1、人類與微生物的斗爭(zhēng) 世界上有3萬(wàn)種細(xì)菌，且已經(jīng)在地球上生存了6500萬(wàn)年，人類才生存了20萬(wàn)年。微生物要繼續(xù)進(jìn)化生存下去，新抗菌藥應(yīng)用的同時(shí)又不斷誘導(dǎo)出新的耐藥性，形成周而復(fù)始的惡性循環(huán)，盡管新藥不斷推出，但道高一尺魔高一丈，人類在與微生物的斗爭(zhēng)中，將長(zhǎng)期處于弱勢(shì)。,,雖然耐藥性是自然的生物現(xiàn)象，但是抗菌素的不合理使用，卻加速了它的出現(xiàn)。青霉素的劑量變化，藥品品種的變化。,,抗生素耐藥危機(jī)引起全球強(qiáng)烈關(guān)注,WHO召

2、開兩次緊急會(huì)議，制定控制耐藥策略美國(guó)發(fā)生了“抗生素耐藥危機(jī)”的警告歐盟發(fā)出呼吁：“微生物耐藥是對(duì)人類健康的威脅”世界各國(guó)采取行政手段，限制抗菌藥物使用,,延緩抗菌藥物耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生,規(guī)范的使用抗菌藥物 合理的使用抗菌藥物,,應(yīng)對(duì)措施,1、制定措施，確定指導(dǎo)原則1999年：CAP、HAP、TB診療指南2006年：CAP、侵襲性肺真菌病診療指南2、建立全國(guó)各地感染菌譜及耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，跟蹤監(jiān)測(cè)耐藥演變3、

3、抗菌藥使用的監(jiān)管和限制，抗菌藥分線管理規(guī)定（一二三線）4、抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)5、微生物學(xué)家、抗菌藥物學(xué)家及臨床學(xué)家聯(lián)合攻關(guān)，研制不同靶位、不同機(jī)制的新藥6、全社會(huì)共同行動(dòng)推動(dòng)合理應(yīng)用抗菌藥,,抗菌藥物合理使用評(píng)價(jià)指標(biāo),抗菌藥物使用強(qiáng)度是評(píng)價(jià)醫(yī)院抗菌藥物合理使用的重要指標(biāo)之一。小于40DDD,,www.themegallery.com,Company Logo,,限定日劑量,一、定義限定日劑量（defined daily d

4、ose, DDD）：定義：為用于主要治療目的的成人的每日平均維持劑量 是指某一特定藥物為治療主要適應(yīng)證而設(shè)定的用于成人的平均日劑量。是根據(jù)臨床藥品應(yīng)用情況人為制定的每日用藥劑量，但DDD本身并不是一種用藥劑量，而只是一種測(cè)量藥物利用的單位不是抗菌藥物特有，其他藥物也有。,,2、世界衛(wèi)生組織推薦DDD為研究藥物使用合理性的指標(biāo)，并頒布了用來規(guī)范此類研究的每一種抗生素的標(biāo)準(zhǔn)DDD值。頭孢曲松注射劑的DDD值是2.0克,,DDD數(shù)

5、,DDD數(shù)=該抗菌藥物的消耗量/DDD頭孢曲松注射劑的DDD值是2.0克，如果一天用2克，用了3天，共用了6克。DDD數(shù)=6克/2克=3個(gè)DDD數(shù),,,所有抗菌藥物的DDD數(shù)=所有抗菌藥物累計(jì)DDD數(shù)。,,,二：意義1、 限定日劑量以成人每日常用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)單位。,,,,DDD數(shù)是一個(gè)比值同類藥物和不同類藥物的DDD數(shù)可以進(jìn)行數(shù)值上的比較某藥的DDD數(shù)值大，說明用藥頻度高，用藥強(qiáng)度大

6、，對(duì)該藥的選擇傾向性大,,,三、 DDD值的確定方法1、 DDD值對(duì)應(yīng)的是藥物唯一的解剖-治療-化學(xué)的藥物分類體系（The Anatomical Therapeutic Chemical Classification system,ATC分類體系）編碼和給藥途徑（給藥途徑不同時(shí)，ATC編碼可以不同）,,,2、成分單一的藥品的DDD值的確定（1）確定的該藥主要適應(yīng)癥（對(duì)應(yīng)在ATC代碼上）成人日平均維持劑量，當(dāng)劑量需要根據(jù)體重來計(jì)算時(shí)，

7、 DDD值對(duì)應(yīng)的是70kg體重的換算值； DDD值沒有兒童值，即使計(jì)算的藥物實(shí)際是用于兒童的劑型（如：阿莫西林干混懸劑）時(shí)， DDD值也是使用成人的值1.0g.,,,(2) DDD值體現(xiàn)的是維持劑量，而不是初始劑量（3）根據(jù)藥物的純品計(jì)算DDD值，不提供不同鹽類制劑的DDD值，如青霉素G鉀鹽與青霉素G鈉鹽的DDD值是一樣的。,,,(4)有結(jié)構(gòu)異構(gòu)體的藥物，會(huì)在ATC代碼上有所體現(xiàn)，因此結(jié)構(gòu)異構(gòu)體間的DDD值不盡相同。氧氟沙星注射液

8、的DDD值為0.4克；左氧氟沙星注射液的DDD值為0.5克。,,,(5)同一藥物有不同的給藥途徑，當(dāng)不同給藥途徑的不同劑型藥物的生物利用度差異較小時(shí)， DDD值相同。如氟康唑膠囊與注射液的DDD值均為0.2g; 當(dāng)不同給藥途徑的不同劑型藥物的生物利用度差異較大時(shí)，會(huì)有不同的DDD值；如奧硝唑膠囊與注射液的DDD值分別為1.5g和1.0g;,,,(8)腸外給藥的不同途徑（如靜脈與肌注）產(chǎn)品具有相同的DDD值。,,,（9)包括哪些劑

9、型的抗菌藥物： 絕大部分外用制劑無(wú)DDD值，只用少數(shù)直腸給藥或婦科陰道給藥的制劑有DDD值。 DDD值為世界衛(wèi)生組織推薦。其中有部分抗菌藥物尚無(wú)ATC代碼，因此也沒有相應(yīng)的DDD值，如頭孢硫脒。根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》、 《新編藥物學(xué)》 和藥品說明書中的成人每日常用平均劑量。,,,（10）單位的換算：青霉素鈉注射劑80萬(wàn)單位（0.8MU)為0.48克，DDD為3.6克。慶大霉素4萬(wàn)單位等于0.04克，

10、DDD為0.24克。,,,五、抗菌藥物使用強(qiáng)度 指每一100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。 醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度應(yīng)控制在40DDD以下。即每100床日消耗抗菌藥物的DDD數(shù)不能超過40.,,,抗菌藥物使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）÷同期收治患者人天數(shù)×100;注:累計(jì)DDD數(shù)是所用抗菌藥物DDD數(shù)的和.. 收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時(shí)間段內(nèi)出院患者人數(shù)與同期患者平均住院天

11、數(shù)的乘積。,,1.如某病區(qū)5月1日至5月12的抗菌藥物使用情況如下,：,,,如何降低抗菌藥物使用強(qiáng)度 1、能用小劑量，不用大劑量2、不需要使用抗菌藥的不使用抗菌藥物3、及時(shí)停用抗菌藥物4、增加不使用抗菌藥物的人天數(shù)5、不隨意聯(lián)合適應(yīng)抗菌藥物6、不局部使用全身給藥的抗菌藥物劑型（如不使用片劑陰道用藥，而使用栓劑；不局部使用注射液外洗，使用洗液外洗；劑型不對(duì)使用本身不合理，再者，局部用藥暫時(shí)不計(jì)入DDD數(shù)統(tǒng)計(jì)中）,,,1、抗菌

12、藥物使用強(qiáng)度只是規(guī)范合理使用抗 菌藥物的一個(gè)指標(biāo)之一。2、合理使用抗菌藥物需要正確、準(zhǔn)確的掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、選擇合適的藥物、合適的劑量、療程、正確的給藥方法。,,合理使用抗菌藥物需要注意的幾個(gè)問題,1、了解抗菌藥物使用的相關(guān)知識(shí)： 藥品說明書（藥監(jiān)局） 臨床用藥須知（國(guó)家藥典委員會(huì)）(2010) 新編藥物學(xué)(17版，人民衛(wèi)生出版社） 各種指南 本院細(xì)

13、菌耐藥信息,,,2、相關(guān)的法規(guī)及指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則(2004,衛(wèi)生部）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38 號(hào)）本院關(guān)于抗菌藥物合理使用的相關(guān)規(guī)定,,,1、適應(yīng)癥的問題使用抗菌藥物一定要有適應(yīng)癥，有治療細(xì)菌感染的臨床診斷、預(yù)防使用抗菌藥物的指征。特別是門診處方診斷一欄中要有相應(yīng)的診斷。,,,2、超適應(yīng)癥用藥的問題沒有足夠級(jí)別的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，最好不要超適應(yīng)癥用藥。

14、 藥品廠家的彩頁(yè)宣傳資料不可作為用藥依據(jù)。有增加適應(yīng)癥的，增加劑量的。,,,3、正確的給藥次數(shù)的問題時(shí)間依賴性抗菌藥物：殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，與血藥峰濃度關(guān)系不大。故其投藥原則應(yīng)縮短間隔時(shí)間，使24小時(shí)內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%。 濃度依賴性抗菌藥物：指抗菌藥物的殺菌活性與其藥物濃度（或給藥劑量）成正比，即藥物的抗菌療效取決于其在組織中的分布濃度。,,,頭孢

15、哌酮/他唑巴坦一天給藥一次（我院的處方）重癥患者可以適當(dāng)?shù)脑黾訒r(shí)間依賴性抗菌藥物(頭孢類，青霉素類等）給藥次數(shù)。時(shí)間依賴性性抗菌藥物嚴(yán)格按照給藥時(shí)間給藥(護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑）。,,,聯(lián)合用藥： 有多種病菌混合感染指征 有協(xié)同增加療效 降低各自的毒性,,,更換或加用抗菌藥物要在醫(yī)囑中說明理由不要頻繁地更換抗菌藥物,,,輪換使用的問題：實(shí)行抗菌藥物分級(jí)并有計(jì)劃地對(duì)同

16、類、同代藥物輪換使用抗生素停用后敏感性會(huì)逐漸恢復(fù)，減少了對(duì)病原菌壓力,,,序貫療法：在感染早期，感染部位細(xì)菌大量繁殖，細(xì)菌量多，炎癥反應(yīng)劇烈，故用靜脈給藥，能使藥物迅速達(dá)到感染部位，并達(dá)到MIC，以控制細(xì)菌生長(zhǎng)，有效殺菌。病情穩(wěn)定后，給與口服治療藥物，可維持血藥濃度達(dá)到MIC，維持炎癥部位有效藥物濃度，繼續(xù)起殺菌作用。,,,同一種藥物的給藥途徑在療程中從靜脈改為口服。用藥48-72小時(shí)后，病情得到控制，臨床癥狀改善，體溫下