1、冠心病的現(xiàn)代治療,徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科 郝湛軍,冠心病的治療包括,慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療 急性冠脈綜合征的治療 ★ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療 ◆非Q波心肌梗死（NQMI）的治療 ◆不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）的治療 ★ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療

2、 ◆急性Q波心肌梗死的治療,ACC/AHA操作治療分類和證據(jù)力度,★ACC/AHA操作治療分類 ★ACC/AHA操作治療證據(jù)力度,ACC/AHA操作治療分類,Ⅰ類：指已證實(shí)/或一致公認(rèn)有益、有用或有效的操作或治療Ⅱ類：指有用或有效的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點(diǎn)的操作或治療Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用/有效Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)不能充分說明有用/有效Ⅲ類：指已證實(shí)/或一致公認(rèn)無用/無效甚至

3、有害的操作或治療,ACC/AHA操作治療證據(jù)力度,支持某一具體建議的證據(jù)力度如下：證據(jù)級(jí)別A：資料來自多中心大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)。證據(jù)級(jí)別B：資料來自單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)試驗(yàn)。證據(jù)級(jí)別C：專家們的一致意見。,加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）心絞痛分級(jí),慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療,★慢性穩(wěn)定型心絞痛灌注核素成像或超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)指征★慢性穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈造影指征★慢性穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)因素與危險(xiǎn)度分層★慢性穩(wěn)定型心絞痛治療目標(biāo) ★慢

4、性穩(wěn)定型心絞痛治療處理措施與治療內(nèi)容,慢性穩(wěn)定型心絞痛灌注核素成像或超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)指征,★有典型心絞痛癥狀而運(yùn)動(dòng)心電圖不具診斷性(因左心室肥厚、預(yù)激或束支阻滯)，或因非心臟原因不能完成運(yùn)動(dòng)心電圖檢查者，或運(yùn)動(dòng)心電圖檢查正常但是癥狀相當(dāng)嚴(yán)重者?！　　?非典型心絞痛者，或無癥狀但是運(yùn)動(dòng)心電圖檢查結(jié)果陽性者(嚴(yán)重異常者除外)　　★ 有典型心絞痛的特殊亞組病人，其運(yùn)動(dòng)心電圖檢查結(jié)果陽性。但是假陽性負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果常見，例如在年輕女性。,慢性

5、穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈造影指征,1.嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛(CCS分級(jí)3級(jí),尤其是藥物治療不能控制癥狀)?！　?.慢性穩(wěn)定型心絞痛(CCS分級(jí)1級(jí)或2級(jí)),并且有心肌梗塞病史或低負(fù)荷狀態(tài)下即有心肌缺血的表現(xiàn)?！　?.慢性穩(wěn)定型心絞痛伴束支傳導(dǎo)阻滯,并且心肌灌注掃描證實(shí)容易誘發(fā)缺血?！　?.穩(wěn)定型心絞痛擬行大的血管外科手術(shù),如主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)、股動(dòng)脈搭橋術(shù)或頸動(dòng)脈外科手術(shù)?！　?.嚴(yán)重室性心律失常者。　　6.曾行PTCA或CABG再次發(fā)生

6、中、重度心絞痛者。,慢性穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)因素,,慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的年齡和各種危險(xiǎn)因素都影響其危險(xiǎn)性，以下四個(gè)因素是其發(fā)生心肌梗塞或死亡的決定因素： ◆左室功能（LVEF） ◆病變血管支數(shù) ◆新近冠脈斑塊破裂（癥狀惡化或不穩(wěn)定性心絞痛） ◆一般健康情況和伴隨疾病,穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層,慢性穩(wěn)定型心絞痛治療目標(biāo),1. 預(yù)防心肌梗塞和死亡——改善預(yù)后、延長(zhǎng)壽命

7、為達(dá)到此目的，應(yīng)試圖減緩或中止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,并防止并發(fā)癥,尤其血栓形成。在此方面,改變生活方式、控制危險(xiǎn)因素和藥物治療具有重要意義。但是，如果通過介入技術(shù)能改善心肌灌注,也可能保護(hù)心肌。 2. 緩解或消除癥狀——改善生活質(zhì)量 改變生活方式、藥物治療和介入技術(shù)都起著一定的作用。,慢性穩(wěn)定型心絞痛治療處理措施,,延長(zhǎng)壽命

8、 降血壓 降血脂 戒煙 阿司匹林（適合所有穩(wěn)定型心絞痛患者） ACEI （適合伴糖尿病及其它危險(xiǎn)因素者） CABG（適合左主干或多支病變，LVEF低者）緩解心絞痛 β-受體阻滯劑 Ca2+-拮抗劑 硝酸酯制劑（長(zhǎng)效、短效） CABG （適合生活質(zhì)量下降且藥物

9、療效不佳者） PCI （適合2～3支血管病變且血管解剖適宜介入治療者）,慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療內(nèi)容,慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療應(yīng)包括四方面★控制危險(xiǎn)因素★改善生活方式 ★藥物治療 ★血管重建,控制危險(xiǎn)因素,積極控制以下危險(xiǎn)因素： ★高血壓

10、 ★肥胖　　　 ★高脂血癥　　　 ★糖尿病 ★吸煙,ACC/AHA有關(guān)慢性穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)因素綜合管理指南,,Ⅰ類：★高血壓的降壓治療（A級(jí)）　★吸煙者的戒煙治療（B級(jí)）★糖尿病的治療（C級(jí)） ★運(yùn)動(dòng)鍛煉方案（B級(jí)）★降脂治療： LDL-

11、C >130mg/dl 靶水平 <100mg/dl （A級(jí)）Ⅱa類：降脂治療： LDL-C 100～129mg/dl 靶水平 <100mg/dl （B級(jí)）Ⅱb類：★絕經(jīng)期后婦女的激素替代治療（B級(jí)）★抑郁癥治療（C級(jí)） ★維生素補(bǔ)充療法（B級(jí)） ★心理減壓治療（C級(jí)） ★無高血壓、高血脂、糖尿病的肥胖病人的降脂治療（C級(jí)） ★高同型半光氨酸血癥病人的葉酸治療（

12、C級(jí)） Ⅲ類：鏊合物、大蒜素、針灸（C級(jí)）,,改善生活方式,★飲食 地中海飲食——多吃疏菜、水果、魚和家禽 適量飲酒——每日量不超過30g ★體力活動(dòng) 鼓勵(lì)病人在其能耐受的前提下進(jìn)行體力活動(dòng),因?yàn)樗?增加運(yùn)動(dòng)耐量和減輕癥狀,并且對(duì)體重、血脂、血壓、糖耐

13、 量和胰島素敏感性均有益處 ★心理平衡 努力保持寬松、平和、樂觀的健康心態(tài),慢性穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療,★穩(wěn)定型心絞痛藥物治療的選擇原則 ★ACC/AHA對(duì)穩(wěn)定型心絞痛藥物治療指南,穩(wěn)定型心絞痛藥物治療的選擇原則,,心絞痛藥物治療的選擇主要考慮是改善預(yù)后★阿司匹林和降血脂藥物可有效減少死亡率和預(yù)防心臟不良事件★β-受體阻滯劑從降低發(fā)病率和死亡率也應(yīng)

14、是首選藥物★硝酸酯制劑未顯示能有效減少死亡率★短效雙氫吡啶類鈣拮抗劑可增加心臟不良事件，其它鈣拮抗劑可緩解穩(wěn)定型心絞痛癥狀而不增加心臟不良事件★緩慢型心率失常者不宜選用β受體阻滯劑和減慢心率的鈣拮抗劑★嚴(yán)重外周血管病伴休息時(shí)缺血癥狀者應(yīng)避免使用β-受體阻滯劑和鈣拮抗劑,ACC/AHA對(duì)穩(wěn)定型心絞痛藥物治療指南,Ⅰ類：阿司匹林A β-受體阻滯劑作首選藥A（有MI史者）B（ 無MI史者）Ca2+-拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸鹽作首選藥

15、B短效硝酸鹽用于緩解心絞痛C降脂治療用于LDL-C >130mg/dl者AⅡ類：氯吡格雷B 長(zhǎng)效雙氫吡啶類鈣拮抗劑 華法令B（ Ⅱb類）降脂治療用于LDL-C 100～129mg/dl者B（目標(biāo)水平100mg/dl）Ⅲ類：潘生丁B,慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建,,,★ACC/AHA對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建治療指南★慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建術(shù)的選擇原則★有關(guān)慢性穩(wěn)定型心絞痛CABG問題★慢性穩(wěn)定型心絞痛

16、PCI適應(yīng)癥,ACC/AHA對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建治療指南,Ⅰ類：★對(duì)嚴(yán)重左主干病變行CABG（證據(jù)級(jí)別A）★對(duì)三支病變行CABG可改善LVEF（證據(jù)級(jí)別A）★對(duì)兩支病變（包括LAD近端嚴(yán)重病變）伴EF <50%者行CABG（證據(jù)級(jí)別A）★對(duì)兩支或三支病變（包括LAD近端嚴(yán)重病變）適合導(dǎo)管治療且EF正常，而又未伴糖尿病者行PTCA （證據(jù)級(jí)別B）★對(duì)一支或兩支病變（不含LAD近端嚴(yán)重病變）經(jīng)無創(chuàng)試驗(yàn)證實(shí)有大面積存活心

17、肌和高危病人行PTCA 或CABG （證據(jù)級(jí)別B）★對(duì)PTCA后再狹窄經(jīng)無創(chuàng)試驗(yàn)證實(shí)有大面積存活心肌和高危病人行PTCA 或CABG （證據(jù)級(jí)別C）★對(duì)藥物療效差并能承受血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)者行PTCA 或CABG （證據(jù)級(jí)別B）,ACC/AHA對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建治療指南,Ⅱa類：★對(duì)多支大蔭靜脈橋狹窄，特別是向LAD供血橋嚴(yán)重狹窄者可再次行CABG，在難以行CABG有局限性大隱靜脈橋病變或多處狹窄者行PTCA（證據(jù)級(jí)別C）★對(duì)

18、一支或兩支病變（不含LAD近端嚴(yán)重病變）經(jīng)無創(chuàng)試驗(yàn)證實(shí)有中等面積存活心肌并有心肌缺血病人行PTCA 或CABG （B級(jí)）★對(duì)LAD近端嚴(yán)重病變的一支血管病行PTCA 或CABG （B級(jí)）Ⅱb類：★對(duì)兩支或三支病變（包括LAD近端嚴(yán)重病變）或已開始治療糖尿病者或低LVEF者適合行PTCA （B級(jí)）★對(duì)嚴(yán)重左主干病變而又無CABG可能者行PTCA （C級(jí)）★對(duì)一支或兩支病變（不含LAD近端嚴(yán)重病變），經(jīng)心跳驟停或持續(xù)室速?gòu)?fù)蘇存活者

19、行PTCA （C級(jí)）,ACC/AHA對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建治療指南,Ⅲ類：★對(duì)一支或兩支病變（不含LAD近端嚴(yán)重病變），只有輕微癥狀又有不像心肌缺血所致或未經(jīng)充分藥物治療、無創(chuàng)試驗(yàn)僅有小面積存活心肌或無缺血客觀依據(jù)者行PTCA 或CABG （C級(jí)）★對(duì)臨界病變（50～60%，左主干除外）經(jīng)無創(chuàng)試驗(yàn)無缺血客觀依據(jù)者行PTCA 或CABG （C級(jí)）★對(duì)冠脈輕度狹窄（ <50%）行PTCA 或CABG （C級(jí)）★對(duì)嚴(yán)重左主干

20、病變又是CABG適應(yīng)癥者行PTCA （B級(jí)）,慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建術(shù)的選擇原則,★對(duì)單支血管病變者PTCA優(yōu)于藥物治療★對(duì)一支或兩支病變（不含LAD近端病變）伴有大面積存活心肌者可行PCI或CABG★對(duì)嚴(yán)重左主干病變或三支病變者首選CABG★ 對(duì)兩支或三支病變（包括LAD近端嚴(yán)重病變）者如果LVEF正常、病變解剖又適合者可行PCI；若伴糖尿病者應(yīng)首選CABG★對(duì)兩支或三支病變（包括LAD近端嚴(yán)重病變）伴有LVEF下降者應(yīng)選用

21、CABG,有關(guān)慢性穩(wěn)定型心絞痛CABG問題,★ CABG動(dòng)脈橋尤其內(nèi)乳動(dòng)脈（LIMA）橋優(yōu)于大隱靜脈橋（SVG） ★ CABG的目的是減輕癥狀和延長(zhǎng)生命，尤其對(duì)于死亡高危病人（左主干病變、三支病變伴低LVEF者、兩支或三支病變包括LAD近端嚴(yán)重病變）能明顯改善其存活率（可參照慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建術(shù)的選擇原則）★ CABG能持續(xù)改善心絞痛病人癥狀，明顯優(yōu)于藥物治療,慢性穩(wěn)定型心絞痛PCI適應(yīng)癥,CCSⅠ級(jí)慢性穩(wěn)定型心絞痛行PCI的

22、建議：Ⅰ類： CCSⅠ級(jí)無糖尿病的一支以上冠脈（供血于大面積存活心?。﹪?yán)重狹窄者（B級(jí)）Ⅱa類： CCSⅠ級(jí)有糖尿病的一支以上冠脈（供血于中等面積存活心?。﹪?yán)重狹窄者（B級(jí)）Ⅱb類： CCSⅠ級(jí)的三支以上冠脈（供血于中等面積存活心?。┆M窄者（B級(jí)）Ⅲ類： CCSⅠ級(jí)不符合Ⅰ、 Ⅱ類標(biāo)準(zhǔn)，且有下述情況者：★無心肌缺血客觀證據(jù) ★僅小面積存活心肌有受累危險(xiǎn)★PCI成功性小的病變 ★輕微癥狀不是由心肌缺血所致★

23、左主干病變 ★非嚴(yán)重狹窄 <50% （C級(jí)）★有使并發(fā)癥和死亡率危險(xiǎn)增高的因素,CCSⅡ級(jí)～Ⅳ級(jí)慢性穩(wěn)定型心絞痛行PCI的建議：★許多CCSⅡ級(jí)～Ⅳ級(jí)慢性穩(wěn)定型心絞痛（或UAP）因?qū)λ幬镏委煼磻?yīng)差并常伴有嚴(yán)重冠脈狹窄適合行PCI（或CABG），伴低LVEF者CABG優(yōu)于PCI★對(duì)單支或2支病變（1處或多處病變）的非糖尿病者優(yōu)選PCI（其中以嚴(yán)重左主干病變、 LAD近端嚴(yán)重病變優(yōu)選CAB

24、G）★對(duì)UAP或NQMI（即非ST段抬高的ACS）病人在血管重建（PCI 或CABG）前應(yīng)開始強(qiáng)化藥物治療,慢性穩(wěn)定型心絞痛PCI適應(yīng)癥,急性冠脈綜合征的治療,★急性冠狀動(dòng)脈綜合征的定義和分類★有關(guān)急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層問題★有關(guān)急性冠脈綜合征的治療問題,急性冠狀動(dòng)脈綜合征的定義和分類,定義：急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndomes , ACS) 是從不穩(wěn)定性心絞痛到Q波心肌梗死的一組臨床綜合征 ，通常(

25、但并非總是)由于CAD所致，在病理生理上有很多相似之處。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分類 ： ★ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 ◆非Q波心肌梗死NSTEMI（CK-MB大于正常上限的2倍） ◆不穩(wěn)定性心絞痛UAP（CK-MB小于正常上限的2倍） ★ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征—— 急性Q波心肌梗死STEMI,,,,急性冠脈綜合征 無ST段抬高 ST段抬高

26、 無ST段抬高的心梗不穩(wěn)定心絞痛 急性心梗 非Q波心梗 Q波心梗 （非透壁心梗） （透壁性心梗）,,,,,,,,有關(guān)急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層問題,★急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層指標(biāo)★Braunwald不穩(wěn)定性心絞痛的分型★不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層★無ST段抬高的AMI的危險(xiǎn)性分層 ★ACS介入治療的死亡和心梗危險(xiǎn)分層,

27、急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層指標(biāo),臨床資料 心電圖改變 生化指標(biāo) 冠脈造影,,臨床資料 　 (1) 年齡：高齡(≥ 70歲 )患者危險(xiǎn)性高　 (2) 病史：有靜息心絞痛發(fā)作者危險(xiǎn)性高。依據(jù) Braunwald 的不

28、穩(wěn)定心絞痛分級(jí)：Ⅲ級(jí)患者(48小 時(shí)內(nèi)有靜息心絞痛發(fā)作)的住院期急性心肌梗死和 死亡率比Ⅱ級(jí)患者(48小時(shí)以外至1 個(gè)月內(nèi)有靜息 心絞痛發(fā)作)明顯增高( 11% vs. 4 % )。　　(3) 伴隨疾?。阂院喜⑻悄虿≌呶ｋU(xiǎn)性高。,心電圖改變◆ST段水平下降 ≥ 0.1 mv 或新出現(xiàn) LBBB 者危險(xiǎn)性最高◆ST 段升高 ≥ 0.1 mv 者為次

29、◆單純 T 波改變或心電圖正常者危險(xiǎn)性低,(1) 心肌酶譜：包括CK、CK-MB、肌紅蛋白(Myoglobin)、肌鈣蛋白T 和I( TnT、TnI ),可以反映心肌損害情況。其中以 TnT和 TnI 最為敏感和特異?！　?(2) 炎癥指標(biāo)：CRP作為炎癥指標(biāo)已被廣泛應(yīng)用,具有獨(dú)立的預(yù)后判斷價(jià)值。有報(bào)告指出Braunwald Ⅲ 型不穩(wěn)定心絞痛(UA)患者中CRP升高占50 % ～ 70 % ,其中40 % ～ 50 % 患者的CR

30、P和白細(xì)胞介素6( IL6 )升高可持續(xù)至3 個(gè)月,并與再發(fā)UA和MI有關(guān)。另一組研究結(jié)果示AMI發(fā)病前有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作病史者入院時(shí)CRP升高占90%,AMI為突發(fā)者,入院時(shí)CRP升高僅30 %。研究還發(fā)現(xiàn)3 ～ 6個(gè)月隨訪的死亡率和AMI 發(fā)病率隨CRP 濃度升高而增加。,生化指標(biāo),有以下表現(xiàn)者為高危險(xiǎn)性：　　(1) 危險(xiǎn)性隨病變血管支數(shù)、病變彌漫程度、小血管病變、閉 塞血管病變數(shù)而增高。　　(2) 左

31、主干病變　　(3) 含血栓性病變(見圖1) (4) 病變形態(tài)復(fù)雜,行介入治療難以或無法植入支架。(見圖2) 圖1 圖2,冠脈造影,Braunwald不穩(wěn)定性心絞痛的分型,,Braunwald按照心絞痛的嚴(yán)重程度、臨床情況和抗心肌缺血的治療

32、強(qiáng)度將不穩(wěn)定性心絞痛分型。這種分型反映了不穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)程度，目前在國(guó)際上普遍采用，較為實(shí)用：,不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層,不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層注意事項(xiàng),★陳舊性心肌梗塞患者，若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí)應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；★左心室射血分?jǐn)?shù)1mm應(yīng)歸入中危險(xiǎn)組。,非ST段抬高的AMI的危險(xiǎn)性分層,對(duì)于無ST段抬高的AMI 患者，經(jīng)內(nèi)科治療病情仍不穩(wěn)定，如表現(xiàn)持續(xù)性胸痛、反復(fù)心絞痛發(fā)作或出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，急診PCI應(yīng)為

33、首選治療 返回,ACS介入治療的死亡和心梗危險(xiǎn)分層,,,有關(guān)急性冠脈綜合征的治療問題,,★急性冠脈綜合征的治療策略及其進(jìn)展★無ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征UAP/NSTEMI的治療★ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（STEAMI）治療指南（AMI的治療指南）★有關(guān)血運(yùn)重建問題,急性冠脈綜合

34、征的治療策略（一）,急性冠脈綜合征的治療策略（二）,★首先對(duì)UAP患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層 ★低?；颊哂璞Ｊ刂委煟吹头肿痈嗡丶影⑺酒チ趾涂剐慕g痛藥物 ★高?；颊呗?lián)合靜脈應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑會(huì)使病人進(jìn)一步獲益，并且不增加顱內(nèi)出血的并發(fā)癥 ★無條件進(jìn)行介入治療的醫(yī)院，保守治療可以作為UAP/NSTEMI的首選治療 ，但對(duì)于最初保守治療效果不佳的病人應(yīng)該考慮適時(shí)地進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)需介入治療 ★有條件的醫(yī)院，高危U

35、AP/NSTEMI患者可早期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)行PCI/CABG ，盡早給予靜脈血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,ACS 的治療策略進(jìn)展,急性冠脈綜合征治療策略進(jìn)展主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：　　(1) 抗血小板制劑：包括阿斯匹林,ADP受體拮抗劑(抵克力得Ticlopidine、氯吡格雷Clopidogrel )和GPⅡb / Ⅲa 受體拮抗劑(Rrepro)　　(2) 抗凝制劑：包括肝素、低分子肝素(LMWH)、凝血酶抑制劑(水

36、蛭素 Hirudin )和戊聚糖鈉　　(3) 介入治療,UAP/NSTEMI緊急冠狀動(dòng)脈造影必要時(shí)介入治療的指征,★負(fù)荷試驗(yàn)陽性：低負(fù)荷量，ST段壓低≥3mm，低血壓，表現(xiàn)出短暫的ST段上抬或T波倒置★嚴(yán)重和長(zhǎng)時(shí)間心絞痛伴有肺水腫★伴/不伴持續(xù)高血壓,無ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（UAP/NSTEMI）的治療,★UA/NSTEMI治療的主要目的 ★UA/NSTEMI治療措施及其治療指南,UA/NSTEMI最佳治療的主要目的,

37、★即刻緩解缺血★預(yù)防嚴(yán)重不良結(jié)果(即死亡或MI/再梗死),UA/NSTEMI治療措施及其治療指南,★CCU處理措施 ★UA/NSTEMI處理策略 ★標(biāo)準(zhǔn)治療措施及其治療指南,CCU處理措施,★入住CCU條件★CCU監(jiān)測(cè)內(nèi)容 ★離開CCU 指征,入住CCU條件,★UA/NSTEMI、癥狀復(fù)發(fā)或ECG上ST段改變或心臟標(biāo)記物陽性并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人,應(yīng)當(dāng)入CCU并且連續(xù)監(jiān)測(cè)心

38、律★胸痛持續(xù)和/或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人,應(yīng)當(dāng)在CCU至少觀察24小時(shí),CCU監(jiān)測(cè)內(nèi)容,★連續(xù)監(jiān)測(cè)心律★隨時(shí)確定生命體征和神智★記錄到心室顫動(dòng)后很快進(jìn)行電復(fù)律,離開CCU 指征,病人在CCU連續(xù)監(jiān)護(hù)，如果沒有下列嚴(yán)重并發(fā)癥，24小時(shí)后可以離開CCU： ★持續(xù)性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng) ★竇性心動(dòng)過速 ★心房顫動(dòng)或撲動(dòng) ★高度房室傳導(dǎo)阻滯 ★持續(xù)低血壓★有癥狀或ST段改度的復(fù)發(fā)性缺血 ★新出現(xiàn)的機(jī)械性缺損(室間隔缺損或二

39、尖瓣關(guān)閉不合) ★充血性心力衰竭,UA/NSTEMI處理策略,ACS高危的病人一旦入院就應(yīng)當(dāng)開始進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療：◆均應(yīng)開始阿司匹林、β阻滯劑、抗凝血酶和GP IIb/IIIa抑制劑治療 ，除非有禁忌癥 ◆常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影和血管重建治療,除非有禁忌癥（采用這種手段最常用的策略是藥物治療穩(wěn)定一段時(shí)間 或采取更積極的策略在24小時(shí)內(nèi)完成）◆應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)考慮確定心肌缺血病人的左心室功能,因?yàn)槭褂醚芫o張素-轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensi

40、n-converting enzyme inhibitors, ACEI)和β-受體阻滯劑治療有左心室功能受損的病人十分重要,★抗缺血治療 ★抗血小板與抗凝治療 ★ACEI 的應(yīng)用 ★其它治療 ★血管重建,標(biāo)準(zhǔn)治療措施及其治療指南,,抗缺血治療,★ ACC/AHA對(duì)抗

41、缺血治療的建議 ★抗缺血藥物,ACC/AHA對(duì)抗缺血治療的建議,I類1. 靜息性胸痛正在發(fā)作的病人,床旁連續(xù)ECG監(jiān)測(cè),以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常(C級(jí))2. 舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注,以迅速緩解缺血及其相關(guān)癥狀(C級(jí)) 　　 3.

42、有紫紺或呼吸困難的病人吸氧。手指脈搏血氧儀或動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)應(yīng)>90%。缺氧時(shí)持續(xù)吸O2 (C級(jí)) 　 4. 硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí),靜脈注射硫酸嗎啡(C級(jí)) 　　

43、 5. 如果有進(jìn)行胸痛并且沒有禁忌癥,先靜脈給首劑β-受體阻劑,然后改為口服(C級(jí)) 6. 頻發(fā)性心肌缺血并且β-受體阻滯劑為禁忌時(shí),在沒有嚴(yán)重左心室功能受損或其它禁忌癥時(shí),可以開始非二氫吡啶類拮抗劑(例如異搏定或硫氮酮)治療(B級(jí)) 　　

44、 7. ACEI用于左心室收縮功能障礙、或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和β-受體阻滯劑治療后的高血壓病人,以及合并糖尿病ACS病人(B級(jí)),IIa類1. 沒有禁忌癥并且β-受體阻滯劑和硝酸甘油已經(jīng)使用全量的復(fù)發(fā)性缺血病人,口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑(C級(jí))2. 所有ACS病人使用ACEI (B級(jí)) 3. 藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者,或冠狀動(dòng)脈造影之前或之后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療嚴(yán)重缺血(C級(jí))IIb類1

45、.非二氫吡啶類鈣拮抗劑的控釋制劑替代β-受體阻滯劑(B級(jí)) 2. 二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與β-受體阻滯劑合用(B級(jí)) III類1.使用西地那非(Viagra)24小時(shí)內(nèi)使用硝酸甘油或其它硝酸酯類(C級(jí))2.沒有β-受體阻滯劑時(shí)使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑(B級(jí)),ACC/AHA對(duì)抗缺血治療的建議,抗 缺 血 藥 物,★硝酸鹽類 ★硫酸嗎啡

46、 ★β-受體阻滯劑 ★鈣拮抗劑,硝酸鹽類,★硝酸鹽類是一種依賴內(nèi)皮細(xì)胞的血管擴(kuò)張劑,對(duì)周圍動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈者有擴(kuò)張作用 ★靜脈硝酸甘油開始劑量為10ug／min持續(xù)滴注,每3-5min增加10ug／min．直到出現(xiàn)用藥后癥狀或血壓下降 ★既往血壓正常的病人,如果收縮壓降低至＜110mmHg,或者使高血壓病平均動(dòng)脈血壓降低>25％,則應(yīng)當(dāng)引起注意。盡管不能

47、推薦出最大劑量,但是,一般常用最大劑量為200ug／min ★病人對(duì)硝酸甘油血流動(dòng)力學(xué)作用的耐受性,呈劑量和時(shí)間依賴性,任何劑型治療24小時(shí)后均可出現(xiàn) ★盡量使用不產(chǎn)生耐受性的硝酸甘油給藥方案(低劑量和間歇給藥),硝酸甘油及硝酸酯類在心絞痛的應(yīng)用,硫酸嗎啡,★硫酸碼啡且有強(qiáng)烈的止痛和抗焦慮作用,以及明顯的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),這對(duì)UA/NSTMI病人有潛在益處。 ★嗎啡引起靜脈擴(kuò)張,并且通過提高迷走張力降低心率和收縮壓,從而進(jìn)一步降低心

48、肌需氧。 ★嗎啡的主要不良反應(yīng)與其過強(qiáng)的治療作用有關(guān),它可引起低血壓,尤其是在血容量不足和/或使用血管擴(kuò)張劑治療時(shí) ，這種影響通?？梢酝ㄟ^仰臥即Trendelenburg體位或靜脈快速注射生理鹽水、合并心動(dòng)過緩時(shí)使用阿托品予以糾正。一般不需要使用血管收縮藥物或納洛酮來恢復(fù)血壓。 ★對(duì)于嗎啡過量引的呼吸和/或循環(huán)障礙,可能靜脈注射0.4-2.0mg納洛酮予以糾正。 ★連續(xù)3次舌下含服硝酸甘油片而癥狀不能緩解者,或者是充分抗缺血治療后

49、癥狀復(fù)發(fā)者,主張靜脈注射硫酸碼啡1-5mg ，必要時(shí)每5-30min重復(fù)使用一次。,β-受體阻滯劑,★競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷細(xì)胞膜上β-受體的兒茶酚胺作用，能夠降低心肌收縮力、竇房結(jié)頻率和房室傳導(dǎo)速度。通過這種作用,可以減緩心率和心肌收縮力對(duì)胸痛、勞累和其它刺激的反應(yīng) ，可以減少M(fèi)VO2 ★減慢心率的益處表現(xiàn)在不僅可以降低MVO2,還可以延長(zhǎng)舒張間期和舒張壓力-時(shí)間,這是影響冠狀動(dòng)脈血流和側(cè)支血流的一個(gè)主要因素?！餂]有禁忌癥時(shí),應(yīng)當(dāng)早期開始使

50、用β-受體阻滯劑。高危用于進(jìn)行性靜息性疼痛的病人,先靜脈使用,然后改為口服。中度或低度危險(xiǎn)的病人口服β-受體阻滯劑 ★有明顯Io房室傳導(dǎo)阻滯(atrio-venteicle conduction block, AVB)(即ECG表現(xiàn)為PR間期>0.24S)任何形式的IIo或IIIoAVB而沒有起搏器保護(hù)、有哮喘病史或嚴(yán)重左心室功能障礙伴充血性心力衰竭,均不應(yīng)急診使用β-受體阻滯劑★COPD病人應(yīng)當(dāng)非常小心的使用β-受體阻滯劑,

51、臨床應(yīng)用的β-受體阻滯劑特性,鈣拮抗劑,★這類制劑擴(kuò)張血管、降低收縮力、減慢房室傳導(dǎo)和竇房結(jié)沖動(dòng)形成的程度不同 ★硝苯地平和氨氯地平擴(kuò)張外周動(dòng)脈的作用明顯,但是對(duì)房室結(jié)或竇房結(jié)沒有影響。異搏定和硫氮酮對(duì)房室結(jié)和竇房結(jié)的作用明顯,對(duì)周圍動(dòng)脈也有擴(kuò)張作用。所有四種制劑以及新型制劑對(duì)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用相似 ★快速釋放的短效二氫吡啶類具有危險(xiǎn) ★主要副作包括低血壓,加重充血性心力衰竭,竇性心動(dòng)過緩和AVB ★在ACS沒有聯(lián)合使用β受體

52、阻滯劑時(shí),避免使用快速釋放的短效二氫吡碇(即硝苯地平),避免使用異搏定和硫氮酮 ★用于控制下列病人的進(jìn)行性缺血或復(fù)發(fā)性缺血癥狀：已經(jīng)使用足量硝酸甘油和β-受體阻滯劑的病人,不能耐受硝酸甘油或β-受體阻滯劑的病人,或變異型心絞痛病人 ★總之,所有鈣拮抗劑在UA受益的證據(jù)主要限于控制癥狀,臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑特性,抗血小板與抗凝治療,★ACC/AHA對(duì)抗血小板和抗凝治療的建議 ★抗血小板藥物 ★抗凝藥物,ACC/AHA對(duì)抗血小板和抗

53、凝治療的建議,I類1. 應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林,一旦出現(xiàn)癥狀,馬上給藥并持續(xù)用藥(資料分級(jí)：A)2. 阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受阿司匹林的病人,應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷或噻氯匹啶 (資料分級(jí)：B)3. 除了使用阿司匹林或氯吡格雷或噻氯匹啶進(jìn)行抗血小板治療外,還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下LMWH抗凝(資料分級(jí)：B)4. 持續(xù)性缺血或有其它高危特征(表6)的病人,以及準(zhǔn)備行PCI的病人,除使用阿司匹林和普通肝素外,還應(yīng)

54、當(dāng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑(資料分級(jí)：A) 5.UA/NSTEMI病人準(zhǔn)備在未來24小時(shí)內(nèi)行PCI者,使用阿昔單抗12-24小時(shí)(資料分級(jí)：A)III類沒有急性ST段抬高、正后壁MI或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB) 病人,進(jìn)行靜脈溶栓治療(資料分級(jí)：A),★抗栓而不溶栓，阿司匹林+靜

55、脈GP IIb/IIIa拮抗劑仍然是UA/NSTEMI高危病人的標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療 ★抗血栓治療對(duì)于改變疾病過程、防止其演變至死亡、MI或復(fù)發(fā)性MI是必需的, 聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林+普通肝素+GPIIb/IIIa受體拮抗劑,代表了一種最有效治療,抗血小板藥物,血小板內(nèi)環(huán)氧化酶-1抑制劑——阿司匹林ADP受體拮抗劑——噻氯匹啶和氯吡格雷 GPIIb/IIIa受體阻斷劑 ——阿昔單抗、 tirofib

56、an、lanifiban和eptibatide,抗凝藥物,★普通肝素各種LMWH ★水蛭素 ★人工合成的戊聚糖 ★凝血酶抑制劑,臨床應(yīng)用的抗血栓治療,ACEI 的應(yīng)用,★ACEI可能降低下列病人的死亡率：AMI或近期發(fā)生MI并有左心室收縮功能障礙者,糖尿病伴左心室功能障礙者和廣義高危慢性CAD者 ★β-受體阻滯劑和硝酸甘油不能控制缺血癥狀的高血壓病人,應(yīng)當(dāng)應(yīng)用ACE

57、I,UA/NSTEMI的其它治療,★他汀類藥物的早期干預(yù) ◆多個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)已確立了他汀類藥物在降低心血管病病死和致殘率方面的作用 ◆對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征，目前傾向于將總膽固醇（TC）控制在200mg/dl以下，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在100mg/dl以下 ★主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏 ◆藥物治療無效的頑固性心絞痛是應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏的指征

58、 ◆改善缺血癥狀和穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)，并為冠狀動(dòng)脈造影和進(jìn)一步的介入或手術(shù)干預(yù)提供支持,UA/NSTEMI的血管重建,★緊急血管重建指征 ★緊急血管重建的主要目標(biāo) ★血管重建的選擇原則 返回,UA/NSTEMI的血管重建指征,在高危險(xiǎn)組患者中

59、如果存在以下情況之一則應(yīng)考慮行緊急介入性治療或CABG：★雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療,心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。★心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長(zhǎng)超過1h,藥物治療不能有效緩解上述缺血發(fā)作?！镄慕g痛發(fā)作時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,如出現(xiàn)低血壓、急性左心功能不全或伴有嚴(yán)重心律紊亂等。,UA/NSTEMI緊急血管重建的主要目標(biāo),以迅速開通“罪犯”病變的血管, 恢復(fù)其遠(yuǎn)端血流為原則,UA/NSTEMI血管重建的選擇原則,★左冠脈主干病變或彌漫性狹窄病變不適宜介入性治療

60、時(shí),則應(yīng)選擇急診CABG★對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者最好同時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,力求穩(wěn)定高?；颊叩难簞?dòng)力學(xué) ★大多數(shù)UA患者的介入性治療宜放在病情穩(wěn)定至少48h后進(jìn)行 ★不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)在積極抗缺血和抗栓治療的基礎(chǔ)上，早期（1周內(nèi)）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈干預(yù)（PCI）或者CABG（1個(gè)月內(nèi)），成功干預(yù)后無需再使用低分子肝素或者肝素 ★CABG適用于左主干病變狹窄>50%、三支病變和病變雖然不嚴(yán)重，但左室功能下降（射血分?jǐn)?shù)<

61、50%）或者患糖尿病的高度危險(xiǎn)的不穩(wěn)定性心絞痛患者。也可用于雙支病變，近端近似閉塞的冠狀動(dòng)脈病變和射血分?jǐn)?shù)下降的中等度危險(xiǎn)的病人,AMI的治療指南,★診斷與危險(xiǎn)評(píng)估 ★治療部分,診斷與危險(xiǎn)評(píng)估,★急診科對(duì)疑診AMI患者的診斷程序 ★急性缺血性胸痛及疑診AMI患者危險(xiǎn)性的評(píng)估,急診科對(duì)疑診AMI患者的診斷程序,★急診科對(duì)疑診AMI患者的診斷目標(biāo) ★缺血性胸痛和疑診AMI患者的篩查 ★AMI的診斷,急

62、診科對(duì)疑診AMI患者的診斷目標(biāo),★爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加“V7～V9、V3R～V5R）并進(jìn)行分析 ★對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始直接急診PCI,缺血性胸痛和疑診AMI患者的篩查和處理,★缺血性胸痛史 ◆典型胸痛 ◆非典型疼痛部位 ◆無痛性心肌梗死 ◆其他不典型表

63、現(xiàn) ◆女性常表現(xiàn)為不典型胸痛 ◆老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難 ★迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖 應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成。缺血性胸痛患者心電圖ST段抬高對(duì)診斷AMI的特異性為91％，敏感性為46％?；颊叱跏嫉?/p>

64、18導(dǎo)聯(lián)心電圖可用以確定即刻處理方針。,缺血性胸痛和疑診AMI患者的篩查和處理程序,,缺血性胸痛患者可能的臨床轉(zhuǎn)歸,18導(dǎo)聯(lián)心電圖所確定的即刻處理方針,★對(duì)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者即刻處理方針★對(duì)非ST段抬高，但心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支傳導(dǎo)阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血的患者即刻處理方針★對(duì)心電圖正?；虺史翘卣餍孕碾妶D改變的患者即刻處理方針,◆應(yīng)迅速評(píng)價(jià)溶栓禁忌證◆抗缺血治療◆盡快開始再灌

65、住治療（30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)PCI）◆入院時(shí)作常規(guī)血液檢查，包括血脂、血糖、凝血時(shí)間和電解質(zhì)等。,對(duì)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者即刻處理方針,◆入院抗缺血治療◆作心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查（同前）,對(duì)非ST段抬高，但心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支傳導(dǎo)阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血的患者即刻處理方針,對(duì)心電圖正?；虺史翘卣餍孕碾妶D改變的患者即刻處理方針,★應(yīng)在急診科繼續(xù)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)和治療，并進(jìn)行

66、床旁監(jiān)測(cè)，包括心電監(jiān)護(hù)、迅速測(cè)定血清心肌標(biāo)記物濃度及二維超聲心動(dòng)圖檢查等?！锒S超聲心動(dòng)圖可在缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，有助于AMI的早期診斷，對(duì)疑診主動(dòng)脈夾層、心包炎和肺動(dòng)脈栓塞的鑒別診斷具有特殊價(jià)值?！锎才员O(jiān)測(cè)應(yīng)一直持續(xù)到獲得一系列血清標(biāo)記物濃度結(jié)果，最后評(píng)估有無缺血或梗死證據(jù)，再?zèng)Q定繼續(xù)觀察或入院治療。,AMI的診斷,★AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) ★血清心肌標(biāo)志物的測(cè)定,AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具

67、備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條： ◆缺血性胸痛的臨床病史 ◆心電圖的動(dòng)態(tài)演變 ◆心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變,對(duì)AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)的說明,◆部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)ST段抬高，而表現(xiàn)為其他非診斷性心電圖改變，常見于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌標(biāo)志物濃度的測(cè)定對(duì)診斷心肌梗死有重要價(jià)值。◆在應(yīng)用心電圖診斷AMI時(shí)應(yīng)注意到超急性期T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖

68、表現(xiàn)，伴有左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心電圖診斷心肌梗死困難，需進(jìn)一步檢查確立診斷。,血清心肌標(biāo)志物的測(cè)定,AMI診斷時(shí)常規(guī)采用的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間表,◆應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），AST >ALT方有意義；◆CK ：肌酸激酶； CK－MB：肌酸激酶同工酶； AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶,AMI診斷時(shí)常規(guī)采用的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間表的說明,血清心肌標(biāo)志物測(cè)定的注意事項(xiàng),◆AST、CK、CK－MB為傳統(tǒng)的診斷A

69、MI的血清標(biāo)志物，但應(yīng)注意到一些疾病可能導(dǎo)致假陽性，如肝臟疾?。ㄍǔLT>AST）／心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動(dòng)脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。 ◆肌紅蛋白可迅速?gòu)墓Ｋ佬募♂尫哦鳛樵缙谛募?biāo)志物，但骨骼肌損傷可能影響其特異性，故早期檢出肌紅蛋白后，應(yīng)再測(cè)定CK－MB、肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）等更具心臟特異性的標(biāo)志物予以證實(shí)。 ◆肌鈣蛋白的特異性及敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)，其參考值的范