1、,,第二節(jié) 動脈粥樣硬化(atherosclerosis , AS),動脈硬化癥,動脈粥樣硬化,動脈中層鈣化,細(xì)動脈硬化,,動脈粥樣硬化概念：是指由于血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動脈性疾病。病變特征：在大、中型動脈內(nèi)膜下發(fā)生脂質(zhì)沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增生及粥樣斑塊形成最終致動脈。,病因及發(fā)病機(jī)理：,正常：,脂質(zhì)以脂蛋白形式在血漿中運(yùn)行。,蛋白,脂肪,親水端,,疏水端,,磷脂,,脂蛋白,,正常脂蛋白分類,血脂蛋白分類,乳糜顆

2、粒（CM),極低密度脂蛋白（VLDL),低密度脂蛋白:含膽固醇最高，分子（LDL) 小、易氧化。,高密度脂蛋白（HDL),內(nèi)膜,肌層,,外膜,,,,自養(yǎng)血管,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脂質(zhì),,正常血管壁的脂質(zhì)代謝,,,,,,,正常時，一定量的脂質(zhì)從內(nèi)膜進(jìn)入血管壁，通過外膜的自養(yǎng)血管運(yùn)走，管壁上的脂質(zhì)是保持動態(tài)平衡的，任何原因打破這個平衡，肌導(dǎo)致脂旨在管壁上沉著。,在高脂血癥時，低密度脂蛋白（LD

3、L）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）容易透過動脈內(nèi)膜沉積（視為判斷冠心病最佳指標(biāo)）；而高密度脂蛋白（HDL）可抑制二者在內(nèi)膜沉積并使其在肝內(nèi)及血漿中降解而排泄。,病因（危險(xiǎn)因素）：,1. 血脂異常,血中總膽固醇、甘油三脂異常升高即為高脂血癥。,2. 高血壓: 高血壓患者與同齡、性別 組比→發(fā)病早、重3. 吸煙: →內(nèi)皮損傷、CO↑→ 內(nèi)皮釋放PDGE↑、SMC移行、增 生，使LDL氧化4. 糖尿病和

4、高胰島素血癥: 高血糖→LDL糖基化→ox-LDL →高甘油三脂血癥 高胰島素→A壁SMC↑、HDL↓,5. 遺傳因素: 約200種基因可能對脂質(zhì)的攝取、 代謝、排泄產(chǎn)生影響。 HDL受體基因突 變→家族性高膽固醇血癥 6. 年齡與性別： (1) 年齡: 年齡↑→接觸致AS因素機(jī)會多 動脈壁本身增生性改變 (2)

5、 性別: 雌激素影響脂質(zhì)代謝→降低膽固 醇水平, 絕經(jīng)后與男性相同,,二、發(fā)病機(jī)制,1. 損傷應(yīng)答學(xué)說和炎癥學(xué)說 目前普遍接受 認(rèn)為: AS斑塊是EC對多種損傷因素 修復(fù)性反應(yīng)的結(jié)果 損傷因素: 機(jī)械、LDL、高膽固醇 血癥、免疫作用、過氧 化脂質(zhì)

6、、吸煙等,① 脂質(zhì)的作用: EC、單核巨噬C → LDL氧化→ox-LDL 單核/巨噬C→泡沫C 單核C、EC、SMC→趨化作用 生長F↑② EC損傷： EC損傷(非剝脫性): 早期, 引 起單核C, 血小板粘附→GF →SMC↑ EC剝脫性損傷:血小板粘附→GF,,,③ 單核/巨噬細(xì)胞

7、 粘附→遷入內(nèi)皮下→巨噬細(xì)胞 源性泡沫細(xì)胞 GF→SMC↑④ SMC增殖: 中膜SMC增生→遷移→內(nèi)膜 AS進(jìn)展期病變的主要環(huán)節(jié): 分泌GF 表型轉(zhuǎn)變 收縮型→合成型 大量膠原蛋白, 彈性蛋白, 糖蛋白 表面LDL受體→肌源性泡沫細(xì)胞 上述環(huán)節(jié)相互作用→AS斑塊形

8、成,,,,2. 脂源性學(xué)說： 高脂血癥 ↓ 內(nèi)皮細(xì)胞(EC)損傷→通透性↑ →脂質(zhì)沉積→Mφ清除反應(yīng) ↓ 平滑肌細(xì)胞(SMC)↑

9、 ↓ 粥樣斑塊,,,3. 平滑肌致突變學(xué)說 ① 認(rèn)為: AS斑塊SMC→單克隆性 (一個突變SMC產(chǎn)生子代細(xì)胞) ② 原因: 化學(xué)致突變物或病毒,4. 巨噬C受體缺失學(xué)說 (1)正常 ① 各種組織細(xì)胞表面存在LDL受體 →與LDL結(jié)合→內(nèi)吞→細(xì)胞內(nèi)

10、 ② 攝取量→取決于LDL受體數(shù)目多 少→依對膽固醇需求而增減 LDL受體數(shù)目↓↓→LDL清除↓ →血LDL↑,(2) 氧化LDL ① 不被天然LDL受體識別 ② 通過清道夫受體（Mφ表面） 介導(dǎo)的內(nèi)吞作用→泡沫C ③ 對單核C趨化作用↑ ④ 對內(nèi)皮

11、C、SMC趨化作用↑ ⑤ GF ↑,,三、病理變化 主要累及大、中動脈 (彈力型、彈力肌型動脈) (一) 好發(fā)部位: 腹主A下段、冠狀A(yù)、腎A、 胸主A、頸內(nèi)及腦A,,(二) 基本病變 1. 脂紋(fatty streak): 早期病變 (1) 肉眼: 淡

12、黃色條紋, 1-2mm, 長 短不一, 位于主A分枝開口處, 或帽針頭大小,稍隆起,,,(2) 鏡下: ① 泡沫細(xì)胞(foam cell) 多為 巨噬C源性, 少量肌源性 ② SMC及較多細(xì)胞外基質(zhì) ③ 少量TC、WBC,(3) 形成過程： 脂質(zhì)↑→Mφ、SMC吞噬 →泡

13、沫C (兩種來源)(4) 結(jié)局: 一種可逆病變 青年、兒童也可出現(xiàn),可自行消退,,,2. 纖維斑塊（fibrous plaque）： (1) 肉眼: 灰黃色, 蠟滴樣, 隆起斑塊 (2) 鏡下 ① 表面: 纖維帽 （SMC+細(xì)胞 外基質(zhì)+膠原纖維） ② 深層: 脂質(zhì)+增生SMC、 Mφ、泡沫C+基

14、質(zhì),3. 粥樣斑塊 Atheromatous plaque or atheroma (1) 肉眼: 大小不等 黃白色斑塊,(2) 鏡下: ① 表面: 纖維帽（膠原纖維玻璃樣變性, SMC埋于細(xì)胞外基質(zhì)中） ② 深層: 大量無定形壞死物（脂 質(zhì)、膽 固醇結(jié)晶

15、） 底部及邊源: 肉芽組織 外周: 淋巴細(xì)胞 + 泡沫細(xì)胞 ③ 中膜: 不同程度萎縮→變薄,,4. 繼發(fā)改變及后果: 纖維斑塊及粥樣斑塊基礎(chǔ)上 (1) 斑塊內(nèi)出血: 大量→動脈急性完全閉塞（如冠狀A(yù) →心肌梗塞） (2) 斑塊破裂: 常見于腹主A下段、髂A、股A

16、 后果：破裂→潰瘍→血栓形成 ↓ 粥樣物→栓塞→相應(yīng)器官梗死,（3） 血栓形成： 動脈腔阻塞→相應(yīng)器官梗死（4）鈣化：動脈壁變硬、脆（5）動脈瘤形成：破裂→大出血,,(三) 主要動脈的病變 1. 主A AS： (1) 部位：好發(fā)于主A后壁及分

17、支開口 處，腹主A>胸主A>主A弓 >升主A (2) 病變：常見粥樣斑塊及其繼發(fā)改 變（潰瘍、鈣化、出血等） 2. 冠狀A(yù) AS： 冠心病,3. 頸A、腦A AS： (1) 好發(fā)部位：頸內(nèi)A起始部、基底A、

18、 大腦中A及Willis動脈環(huán) (2) 病變: ① 腦萎縮：血管狹窄→缺血 ② 腦軟化：血栓形成→閉塞，多見 于顳葉、內(nèi)囊、尾狀核、 豆?fàn)詈?、丘腦 ③ 腦出血：AS→小動脈瘤→血壓↑

19、 時→破裂出血,↑,4. 腎A AS: (1) 部位：腎A開口處或主干近側(cè)端 (2) 病變：AS性固縮腎,,5. 四肢A AS: (1) 部位: 下肢A多見且嚴(yán)重。 (2) 病變: 血管狹窄→缺血→間歇性跛行 (claudication)