1、急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南2018,,,血管內(nèi)治療方案推薦患者篩選及評估推薦圍手術期管理推薦血管內(nèi)治療篩選及救治流程,,卒中是導致人類致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（AIS）治療的關鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶。中國卒中學會組織國內(nèi)本領域?qū)＜以凇都毙匀毖宰渲醒軆?nèi)治療中國指南2015》的基礎上經(jīng)過反復討論形成《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》。建議臨床醫(yī)師在參照本指南內(nèi)容的基礎上，結合實際情況對

2、AIS患者采取有針對性的個體化治療。,血管內(nèi)治療方案推薦,,發(fā)病6 h內(nèi)，符合以下標準時，強烈推薦機械取栓治療：卒中前mRS 0～1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或MCA M1段閉塞引起；年齡≥18歲；NIHSS評分≥6分；ASPECTS評分≥6分（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。有血管內(nèi)治療指征的患者應盡快實施治療，當符合靜脈rt-PA溶栓標準時，應接受靜脈溶栓治療，同時直接橋接機械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機

3、械取栓作為大血管閉塞的治療方案（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）,,距患者最后看起來正常時間在6～16 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當符合DAWN或DEFUSE 3研究入組標準時，強烈推薦機械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。距患者最后看起來正常時間在16～2 4 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當符合DAWN研究入組標準時，推薦使用機械取栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。進行機械取栓時，建議患者到院至股動脈穿刺的時間在90 m i n以內(nèi)，到院至血管

4、再通的時間在120 min以內(nèi)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。,,推薦首選支架取栓裝置進行機械取栓（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；也可酌情首選使用當?shù)蒯t(yī)療機構批準的其他取栓或抽吸裝置（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。機械取栓后，再通血管存在顯著狹窄時，建議密切觀察，如狹窄>70%或狹窄影響遠端血流（mTICI<2b級）或?qū)е路磸驮匍]塞時，可以考慮血管成形術[球囊擴張和（或）支架置入]（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。大腦中動脈M2或M3段閉塞的患

5、者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進行機械取栓治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）,,大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進行機械取栓（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。發(fā)病在6～24 h的急性基底動脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評估后實施機械取栓；或者按照當?shù)貍惱砦瘑T會批準的血管內(nèi)治療隨機對照試驗進行（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。發(fā)病2 4 h以上的大血管閉塞患者，機械取栓的獲益性

6、尚不明確（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。,,卒中前mRS評分＞1分，ASPECTS評分<6分或NIHSS評分<6分的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進行可回收支架機械取栓，需要進一步隨機試驗證據(jù)證實（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。在機械取栓過程中，建議達到mTICI2b/3級的血流再灌注，以提高臨床良好預后率（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。縮短發(fā)病到血管內(nèi)治療后恢復再灌注時間與更好的臨床預

7、后密切相關，推薦在治療時間窗內(nèi)應盡早開通血管，以早期恢復血流再灌注（mTICI 2b/3級）（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。,,在機械取栓過程中，推薦結合患者情況使用球囊導引導管或中間導管等材料以提高血管開通率（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。在機械取栓過程中，可以考慮對串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時閉塞）進行血管內(nèi)治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療時，推薦根據(jù)患者危險因素、操作技術特點和其他臨床特征個體化選擇麻醉方案，盡

8、可能避免取栓延誤（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。,,急性缺血性卒中患者的血管內(nèi)治療應由多學科團隊共同決定達成，包括至少一名血管神經(jīng)病學醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，應在經(jīng)驗豐富的中心實施機械取栓（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。機械取栓時可以考慮應用血管成形、支架置入等補救措施，以使再灌注血流達到mTICI 2b/3級（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。機械取栓時，可以在靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；發(fā)病6 h內(nèi)的大腦

9、中動脈供血區(qū)的急性缺血性卒中，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，嚴格篩選患者后實施動脈溶栓是合理的（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）,患者篩選及評估推薦,,實施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。發(fā)病3 h內(nèi)NIHSS評分≥9分或發(fā)病6 h內(nèi)NIHSS評分≥7分時，提示存在大血管閉塞（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。無腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血管內(nèi)治療指征時，行CTA檢

10、查無需等待肌酐檢測結果（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。,,發(fā)病6 h內(nèi)，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無大血管閉塞，可不進行灌注成像檢查（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。適合機械取栓的患者，進行顱內(nèi)血管影像檢查的同時行顱外頸動脈、椎動脈的篩查是合理的，可為制定血管內(nèi)治療計劃提供信息（Ⅱa類推薦，C級推薦）。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術適用于患者篩選，與血管內(nèi)治療功能性預后相關（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；梗死核心較大，但當與缺血半暗帶組織錯

11、配較大時，進行取栓治療可能是獲益的（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。,,距患者最后看起來正常時間在6～24 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進行C T P、MRI DWI或PWI檢查，幫助篩選適合機械取栓的患者，但是必須符合RCT證實的能帶來獲益的影像和其他標準才可以進行機械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。決定是否進行血管內(nèi)治療時，可以考慮參考腦側(cè)支循環(huán)代償情況（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。高齡單純性大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療（Ⅰ類推薦

12、，A級證據(jù)）。,圍手術期管理推薦,,機械取栓過程中及治療結束后24 h內(nèi)，推薦血壓控制在180/105 mmHg以內(nèi)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；取栓后血管恢復再灌注后，可以考慮將收縮壓控制在140 mmHg以下（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑能夠治療和減少血管閉塞機械開通后的再閉塞，提高再灌注率，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需隨機對照試驗證實（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。血糖超過11.1 mm

13、ol/L時可以考慮給予胰島素治療，血糖低于2.8 mmol/L時可以考慮給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。,,抗血小板治療前應復查頭顱CT 排除顱內(nèi)出血，抗血小板藥物應在靜脈溶栓后24～48 h開始使用（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。靜脈溶栓后及血管內(nèi)治療術中的抗凝治療尚無定論，不推薦無選擇的早期抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹慎評估風險獲益比后可慎重選擇（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。對于心房顫動導致的急性缺血性卒

14、中，在發(fā)病后4～14 d內(nèi)開始口服抗凝治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。,,機械取栓開通血管后，不推薦擴容、擴血管治療（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）；血管內(nèi)治療術后腦灌注不足者，可以考慮在密切監(jiān)測下行擴容治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。發(fā)病前己服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀類藥物（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；對于非心源性缺血性卒中患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風險（Ⅰ類推薦，