1、2016SCCM/ASPEN成人重癥患者營養(yǎng)指南解讀,,,A、營養(yǎng)評估,問題1：營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具能否鑒別哪些患者最可能 從營養(yǎng)治療中獲益？推薦意見：建議對入住ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時，進行營養(yǎng)風(fēng)險的評估（如NRS-2002，NUTRIC評分）營養(yǎng)風(fēng)險高的患者最可能使其從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益（新增）“Risk”： NRS-2002>3“high Risk”： NRS-20

2、02≥5or NUTRIC評分≥5分,SOFA評分,評估-營養(yǎng)風(fēng)險,營養(yǎng)風(fēng)險較低及基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）的患者：即使不能自主進食，住ICU的第一周不需要特別給予營養(yǎng)治療。高營養(yǎng)風(fēng)險患者（如NRS-2002≥5或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分≥ 5）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者：1.只要能耐受，應(yīng)在24-48小時內(nèi)盡快達(dá)到目標(biāo)量，同時注意監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征。2.為了讓患者在住院第一周內(nèi)

3、從EN獲益，應(yīng)努力爭取于48-72小時提供>80%蛋白質(zhì)與能量目標(biāo)。,問題2：是否有其他工具或指標(biāo)評估危重患者 的營養(yǎng) ？ 推薦意見：建議營養(yǎng)評估應(yīng)當(dāng)包括對患者基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險的評估。建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標(biāo)或者替代指標(biāo)，因為這些指標(biāo)在重癥監(jiān)護中沒

4、有得到驗證。,A、營養(yǎng)評估,問題3：除能量提供外，是否需要單獨監(jiān)測蛋白 質(zhì)攝入量？ 推薦意見：根據(jù)專家共識，建議連續(xù)評估蛋白質(zhì)供給的充分性。,A、營養(yǎng)評估,問題4：評估成年重癥病人能量需求的最佳方法 是什么？ 推薦意見：在可實施且不存在影

5、響測量精確性的可變因素時，建議盡量使用間接測熱法確定所需能量。（證據(jù)質(zhì)量：非常低，新增）根據(jù)專家共識，如果無法測定間接熱需，建議使用發(fā)表的預(yù)測公式或者簡單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/d）來估計熱量需求。,A、營養(yǎng)評估,B、EN的啟動時機,問題1：與不給予或延遲給予EN相比，早期EN有何益處？推薦意見：不能進食的重癥患者在24~48小時內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。問題2：使用EN或PN對預(yù)后的影響有何不同？推薦意見：

6、對于需要營養(yǎng)支持治療的危重癥患者，相對腸外營養(yǎng)我們建議使用腸內(nèi)營養(yǎng)。,問題3：開始EN前是否需要有腸道蠕動的證據(jù)（腸鳴音，排氣）？推薦意見：對于大多數(shù)的危重癥患者，盡管在啟動EN時，需要對胃腸道蠕動功能進行評估，但并不要求有明顯的胃腸道蠕動的體征（腸鳴音和排氣排便）,B、EN的啟動時機,B、EN的啟動時機,問題4：重癥患者EN輸注的最佳部位是什么？輸注部位如何影響患者預(yù)后？推薦意見：對于反流誤吸高風(fēng)險患者或者對經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)不耐

7、受的患者，我們推薦營養(yǎng)管路盡量放置于下段胃腸道。根據(jù)專家共識，對于大多數(shù)危重癥患者，是可以接受經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的。,B、EN的啟動時機,問題5：血流動力學(xué)不穩(wěn)定時EN是否安全？推薦意見：建議在血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)當(dāng)暫停EN，直到患者接收了充分的復(fù)蘇治療和（或）病情穩(wěn)定。根據(jù)專家共識，對于正在撤除升壓藥物的患者，啟動或者再啟動腸內(nèi)營養(yǎng)需要謹(jǐn)慎。,C、熱卡/蛋白需要量,問題1：哪些患者住ICU的第一周內(nèi)無需營養(yǎng)支持治療？推薦意見：

8、建議對于營養(yǎng)風(fēng)險低，基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)正常以及疾病嚴(yán)重程度輕（如NRS-2002≤3 or NUTRIC評分≤5），不能維持經(jīng)口進食的患者，在入住ICU7天以內(nèi)不需要特殊的營養(yǎng)治療。,C、熱卡/蛋白需要量,問題2：哪些ICU患者在住院第一周內(nèi)適合滋養(yǎng)喂養(yǎng)？推薦意見：對于ARDS/ALI以及預(yù)計MV時間在72h以上的患者，推薦給予滋養(yǎng)劑量或充分的腸內(nèi)營養(yǎng)，因為兩者在入院一周內(nèi)對患者結(jié)局的影響是相同的。（證據(jù)質(zhì)量：高）（新增）,C、熱卡/蛋白

9、需要量,問題3：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（盡可能接近目標(biāo)喂養(yǎng)量）？這些患者應(yīng)多長時間達(dá)到目標(biāo)量？推薦意見：建議高營養(yǎng)風(fēng)險的患者（NRS2002>5分或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分>=5分）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者應(yīng)在24-48小時內(nèi)盡快達(dá)到目標(biāo)劑量，但同時應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征。在入住第一周，應(yīng)該在48-72小時內(nèi)達(dá)到預(yù)計的能量和蛋白需求量的80%以上才能獲益。,C、熱卡/蛋白需要量,問題4：蛋白質(zhì)供給量對

10、臨床結(jié)局有何不同影響？推薦意見：建議提供足夠的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)需求預(yù)計為1.2-2.0/Kg（實際體重）/天，燒傷或多發(fā)傷患者對蛋白質(zhì)的需求量可能更高。（證據(jù)質(zhì)量：非常低）,蛋白需要量,推薦意見：急性腎功能衰竭或者急性腎功能損傷，應(yīng)該實行標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方，并攝入ICU推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量蛋白質(zhì)（1.2-2g/kg，實際體重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）。推薦接受血透或者CRRT治療的患者，應(yīng)該接受更高劑量的蛋白質(zhì)，最高

11、可達(dá)2.5g/kg/day。,蛋白需要量,推薦意見：建議開放性腹部損傷的患者因為滲出的原因，額外增加15-30g蛋白/L。能量需求參考其他ICU患者。根據(jù)專家共識，建議燒傷患者蛋白攝入量在1.5-2g/Kg/day根據(jù)專家共識，建議膿毒癥患者蛋白質(zhì)供給量為1.2-2g/kg/day。,滋養(yǎng)型喂養(yǎng)與全量喂養(yǎng),推薦意見：對于ARDS/ALI以及預(yù)計MV時間在72h以上的患者，推薦給予滋養(yǎng)劑量或充分的腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)專家共識，建議在膿

12、毒癥開始階段提供滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（10-20kcal/h，每天不超過500kcal），在24-48h耐受之后，在一周內(nèi)增加至80%以上的目標(biāo)量。,問題1：如何監(jiān)測成年危重癥患者EN耐受性？推薦意見：根據(jù)專家共識，建議每天監(jiān)測EN耐受性（胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹瀉等），避免輕易中斷腸內(nèi)營養(yǎng)。建議患者在接受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當(dāng)盡可能縮短禁食禁水狀態(tài)，防止?fàn)I養(yǎng)供給不足。,D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,問題2：G

13、RV是否應(yīng)當(dāng)作為接受EN的ICU患者監(jiān)測誤吸的指標(biāo)？推薦意見：不必常規(guī)監(jiān)測接受EN治療的ICU患者的胃殘留量。仍在監(jiān)測胃殘留量的單位，如果GRV<500ml且沒有其他不耐受表現(xiàn)，應(yīng)避免停用腸內(nèi)營養(yǎng)。,D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,問題3：成人ICU是否需要制定EN喂養(yǎng)方案？推薦意見：推薦制定并實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以增加營養(yǎng)用量根據(jù)專家共識：建議考慮采用容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案（關(guān)注每日攝入量而非嚴(yán)控輸注速度）或多重

14、策略計劃（促動力藥、幽門后喂養(yǎng)等）,D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,問題4：對于接收EN的危重病患者，如何評估誤吸的風(fēng)險？哪些措施可減少吸入性肺炎的風(fēng)險？推薦意見：根據(jù)專家共識，建議對接受EN的患者，應(yīng)當(dāng)評估其誤吸風(fēng)險，并主動采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風(fēng)險。對于誤吸風(fēng)險高的患者，使用幽門后營養(yǎng)通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進行喂養(yǎng)根據(jù)專家共識，對于高?；颊呋?qū)ξ竷?nèi)推注式腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。建議條

15、件允許時對誤吸高風(fēng)險的患者可以使用促胃腸動力藥（胃復(fù)安或紅霉素）。（證據(jù)質(zhì)量低）建議采取相應(yīng)護理措施降低誤吸與VAP的風(fēng)險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高30-45度，每日2次使用氯己定進行口腔護理。,D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,問題5：在ICU中，替代指標(biāo)能否判斷是否發(fā)生誤吸？推薦意見：根據(jù)專家共識，建議既不要使用藍(lán)色的食用色素也不要使用其他的著色制劑作為腸內(nèi)營養(yǎng)反流誤吸的標(biāo)記。根據(jù)專家共識，建議在危重癥

16、患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶條作為反流誤吸的替代標(biāo)志。,D、耐受性監(jiān)測與充分性評估,問題6：如何評估ICU患者EN相關(guān)性腹瀉？推薦意見：根據(jù)專家共識，建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動中止EN，而應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，同時查找腹瀉的病因以確定適當(dāng)?shù)闹委煛?E、選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)組分,問題1：危重癥患者的早期EN應(yīng)使用哪種配方？推薦意見：根據(jù)專家共識，建議ICU患者開始EN時選擇標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方制劑（以整蛋白為氮源的制劑，區(qū)別于以短肽、氨

17、基酸為氮源的制劑）建議在內(nèi)科ICU中避免常規(guī)使用特殊配方，在外科ICU中避免常規(guī)使用疾病特異的配方,E、選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)組分,問題2：免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能否影響ICU危重病患者的臨床結(jié)局？推薦意見：建議免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）在內(nèi)科ICU中不應(yīng)該常規(guī)使用。對于創(chuàng)傷性顱腦損傷以及外科ICU中圍手術(shù)期患者可以考慮以上配方（證據(jù)質(zhì)量很低）,E、選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)組分,問題3：A

18、LI或ARDS患者是否需要使用含魚油、琉璃苣油與抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)配方？推薦意見：目前還不能做出任何推薦關(guān)于在ARDS以及嚴(yán)重ALI患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑（證據(jù)質(zhì)量低至很低）。,E、選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)組分,問題4：成年危重病患者應(yīng)用含可溶性纖維或短肽配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的指征是什么？推薦意見：建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用商業(yè)性的混合纖維素配方用于促進腸道功能或者預(yù)防腹瀉（證據(jù)

19、質(zhì)量低）根據(jù)專家共識，建議對于持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用商業(yè)化的含有纖維素的混合配方。對于腸道缺血高風(fēng)險或者存在嚴(yán)重腸道運動功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素對于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對纖維素?zé)o反應(yīng)的患者，可以考慮使用短肽制劑。,EN配方：短肽,建議對于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對纖維素?zé)o反應(yīng)的患者，可以考慮使用短肽制劑。對于中重度急性胰腺炎，應(yīng)采取措施提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性：把整蛋白

20、制劑換為含短肽和MCT的制劑，或者幾乎無脂肪的制劑。對于腸道缺血高風(fēng)險或者存在嚴(yán)重腸道運動功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素,EN配方：膳食纖維,建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用商業(yè)性的混合纖維素配方用于促進腸道功能或者預(yù)防腹瀉（證據(jù)質(zhì)量低）建議對于持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用商業(yè)化的含有纖維素的混合配方。建議在所有血流動力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科以及外科ICU患者中，在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方中可以考慮常規(guī)添加發(fā)酵的可溶性纖維素（

21、例如低聚果糖，菊粉）。如果存在腹瀉的證據(jù)，可以在24h內(nèi)分次補充10-20g的發(fā)酵的可溶性纖維素。對于腸道缺血高風(fēng)險或者存在嚴(yán)重腸道運動功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素,EN配方：高脂配方,建議特殊用以改變呼吸商并且減少CO2產(chǎn)生的高脂/低碳水化合物營養(yǎng)配方不要在急性呼吸衰竭危重癥患者中使用（證據(jù)質(zhì)量很低）。,EN配方：免疫調(diào)節(jié)配方,免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）在內(nèi)科I

22、CU中不應(yīng)該常規(guī)使用。有關(guān)在ARDS以及嚴(yán)重ALI患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，目前臨床資料相互矛盾，因此不做任何推薦。危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不應(yīng)常規(guī)添加谷氨酰胺。重癥膿毒癥患者中不常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。,添加免疫調(diào)節(jié)劑/益生菌,建議對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，可以考慮包含精氨酸以及魚油的免疫調(diào)節(jié)配方根據(jù)專家共識，建議顱腦創(chuàng)傷患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方或者使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方同

23、時補充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。建議外科ICU術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)患者，常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方（包括精氨酸以及魚油）,F、輔助治療,問題1：血流動力學(xué)穩(wěn)定的ICU患者是否均需在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方基礎(chǔ)上添加纖維素？合并腹瀉的重癥患者，是否應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)配方基礎(chǔ)上添加纖維素作為輔助治療？推薦意見：根據(jù)專家共識，我們建議在所有血流動力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科以及外科ICU患者中，在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方中可以考慮常規(guī)添加發(fā)酵的可溶性纖維素（例如低聚果糖，菊粉）。我們建

24、議如果存在腹瀉的證據(jù)，可以在24h內(nèi)分次補充10-20g的發(fā)酵的可溶性纖維素。,F、輔助治療,問題2：益生菌是否有益于重癥患者？是否會對危重患者造成傷害？推薦意見：盡管在綜合ICU中使用被研究過的益生菌種以及菌株似乎是安全的，我們建議只能選擇性的在已經(jīng)證實益生菌安全同時可以獲益的一些內(nèi)科以及外科患者中使用。目前我們還不能做出在整個ICU人群中常規(guī)使用益生菌的建議（證據(jù)質(zhì)量低）對于需要特殊營養(yǎng)治療的重癥患者，建議依據(jù)報道的安全劑量補

25、充抗氧化維生素與微量元素。（證據(jù)質(zhì)量：低）,G、何時應(yīng)用PN,問題1：低營養(yǎng)風(fēng)險的成年危重患者，何時應(yīng)開始PN？推薦意見：對于低營養(yǎng)風(fēng)險患者（例如NRS-2002≤3或者NUTRIC評分≤ 5），在入ICU7天內(nèi)如果無法保證自主進食同時早期腸內(nèi)營養(yǎng)不可行，需要使用腸外營養(yǎng)（證據(jù)質(zhì)量很低）。,G、何時應(yīng)用PN,問題2：高營養(yǎng)風(fēng)險的危重病患者，何時開始PN？推薦意見：根據(jù)專家共識，對于高營養(yǎng)風(fēng)險患者（例如NRS-2002≥ 5或者N

26、UTRIC≥ 6），或者嚴(yán)重的營養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)，我們建議盡早啟動腸外營養(yǎng)。,G、何時應(yīng)用PN,問題3：在低或高營養(yǎng)風(fēng)險的危重病患者，當(dāng)EN不能滿足目標(biāo)能量或蛋白質(zhì)需求時，何時開始SPN？推薦意見：無論是高營養(yǎng)風(fēng)險還是低營養(yǎng)風(fēng)險患者，如果7-10d后通過腸內(nèi)途徑無法滿足患者60%以上的能量和蛋白質(zhì)需求，則需要補充腸外營養(yǎng)。在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營養(yǎng)無法改善結(jié)局同時可能對患者不利的，可以在7-10天之前

27、啟動腸外營養(yǎng)。,H、PN最大獲益的適應(yīng)癥,問題1：危重病患者何時需要PN支持？提高有效性的策略是什么？推薦意見：建議通過使用方案以及營養(yǎng)支持小組協(xié)助制定策略使腸外營養(yǎng)的功效達(dá)到最大化，同時減少腸外營養(yǎng)相關(guān)的風(fēng)險。,H、PN最大獲益的適應(yīng)癥,問題2：對于具有PN適應(yīng)癥的患者（高風(fēng)險或嚴(yán)重營養(yǎng)不良），住ICU第一周應(yīng)如何調(diào)整營養(yǎng)供給量推薦意見：建議在當(dāng)合適的人群（營養(yǎng)高風(fēng)險患者或者嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者）需要腸外營養(yǎng)時，在剛?cè)隝CU的一

28、周可以使用容許性低熱量腸外營養(yǎng)（≤20kcal/kg/d或者預(yù)計熱量需求的80%），同時供應(yīng)足夠的蛋白質(zhì)（≥1.2g/kg/d）（證據(jù)質(zhì)量低）。建議在危重癥患者開始使用腸外營養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必須脂肪酸的缺乏，最多補充100g/w，分成2次補充（證據(jù)質(zhì)量很低）。,H、PN最大獲益的適應(yīng)癥,問題3：標(biāo)準(zhǔn)商品化的PN（預(yù)混合的PN制劑）比配置的PN混合液更有優(yōu)勢嗎？推薦意見：根據(jù)專家共識，標(biāo)準(zhǔn)商品化

29、的PN制劑（多腔袋）與配置PN液相比，未見任何影響ICU患者臨床結(jié)局的優(yōu)勢。,H、PN最大獲益的適應(yīng)癥,問題4：成年ICU患者預(yù)期的血糖控制目標(biāo)是多少？推薦意見：薦綜合ICU患者的血糖控制目標(biāo)在：7.8-10mmol/L；特殊患者（心血管術(shù)后，顱腦損傷）可能有超出指南的不同推薦。（質(zhì)量證據(jù)：中）2009年血糖控制目標(biāo)：6.1-8.3mmol/L,H、PN最大獲益的適應(yīng)癥,問題5：成年ICU患者腸外支持是否應(yīng)補充谷氨酰胺？推薦意見

30、：危重患者腸外營養(yǎng)期間無需常規(guī)補充谷氨酰胺。（證據(jù)質(zhì)量：中）,H、PN最大獲益的適應(yīng)癥,問題6：接收PN支持的患者向EN過渡期間，如EN量逐漸增加，何時應(yīng)終止PN？推薦意見：根據(jù)專家共識，隨著EN耐受性逐漸提高，經(jīng)PN途徑供給的能量應(yīng)逐漸減少并于患者EN達(dá)到60%目標(biāo)量時終止。,總結(jié),A.營養(yǎng)評估： Ⅰ.營養(yǎng)風(fēng)險評估工具：NRS-2002，NUTRIC 評分Ⅱ.高營養(yǎng)風(fēng)險患者，可能從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益Ⅲ.熱卡的供給：I

31、CⅣ.蛋白質(zhì)的供給量需要連續(xù)性評估B.腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動：Ⅰ.早期EN（24-48h）Ⅱ.方式：經(jīng)胃喂養(yǎng)Ⅲ.腸道蠕動的體征并不是EN開始的必須指征Ⅳ.有誤吸高危因素：EN的速度可適量減慢Ⅴ.血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)當(dāng)暫停ENⅥ.正在撤除升壓藥物時，可以考慮謹(jǐn)慎開始或重新開始EN,C.EN的劑量Ⅰ.滋養(yǎng)型EN：ARDS/ALI以及預(yù)期MV時間≥72小時的患者Ⅱ.低營養(yǎng)風(fēng)險患者1周內(nèi)不需要專門的營養(yǎng)治療Ⅲ.高營養(yǎng)風(fēng)險或嚴(yán)重營

32、養(yǎng)不良患者，應(yīng)在24-48小時達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量Ⅳ.蛋白質(zhì)的供給量1.2-2.0g/Kg(實際體重）/天,D.EN耐受性與充分性的監(jiān)測：Ⅰ.每日監(jiān)測EN耐受性Ⅱ.不應(yīng)當(dāng)把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測的指標(biāo)Ⅲ.制定并實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案Ⅳ.腸道蠕動的體征并不是EN開始的必須指征ⅴ.有誤吸高危因素：EN持續(xù)性輸注、幽門后方式、胃腸動力藥的應(yīng)用,E.選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑： 疾病專屬配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)

33、營養(yǎng)制劑、抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及混合纖維配方的商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不常規(guī)推薦F.輔助治療： 益生菌、益生元、抗氧化維生素與微量元素及谷氨酰胺等補充依據(jù)具體情況而定，EN中不應(yīng)常規(guī)添加補充G.何時應(yīng)用PN：高營養(yǎng)風(fēng)險或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，盡早開始PN無論低或高營養(yǎng)風(fēng)險患者，接受EN7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標(biāo)的60%，推薦應(yīng)考慮給予補充型PN,H.腸外營養(yǎng)支持最大獲益的適應(yīng)癥：Ⅰ.建