1、重癥病人營養(yǎng)指南解讀--- 2009 ASPEN/SCCM,李維勤南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院南京軍區(qū)總醫(yī)院SICU,Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761,背景,在過去數(shù)個指南的基礎(chǔ)之上發(fā)展而來，主要包括：2019加拿大指南、2019ESPEN指南、澳洲新西蘭指南發(fā)展而來包括了近年來隨機(jī)對照的臨床研究，參考了307篇相關(guān)文獻(xiàn)危重病人的概念：需要在內(nèi)科ICU或外科ICU治療2－3天以上的，不含臨時觀察者由

2、ASPEN與SCCM聯(lián)合指定,推薦等級和證據(jù)分類,2009 ASPEN/SCCM特點(diǎn),對指南有更加明確的定位：不能預(yù)期或確保指南對病人預(yù)后有益 任何時候在床邊專業(yè)觀察獲得的判斷總是優(yōu)先于指南推薦更強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)更激進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施和監(jiān)測的細(xì)節(jié)更明確進(jìn)一步縮小了PN的使用空間,一、關(guān)于開始腸內(nèi)喂養(yǎng),1、傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估手段不適用于重癥?。ò椎鞍?，前白蛋白和人體測量學(xué)） 應(yīng)對以下項目評估（E 級） ：體重減輕入

3、院前營養(yǎng)攝入情況疾病嚴(yán)重程度合并癥 以及 胃腸道功能2. 對于無法維持自主進(jìn)食的重癥病人，應(yīng)通過EN方式進(jìn)行營養(yǎng)支持治療（C 級）3、 對于需要營養(yǎng)支持治療的重癥病人，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇 EN 而非 PN（B 級）,注釋：營養(yǎng)評估更適合ICU實(shí)際情況,4、應(yīng)當(dāng)在入ICU后最初24 - 48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C 級），應(yīng)當(dāng)在48 - 72小時內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)（E 級）5、血流動力學(xué)不穩(wěn)定時（病人需要積極的血流動力學(xué)支持治療，包括

4、單獨(dú)使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持灌注），應(yīng)暫停 EN 直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定（E 級）,注釋：氧供不足情況下，腸道喂養(yǎng)則可加重腸粘膜缺血血壓穩(wěn)定，但乳酸>2mmol/L,暫停腸內(nèi)營養(yǎng),,6、對于ICU病人，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（B 級） 7、ICU中可進(jìn)行經(jīng)胃或經(jīng)小腸喂養(yǎng)： 如果誤吸危險性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過留置在小腸的營養(yǎng)管對

5、重癥病病人進(jìn)行喂養(yǎng)（C 級） 如果反復(fù)因胃殘余量過多終止腸道喂養(yǎng)，則可以轉(zhuǎn)換為經(jīng)小腸喂養(yǎng)（胃殘余量過多的定義各個醫(yī)院間存在差別）（E 級）,注釋：誤吸高風(fēng)險：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹或需要鼻胃引流的病人,二、什么時候開始PN？,1、如果在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進(jìn)行早期 EN，無需進(jìn)行營養(yǎng)支持治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）（C 級） 對于既往健康且無營養(yǎng)不良表現(xiàn)的重癥病病人，應(yīng)當(dāng)在住院7天后（仍無法進(jìn)行 EN）再開始進(jìn)行 PN（

6、E 級）2、如果入院時存在營養(yǎng)不良且無法進(jìn)行 EN，則可以在入院且復(fù)蘇充分后盡快開始 PN（C 級）,注釋：與當(dāng)前我國實(shí)踐最大的差異！,,3、如果病人計劃接受上胃腸道大手術(shù)而無法使用 EN，則可在極特殊的情況下進(jìn)行 PN： 如果病人存在營養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前5-7天開始PN，并持續(xù)到術(shù)后（B 級） 術(shù)后即刻不應(yīng)開始PN，而應(yīng)推遲5-7天（如果仍無法進(jìn)行EN）（B 級）4、療程 ≤5-7天 的 PN 不能改善預(yù)后，而且可能

7、增加風(fēng)險。因此，僅在預(yù)計療程 ≥7天 時才應(yīng)當(dāng)開始 PN（B 級）,三、關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量,1、應(yīng)當(dāng)在開始進(jìn)行營養(yǎng)支持治療時明確 EN 的目標(biāo)（定義為能量需求）（C 級）能量需求可以根據(jù)預(yù)測公式計算，或間接量熱法測定，使用預(yù)測公式應(yīng)慎重，因為與間接量熱法相比，預(yù)測公式對個體能量需求的判斷欠準(zhǔn)確,能量需求的估計,,2、住院最初1周內(nèi)應(yīng)努力使 EN 提供能量 ≥ 50-65% 的目標(biāo)熱卡，從而發(fā)揮 EN 的優(yōu)點(diǎn)（C 級） 3、

8、如果在7-10天后單純通過腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求 (100%的目標(biāo)熱卡)，可以考慮添加 PN（E 級） 對于已經(jīng)使用EN的病人若在 7-10天 內(nèi)開始補(bǔ)充 PN，并不能改善預(yù)后，反而可能對病人有害（C 級）,,4、應(yīng)當(dāng)對提供蛋白的充分性進(jìn)行持續(xù)評估 由于標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑非蛋白熱氮比值很高，因此通常補(bǔ)充額外蛋白 對于 BMI ≥ 30 的病人，蛋白需求應(yīng)為 1.2–2.0 g/kg 實(shí)際體重/天，而燒傷或多發(fā)創(chuàng)傷病人可能更

9、高（E 級）,,5、對肥胖的重癥病病人如果沒有間接量熱法，預(yù)測公式的準(zhǔn)確性更差（E 級）推薦經(jīng) EN 進(jìn)行允許性喂養(yǎng)不足或低熱卡喂養(yǎng)對于BMI≥30者，EN不應(yīng)超過能量需求目標(biāo)的60-70%，或11–14kcal/kg實(shí)際體重/天或22–25 kcal/kg理想體重/天BMI 30-40者蛋白入量應(yīng) ≥ 2.0 g/kg 理想體重/天BMI ≥ 40者的蛋白入量應(yīng) ≥ 2.5 g/kg 理想體重/天（D 級）,四、關(guān)于EN

10、耐受性和充分性的監(jiān)測,1、在ICU中，無需根據(jù)腸道運(yùn)動的證據(jù)（臨床腸麻痹緩解）開始 EN（E 級） 2、應(yīng)當(dāng)監(jiān)測病人對 EN 的耐受性（E 級） 根據(jù)病人疼痛和/或腹脹的主訴 體格檢查， 排氣排便， 腹部影像學(xué)檢查結(jié)果確定 應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)終止 EN（E 級），胃殘余量< 500 mL時，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止 EN（B 級） 在診斷檢查或操作前后，應(yīng)盡量縮短禁食的時間以避免營養(yǎng)供應(yīng)不足

11、及腸麻痹時間延長 禁食可能會加重腸麻痹（C 級）,,3、鼓勵實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)方案，從而增加提供目標(biāo)熱卡的比例（C 級）,Austin Hospital Melbourn Australia,,4、應(yīng)當(dāng)對接受EN的病人評估誤吸的危險，采取降低誤吸危險的措施（E 級） 床頭應(yīng)抬高至30° - 45°（C 級） 持續(xù)輸注EN（D 級） 使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動的藥物,如促動力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和

12、愛維莫潘）（C 級）可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)（C 級）2次/日洗必太漱口可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎風(fēng)險（C 級）,,5、染成藍(lán)色的食物以及葡萄糖氧化酶試紙是用于檢測是否誤吸的標(biāo)記物，不應(yīng)用于ICU（E 級）。 6、對于腸內(nèi)管飼并發(fā)的腹瀉，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步尋找病因（E 級）,五、選擇適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)制劑,1、添加免疫調(diào)節(jié)劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（添加劑如精氨酸，谷氨酸，核酸，ω-3脂肪酸和抗氧化劑）可用于適當(dāng)?shù)牟∪巳巳?(擇期大手

13、術(shù)，創(chuàng)傷，燒傷，頭頸部腫瘤和機(jī)械通氣重癥病人)慎用于嚴(yán)重全身性感染病人（對于外科ICU病人，A 級）（對于內(nèi)科ICU病人，B 級）；不符合使用免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)制劑標(biāo)準(zhǔn)的病人應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（B 級）,,2、急性呼吸窘迫綜合征和嚴(yán)重急性肺損傷的病人應(yīng)使用含有抗炎脂肪（即ω-3魚油，琉璃苣油）的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和抗氧化劑（A 級）3、為使免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)制劑達(dá)到最佳的療效，至少應(yīng)達(dá)到50-60%的能量需求目標(biāo)（C 級）4、如果有腹瀉表現(xiàn)

14、，可使用含有可溶性纖維或短肽的營養(yǎng)制劑（E 級）,六、輔助治療,1、使用益生菌可以改善特殊重癥病病人的預(yù)后(減少感染)，包括移植、腹部大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷（C 級）由于缺乏有關(guān)影響預(yù)后的一致資料，因此目前對于普通ICU人群使用益生菌不做任何推薦，對于益生菌用于重癥急性壞死性胰腺炎的病人也不做任何推薦 2、所有使用特殊營養(yǎng)治療的重癥病病人均應(yīng)聯(lián)合使用具有抗氧化作用的維生素和微量元素（B 級）,3、燒傷、創(chuàng)傷和綜合性ICU病人

15、可考慮在EN制劑內(nèi)添加谷氨酰胺（B 級） 4、復(fù)蘇完全、血流動力學(xué)穩(wěn)定的重癥病病人若應(yīng)用EN時發(fā)生腹瀉，使用可溶性纖維可能有益，所有重癥病病人均應(yīng)避免使用不可溶纖維。腸道缺血或腸道動力嚴(yán)重障礙的高危病人應(yīng)避免使用可溶性纖維及不可溶纖維（C 級）,七、 有適應(yīng)癥時應(yīng)盡可能加強(qiáng)PN的效果,1.如果無法使用EN，應(yīng)評估PN治療的必要性，如果病人需要使用PN，則加強(qiáng)其療效（C 級） 2 .對于所有使用PN的

16、ICU病人，至少最初應(yīng)當(dāng)考慮輕度的允許性喂養(yǎng)不足.一旦確定了能量需求目標(biāo)，則PN的最終劑量應(yīng)當(dāng)滿足80%的需求（C 級）最終，隨著病人病情穩(wěn)定，可以逐漸增加PN劑量以滿足能量需求（E 級)肥胖病人 (BMI ≥ 30),PN劑量以及蛋白和熱卡攝入量應(yīng)符合EN推薦意見（D 級）,3、病人入住ICU的第1周內(nèi)，如果無法實(shí)施EN而需要進(jìn)行PN，則應(yīng)當(dāng)使用不含大豆脂肪的腸外營養(yǎng)制劑（D 級）4、應(yīng)當(dāng)制定治療方案，以便在營養(yǎng)支持治療時進(jìn)行

17、相對嚴(yán)格的血糖控制（B 級）血糖目標(biāo)范圍110–150 mg/dL可能較為適宜（E 級）5、ICU內(nèi)應(yīng)用PN時，應(yīng)考慮添加胃腸外谷氨酰胺（C 級）,注釋：主要與ω-6脂肪酸代謝產(chǎn)生的花生四烯酸類物質(zhì)及其對機(jī)體產(chǎn)生的生理效應(yīng)有關(guān),,6、應(yīng)用PN的穩(wěn)定病人，應(yīng)當(dāng)定期嘗試開始EN 隨著病人耐受性的改善以及提供的EN熱卡逐漸增加，可以逐漸降低PN提供的熱卡量，直至經(jīng)腸內(nèi)途徑提供熱卡≥60%目標(biāo)能量需求時，可以終止PN（E 級）,七、呼吸

18、功能衰竭的營養(yǎng),1、特殊的高脂低糖營養(yǎng)制劑用于調(diào)整呼吸熵并減少CO2產(chǎn)量，不推薦常規(guī)用于急性呼吸功能衰竭的ICU病人（E 級） 2、急性呼吸衰竭病人可考慮使用限液型高熱卡制劑（E 級）3、應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血磷濃度，必要時適當(dāng)補(bǔ)充（E 級）,注釋：即所謂的“肺病配方”,八、腎臟功能衰竭的營養(yǎng),1、ARF/AKI病人應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并遵循蛋白質(zhì)及熱卡入量的標(biāo)準(zhǔn)ICU推薦意見,如果存在或發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)異常，可考慮使用供腎臟

19、功能衰竭的特殊制劑(E 級）2、接受血液透析或持續(xù)腎臟替代治療的病人應(yīng)增加蛋白質(zhì)入量，最高可達(dá)2.5 g/kg/天， 腎臟功能不全病人不應(yīng)將限制蛋白質(zhì)入量的措施作為避免或延遲透析治療的手段（C 級）,九、肝臟功能衰竭的營養(yǎng),1、對于肝硬化和肝臟功能衰竭病人應(yīng)慎用傳統(tǒng)營養(yǎng)評估方法，因為腹水、低血容量、水腫、門脈高壓和低白蛋白血癥等并發(fā)癥嚴(yán)重影響這些方法的準(zhǔn)確性和可靠性（E 級）2、急性和（或）慢性肝病的ICU病人應(yīng)優(yōu)先使用EN

20、進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，肝臟功能衰竭病人應(yīng)避免使用限制蛋白質(zhì)入量的營養(yǎng)制劑（E 級）3、罹患急性和慢性肝臟疾病的ICU病人應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，支鏈氨基酸僅用于腸道內(nèi)抗生素和乳果糖治療無效的罕見腦病病人（C 級）,十、急性胰腺炎的營養(yǎng),1、入院時，應(yīng)評估急性胰腺炎病人的疾病嚴(yán)重程度（E 級），重癥急性胰腺炎病人一旦容量復(fù)蘇完全，應(yīng)盡快留置鼻腸營養(yǎng)管并開始EN（C 級）2、輕中度急性胰腺炎病人不需要營養(yǎng)支持治療（除非發(fā)生意外的并發(fā)癥或

21、7天內(nèi)無法恢復(fù)口服進(jìn)食）（C 級）3、重癥急性胰腺炎病人應(yīng)通過胃或空腸途徑進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)（C 級）,,4、可以通過以下措施提高SAP病人對EN的耐受性：早期EN能縮短腸麻痹的時間（D 級）在胃腸道遠(yuǎn)端進(jìn)行EN輸注（C 級）將EN成分從整蛋白改為短肽，從長鏈脂肪酸改為中鏈甘油三酯或幾乎不含脂肪的要素營養(yǎng)制劑（E 級）從推注改為持續(xù)輸注（C 級）。5、重癥急性胰腺炎病人無法使用EN時，可考慮使用PN（C 級）  

22、;   住院5天內(nèi)不應(yīng)使用PN（E 級）,十一、臨終狀態(tài)下的營養(yǎng)支持,對于治療無望或臨終狀態(tài)的病人，特殊的營養(yǎng)治療并非必須，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人/家屬有效溝通、實(shí)際目標(biāo)以及對病人自主權(quán)的尊重進(jìn)行營養(yǎng)支持治療（E 級）,營養(yǎng)評估：傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估手段不適用于重癥病人應(yīng)對以下項目評估體重減輕入院前營養(yǎng)攝入情況疾病嚴(yán)重程度合并癥 以及 胃腸道功能,2009 ASPEN/SCCM要點(diǎn),更強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)

23、更激進(jìn) 應(yīng)當(dāng)在入ICU后最初24 - 48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在48 - 72小時內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)如果在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進(jìn)行早期 EN，無需進(jìn)行營養(yǎng)支持治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）,2009 ASPEN/SCCM要點(diǎn),腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施和監(jiān)測的細(xì)節(jié)更明確腸功能評估腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)腸內(nèi)營養(yǎng)劑量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇如何改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性并發(fā)癥的預(yù)防處理,2009 ASPEN/SC

24、CM要點(diǎn),進(jìn)一步縮小了PN的使用空間應(yīng)當(dāng)在入ICU后最初24 - 48小時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，如果在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進(jìn)行早期 EN，無需進(jìn)行營養(yǎng)支持治療術(shù)后即刻不應(yīng)開始PN，而應(yīng)推遲5-7天（如果仍無法進(jìn)行EN）療程 ≤5-7天 的 PN 不能改善預(yù)后，而且可能增加風(fēng)險。因此，僅在預(yù)計療程 ≥7天 時才應(yīng)當(dāng)開始 PN 對于已經(jīng)使用EN的病人若在 7-10天 內(nèi)開始補(bǔ)充 PN，并不能改善預(yù)后，反而可能對病人有害應(yīng)用P

25、N的穩(wěn)定病人，應(yīng)當(dāng)定期嘗試開始EN,2009 ASPEN/SCCM要點(diǎn),更明確優(yōu)化PN效果的措施低熱卡考慮到不同脂肪酸的影響嚴(yán)格的血糖控制添加胃腸外谷氨酰胺,2009 ASPEN/SCCM要點(diǎn),肥胖的重癥病人預(yù)測公式的準(zhǔn)確性差推薦經(jīng) EN 進(jìn)行允許性喂養(yǎng)不足或低熱卡喂養(yǎng)對于BMI≥30者，EN不應(yīng)超過能量需求目標(biāo)的60-70%，或11–14kcal/kg實(shí)際體重/天或22–25 kcal/kg理想體重/天BMI 30