1、靜 脈 管 理,浙江蕭山醫(yī)院 任鳳,,,課 程 介 紹,,靜脈治療前評(píng)估藥物的性質(zhì)并發(fā)癥的處理案例分享,學(xué) 習(xí) 目 標(biāo),知曉操作前評(píng)估的重要性了解藥物性質(zhì)熟悉導(dǎo)管并發(fā)癥處理,靜脈治療前評(píng)估,,,。,,,評(píng)估患者的年齡、病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具（被動(dòng)向主動(dòng)）評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。,,靜脈治療前評(píng)估

2、,,一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針 鋼針適用范圍：輸注刺激小的藥物、輸注量少治療小于4小時(shí)、單次抽血檢查的患者外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注,,靜脈治療前評(píng)估,PICC宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）　CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于

3、高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外） PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）,,藥物性質(zhì),藥物的PH值： 9＞PH＜5 環(huán)丙沙星 4.8-5.5 多巴胺 2.5-4.5 嗎啡 3.0-6.0 氯化鉀

4、 4.0-8.0 萬(wàn)古霉素 2.5-4.5 慶大霉素 3.8-6.5 氨芐青霉素 10 環(huán)磷酰胺 3.0-3.9 長(zhǎng)春新堿 3.5-5.5,,藥物性質(zhì),藥物滲透壓：低滲溶液：340mOsm/LTPN

5、 14003％NaCl 103020％甘露醇 11005%碳酸氫鈉 119010%CaCl 210250%GS 2

6、52610%KCL 600 5-FU 650長(zhǎng)春新堿 610,,置管后并發(fā)癥的處理,血栓：臨床表現(xiàn) 手臂、肩膀、頸、面部腫脹，疼痛。 手臂，頸部靜脈擴(kuò)張，皮膚顏色改變，肢端麻木，嚴(yán)重者 出現(xiàn)呼吸困難或心

7、動(dòng)過(guò)速。處理： 通知醫(yī)生，血管B超（診斷金標(biāo)準(zhǔn)） 溶栓，抗凝治療。 拔管（遵醫(yī)囑）或不拔管，一般處理原則是先拔管,,置管后并發(fā)癥的處理,,血栓護(hù)理：禁止熱敷和按摩血栓側(cè)肢體，避免栓子脫落，但可以做握拳動(dòng)作，有利于靜脈回流用軟墊墊高肢體，盡可能手高于肘、肘高于肩，輸液或睡眠時(shí) 避免患側(cè)臥位每班在肘上10CM處測(cè)量臂圍，觀察并記錄患肢的溫度，皮膚顏色，動(dòng)脈搏動(dòng)等局部出現(xiàn)血栓性靜脈炎癥狀明顯用喜療妥軟膏或地塞米松液外

8、涂BID.并發(fā)癥觀察：肺栓塞、繼發(fā)性出血、,,置管后并發(fā)癥的處理,,,感染局部感染：局部紅腫，硬結(jié)、有觸痛，皮溫升高，局部膿性分泌物（針眼2CM內(nèi)）。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI） 發(fā)熱、寒顫，以馳張熱或間歇熱多見(jiàn) 頭痛、背痛 低血壓（革蘭陰性桿菌敗血癥易合并感染性休克） 惡心、嘔吐等消化道癥狀,置管后并發(fā)癥的處理,,感染處 理 局部感染：慶大霉素8萬(wàn)單位濕敷qd*3天,或用百多邦。

9、疑有導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，根據(jù)血液培養(yǎng)結(jié) 果是 保留導(dǎo)管還是拔除導(dǎo)管采血：保留：導(dǎo)管采血1套+外周采血1套拔除：導(dǎo)管采血1套+外周采血1套+導(dǎo)管尖端培養(yǎng)注：血培養(yǎng)瓶口75%酒精消毒一遍，待干，采血量10MI,,置管后并發(fā)癥的處理,,靜脈炎分類：機(jī)械性、化學(xué)性、細(xì)菌性、血栓性臨床表現(xiàn)0級(jí)： 沒(méi)有癥狀1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，有或不伴有疼痛2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅/或水腫 3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅/或水腫，條索狀物形成，

10、可觸摸到條索狀靜脈4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈>2、5cm,置管后并發(fā)癥的處理,靜脈炎處理： 抬高患肢，做握拳運(yùn)動(dòng)，避免劇烈活動(dòng) 濕熱敷20min/次,3次/日（可配以紅外線照射） 清涼膏外敷24－48小時(shí)更換一次 喜療妥軟膏邊涂邊輕輕按摩，3~4次/日 疼痛癥狀嚴(yán)重者可用扶他林或芬必得注：二級(jí)以上的靜脈炎需上報(bào)護(hù)理事件,,置管后并發(fā)癥的處理,堵管：,,不完全

11、堵管：輸液速度減慢，但是仍可輸入液體，抽回 血慢或無(wú)法抽到回血。 完全堵管： 無(wú)法輸液，無(wú)法抽到回血 處理：不完全堵管：速度減慢的初期，及時(shí)用生理鹽水脈沖方 式?jīng)_管，脈沖沖管無(wú)法緩解，予5000u/ml 尿激酶，注入1ml，保留1小時(shí)，抽到回血 后棄去2-3ML，然后用20ML生理鹽水

12、脈沖沖管,完全堵管：負(fù)壓方式再通,,置管后并發(fā)癥的處理,,,,置管后并發(fā)癥的處理,,,完全堵管：直接抽取再通,,,,,,,,,,20ML,置管后并發(fā)癥的處理,拔管困難：原因：導(dǎo)管在血管內(nèi)打結(jié)、盤(pán)繞； 纖維蛋白包裹或血栓形成； 患者緊張導(dǎo)致血管痙攣。處理： 拔管時(shí)應(yīng)輕柔、緩慢、用力均勻，感覺(jué)有阻力應(yīng)停止拔管； 消除患者緊張情緒、改變體位、局部熱敷20~30分鐘或按摩 注

13、入尿激酶溶栓，或送入導(dǎo)絲 外科血管切開(kāi)，取出導(dǎo)管,,CVC拔管窘迫綜合征,—定義： CVC拔管后發(fā)生高血壓、心動(dòng)過(guò)速等并發(fā)癥的臨床過(guò)程稱為CVC拔管窘迫綜合征，亦稱中心靜脈導(dǎo)管拔管意外綜合征—       臨床表現(xiàn)： 高血壓、心動(dòng)過(guò)速、低氧血癥及面部潮紅；部分患者還會(huì)出現(xiàn)機(jī)體無(wú)力、偏癱甚至全癱；有時(shí)該綜合征也會(huì)引發(fā)癲癇，嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白等

14、休克癥狀，甚至導(dǎo)致死亡,,CVC拔管窘迫綜合征,---原因分析    空氣栓塞或血栓    神經(jīng)刺激      其他— 既往嚴(yán)重的心臟疾病史— 電解質(zhì)紊亂、低鉀、低氧、酸中毒 胸腔內(nèi)負(fù)壓增加胸腔內(nèi)壓力小于大氣壓時(shí)引起空氣通過(guò)一個(gè)開(kāi)放口進(jìn)入全身靜脈循環(huán)，從而導(dǎo)致靜脈栓塞1.   &

15、#160;   在拔管后，若患者立即咳嗽、打噴嚏、大哭、大笑、深吸氣或出現(xiàn)慌亂情緒時(shí)，胸腔內(nèi)壓力的變化可使空氣通過(guò)一個(gè)開(kāi)放口被吸入到靜脈系統(tǒng)，誘發(fā)空氣栓塞體位的影響患者吸氣或者取站立體位時(shí)，中心靜脈壓降低。更容易使空氣進(jìn)入血液系統(tǒng)，發(fā)生空氣栓塞,,CVC拔管注意事項(xiàng),體位：平臥位。去枕   拔管時(shí)患者配合：做Valsalva動(dòng)作拔管后需平臥15-30分鐘，平臥時(shí)不能大笑，屏

16、氣，劇烈咳嗽   使用密封性敷料24H,置管后并發(fā)癥的處理,導(dǎo)管破裂或斷裂：破裂類型 :體內(nèi)、體外導(dǎo)管破裂的程度 ：離斷、破損,置管后并發(fā)癥的處理,,導(dǎo)管破裂或斷裂處理：導(dǎo)管外露端斷裂：立即外拉導(dǎo)管2cm，并決定修復(fù)或拔管（BD導(dǎo)管不采用）導(dǎo)管斷入體內(nèi)： 在懷疑導(dǎo)管斷裂處稍靠上的位置立即扎壓脈帶同時(shí)通知醫(yī)生 壓脈帶松緊適宜，以能阻止靜脈回流同時(shí)不影響動(dòng)脈血供為宜 隨時(shí)檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)

17、 限制患者活動(dòng) X線攝片確認(rèn)導(dǎo)管斷端的位置； 在導(dǎo)管室通過(guò)介入方法用抓捕器取出或靜脈切開(kāi)取出,,案 例,,,患者，女性，82歲肺癌需化療置入PICC導(dǎo)管，置入日滴速最快120滴/分，在2周后最快滴速60滴/分,患者：男性，51歲診斷：賁門(mén)癌 —患者予2014年5月16日擬診“賁門(mén)癌”收治入院，既往體健，擇期手術(shù) —術(shù)中麻醉師置右頸內(nèi)單通道CVC管一根，留置15天后，遵醫(yī)囑拔除該導(dǎo)管，患者在坐位時(shí)拔除導(dǎo)管后立即出現(xiàn)頭暈、