥，病死率17.7%，2.1%膿毒性休克，病死率56.8%5、世界范圍內(nèi)，每年有1600萬新生兒死于感染，其中發(fā)展中國家占60%，多由于傳染性疾病所致 The World Health Report 2004: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Org

12、anization, 2004,膿毒癥增加的趨勢,6、我國沒有兒童膿毒癥發(fā)病率調(diào)查，但根據(jù)統(tǒng)計，5歲以下兒童疾病構(gòu)成中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多數(shù)死于細(xì)菌感染，估計我國死于肺炎小兒約14萬/年。 2004年（25家PICU): ARDS調(diào)查，105例，原發(fā)病肺炎56%，其次是膿毒癥28%, 病死率61%,,,膿毒血癥: 一個疾病連續(xù)統(tǒng)一體,非特定應(yīng)激引起的臨床反應(yīng)，包括以下2項以上 :T ≥38.5oC

13、 or ≤36oCHR ≥各年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差RR ≥各年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差 WBC ≥12,000/mm3 or ≤4,000/mm3 or >10% immature neutrophils,有假定或確定感染過程的SIRS,,Sepsis,SIRS,Infection/Trauma,Severe Sepsis,Bone et al. Chest. 1992;101:1644.,有一個以上器官衰竭征兆的膿毒

14、癥心血管功能障礙呼吸窘迫綜合癥腎功能障礙肝功能不全血液造血障礙中毒性腦病不明原因的代謝性酸中毒,,重癥感染的發(fā)病過程,,全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),是指機(jī)體遭受各種打擊后（包括感染或非感染性的），所產(chǎn)生失控性全身炎癥反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)具備以下兩項或兩項以下者即可診斷：（1）體溫>38.5ºC或12 x 109/L或 10%。,（SIRS = systemic inflammatory response

15、syndrome）,SIRS and sepsis,Systemic InflammatoryResponse Syndrome,,Bacteremia,,Other,Trauma,Burns,Pancreatitis,Infection,FungemiaViremia,膿毒癥的概念（Sepsis),1、膿毒癥(Sepsis) 感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)2、重癥膿毒癥(Severe Sepsis)

16、 膿毒癥+急性多器官功能不全(MODS) 或膿毒癥+心血管功能障礙、ARDS之一3、膿毒性休克(Septic Shock) 膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓,小兒膿毒血癥的病原菌,1991-2000年各年度血培養(yǎng)檢出菌分布情況(%),徐亞萍,邵潔.浙江省兒童醫(yī)院1991-200 年兒童敗血癥病原菌變遷及耐藥分析.2007,82（14）:945-947.,不同年齡段小兒血培養(yǎng)檢出菌構(gòu)成比,徐亞萍,邵潔

17、.浙江省兒童醫(yī)院1991-200 年兒童敗血癥病原菌變遷及耐藥分析.2007,82（14）:945-947.,1、兒科敗血癥病原以革蘭陽性菌占優(yōu)勢，葡萄球菌居首位，新生兒和嬰兒以CNS 為主，學(xué)齡兒童以金黃色葡萄球菌為主；2、革蘭陰性菌中，新生兒和嬰兒以大腸埃希菌為主，學(xué)齡兒童以沙門菌為主；3、兒科檢出菌存在嚴(yán)重耐藥問題，及時監(jiān)測病原菌變化及耐藥趨勢以指導(dǎo)臨床用藥至關(guān)重要。,1983年～1999年小兒血培養(yǎng)檢出菌的分布　　檢出菌4

18、2種6 569株，凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）在1983年～1999年間一直居首位。腸球菌自1993年后由第三、四位上升為第二位?？死撞鷮贆z出逐年明顯提高，由90年代初的十余位上升為第三位。金黃色葡萄球菌逐年明顯下降，由90年代初的二、三位降為近三年的八到十位。艾希大腸菌由1983年的第二位降為1999年的第五位。,郭玉芬,甑景慧,張美和,等.北京兒童醫(yī)院血培養(yǎng)檢出菌17年的變遷及耐藥性探討.中華兒科雜志,2000,38(12):75

19、0-754.,（1）低毒力條件致病菌成為當(dāng)前兒科常見致病菌。（2）小嬰兒的革蘭陽性(G+)菌CNS屎腸球菌、復(fù)數(shù)菌檢出構(gòu)成比高于其他年齡。（3）小兒檢出菌的種類及耐藥率高于成人。治療需以藥物監(jiān)測為依據(jù)。,郭玉芬,甑景慧,張美和,等.北京兒童醫(yī)院血培養(yǎng)檢出菌17年的變遷及耐藥性探討.中華兒科雜志,2000,38(12):750-754.,抗生素的作用-阻斷進(jìn)展,,,,,感染(Infection),,,,抗生素在膿毒癥治療中的作用,Kr

20、eger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;1

21、6:215-31.,Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright © 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications? (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.,預(yù)后：阻斷病情的進(jìn)

22、展,感染(infection),激活炎癥/凝血系統(tǒng)(sepsis),,,不適當(dāng)抗生素治療：抗生素未能有效抑制病原（未覆蓋或耐藥或未到達(dá)靶器官）治療時機(jī)過晚感染并未得到有效控制,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pi

23、ttet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright © 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communi

24、cations? (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.,抗生素在膿毒癥治療中的作用,預(yù)后：阻斷病情的進(jìn)展,,適當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；病死率仍達(dá)28%-50%,嚴(yán)重全身性感染(severe sepsis),死亡(death),,感染(infection),激活炎癥/凝血系統(tǒng)(sepsis),,,適當(dāng)?shù)目股刂?/p>

25、療可以降低 革蘭陰性菌感染的病死率,Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.,抗生素在膿毒癥治療中的作用,1、我國小兒肺炎病死率下降與抗生素早期使用有關(guān) 早期發(fā)現(xiàn)、早期明確病原，早期適當(dāng)?shù)目股刂委煟?xì)菌與真菌)及病灶的清除起到關(guān)鍵作用2、早期適當(dāng)抗生素治療可以使大多數(shù)患者（50%以上） 避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染，早期適當(dāng)抗生素治療可以明顯降低重癥s

26、epsis病死率（雖然不能100%避免死亡）,3、抗生素每延遲1小時severe sepsis病死率增加7.6%(Crit Care Med 2006; 34:1589–1596) 肺炎病死率也明顯增加（Meehan等在一個前瞻性多中心超過14000例患者參與的研究中強(qiáng)調(diào)了首劑抗生素使用時間<8ｈ可以降低ＣＡＰ30天的病死率15%） Bang et al ( in rural India )： health

27、care workers gave a 5-day course of oral co-trimoxazole and intramuscular gentamicin to neonates with signs of sepsis. neonatal sepsis mortality decreased from 16% to 3%. （Lancet 1999; 354:1955–1961）,抗生素治療需要考慮的因素,適當(dāng)治療需要考

28、慮的因素（3D或3R原則）微生物學(xué)資料（感染部位、院內(nèi)或院外感染、流行病學(xué)資料，病原評估及可能的敏感抗生素）病情輕重判斷（決定經(jīng)驗治療的策略和抗生素的選擇）單藥治療與聯(lián)合治療（協(xié)同作用與覆蓋不同的病原、提高治療成功率）藥物劑量和用藥間隔（PK/PD，濃度依賴和時間依賴）,Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Ibrahim EH et al. Chest

29、2000;118:146-155.,組織滲透性（藥物到達(dá)靶部位，如肺炎要求肺組織濃度高，腦炎應(yīng)能透過血腦屏障等）用藥時機(jī)（早期應(yīng)用）毒性（考慮可能的副作用）產(chǎn)生耐藥的危險性：用藥前和用藥后，選擇對耐藥性影響最小的藥物；注重門診抗生素治療對住院患者抗生素耐藥的影響既往使用的抗生素經(jīng)驗性治療（治療開始前病原不明確，采集標(biāo)本很重要）針對性治療（病原明確）：決定治療成功率,重癥治療原則-降階梯治療,第一階段 應(yīng)用最廣譜的

30、抗生素治療以改善病人預(yù)后 （降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院時間）第二階段 注重“降級”換用相對窄譜的抗菌方案以減少耐藥性發(fā)生，并優(yōu)化成本效益比,降階梯治療（重拳出擊）,1、一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，應(yīng)立即開始經(jīng)驗性廣譜抗生素治療2、應(yīng)確保選擇的抗生素覆蓋所有可能的致病菌,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Kollef MH. Clin Infect D

31、is 2000;31(Suppl 4):S131-S138.,考慮“降級”的抗菌方案時的一般原則,1、確定致病菌，并了解其敏感性；認(rèn)識現(xiàn)有微生物學(xué)實驗室支持系統(tǒng)的局限性（例如，得到藥敏結(jié)果所需的時間）2、根據(jù)致病菌的藥敏報告評估并修正起始的抗生素治療方案3、根據(jù)患者病情改善的情況，對起始的治療方案是否恰當(dāng)作出判斷4、根據(jù)患者的自身因素以及臨床反應(yīng)個體化確定治療的療程,Singh N et al. Am J Respir Crit

32、 Care Med 2000;162:505-511.Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-1375.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.,小結(jié),抗生素仍然是最關(guān)鍵的治療措施（包括病灶清除）及時有效, 廣譜不同病人選擇