1、美國精神病學會（APA）抑郁癥治療實踐指南解讀,,,,? APA(美國精神病學會)抑郁癥治療實踐指南,? 此指南2010年5月批準，于2010年10月正式出版,2010 APA Practice Guidelines,,背景與目的,? 此為2000年出版的第2版APA指南的更新版本? APA指南并不是為了提出臨床治療的標準準則? APA指南對臨床實踐治療具有一定的借鑒指導意義,– 醫(yī)學護理的標準是基于對患者個體情況、

2、醫(yī)學技術的創(chuàng)新及實踐,的發(fā)展等臨床資料來確立的,– 這些臨床資料實踐參數(shù)被整理編入指南,– 最終治療方案需精神科醫(yī)生依據(jù)臨床資料、精神科相關評估及診,斷和可用的治療手段來確定,,主要文獻數(shù)據(jù)來源,??,通過醫(yī)學信息文獻庫查找2000年出版的第2版醫(yī)學指南更新的文獻數(shù)據(jù)此指南通過搜集MEDLINE數(shù)據(jù)庫中自1999.1-2006.12發(fā)表在pubmed上的文獻– 使用MeSH主題抑郁或抑郁癥? 以關鍵詞“

3、major depression, major depressive disorder,”等搜索該領域的39,157篇引文? 以關鍵詞“抑郁相關的精神疾病主題或psychosis, psychotic, catatonic”等8,272篇引文，文章全部限定英文內容、人類等標準? 精神分析電子數(shù)據(jù)庫搜集的相關112篇文獻及THE Cochrane系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫搜集的168篇薈萃分析,,結論,

4、?????,抑郁癥的治療應全面評估患者情況，醫(yī)生應向患者介紹治療方案的信息(藥物治療、心理治療、藥物聯(lián)合心理治療、電休克治療)，評估治療的充分性，如療效不佳應調整治療方案對輕中度或重度抑郁癥，可選用抗抑郁藥作為起始治療從抗抑郁藥的安全性、患者耐受性、藥物藥理學及復發(fā)風險等因素來考慮，大多數(shù)患者會選擇SSRIs、SNRI、米氮平或安非他酮SSRIs類藥物的安全性高，臨床試驗中因不良反

5、應的退藥率低于TCAs類藥物薈萃分析顯示，SSRIs類藥物中，舍曲林的療效最優(yōu)，可接受性和有效性均優(yōu)于其他抗抑郁藥,,,,,??,指南由三部分組成：– PartA:“治療推薦”,作為美國精神病學雜志的補充,包括一般及特殊療法的推薦– PartB:“資料背景及利用的證據(jù)信息”,提供抑郁癥的主要概述及相關疾病的歷史進程及流行病學等– PartC:“將來研究需求”

6、指南總結了治療抑郁癥的方法– 對符合DSM-IV-TR診斷標準的抑郁癥治療推薦– 對基于其他綜合癥伴發(fā)的抑郁癥(如：情緒障礙)治療推薦,指南內容簡介仍然延續(xù)舊第2版的講述模式，以這3部分為綱對相關內容進行詳盡描述,內容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療推薦,,治療推薦概述,治療推薦

7、1-5條推薦√確定治療方案并堅持治療√全面的精神病學評估(病史、癥狀等)√評估患者的安全性(如：自殺風險)√建立適當?shù)闹委煭h(huán)境√評估功能損害和生活質量,? 以下為貫穿于抑郁癥治療幾個時期(急性期、鞏固期、維持期、停藥期)的推薦6-10條推薦與其他臨床醫(yī)生協(xié)調患者治療方案√監(jiān)控患者的精神狀態(tài)對治療效果進行評估

8、√強化治療√提供患者及家庭教育,? √為舊第2版指南提出的治療推薦，但只是簡單列舉了這幾個方面，未對執(zhí)行方法進行具體描述，新版指南對各點均有詳細闡述? 新版指南加入了“與其他臨床醫(yī)生協(xié)調患者治療方案和對治療效果進行評估”這兩個推薦,內容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療推薦,,3個臨床影響因素,,,,,

9、對自殺傾向的患者，精神病學醫(yī)生應采用強化療法，藥物和心理聯(lián)合治療,1,抑郁癥發(fā)作時伴精神癥狀的患者，應聯(lián)合應用安定和抗抑郁藥或電休克治療(ECT),2,以緊張性精神癥為特征的抑郁癥可應用苯二氮卓或巴比妥酸鹽與抗抑郁藥聯(lián)合治療。如癥狀持續(xù)存在，推薦采用電休克治療,3,對伴有人格障礙的抑郁癥患者，治療抑郁癥的同時，考慮應用心理和藥物聯(lián)合治療人格障礙癥狀,4,臨床影響因素1-精神因素精神因素,,臨床影響因素

10、1-精神因素,? 抑郁癥患者合并精神疾病時，臨床醫(yī)生應全面治療,??,抑郁癥合并社會焦慮患者，應用SSRIs類藥物有效苯二氮卓類藥物由于不是抗抑郁藥，且具有特殊,的不良反應和毒性作用(濫用、依賴性)，不應作為抑郁癥合并焦慮的主要用藥,?,抑郁癥伴有強迫癥的患者，應用氯丙咪嗪和SSRIs,類藥物可有效治療,5,,,,,,,,臨床影響因素2-人口統(tǒng)計學和社會心理學特征,? 男女評估項目和治療方法不同,? 對懷孕

11、或計劃懷孕的女性抑郁癥患者，應小心謹慎評估風險效,益，選擇適合患者和胎兒的療法,? 老年患者和肝腎功能損害的患者，應調整藥物劑量,? 抑郁癥治療效果的評估，應考慮語言障礙、文化差異的影響? 家庭情況、家族史(包括情緒障礙、自殺)可影響治療的選擇，且,為初步評價的重要因素,人口統(tǒng)計學和社會心理學特征,,,,,臨床影響因素3-日常合并用藥情況,? 應重視抑郁癥患者抑郁癥用藥和其他日常合并用藥間潛在,相互作用,? 合并高血壓或心臟病的患者

12、，建議應用抗抑郁藥的同時監(jiān)測生命體征或心律(如：TCA-檢查心電圖，SNRIs和TCA-評估心率和血壓),日常合并用藥情況,內容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療推薦,,,,抑郁癥急性期治療推薦概述,? 藥物療法(抗抑郁藥SSRIs、,SNRIs、安非他酮等)? 其他軀體療法(如：電休克療法、經(jīng)顱磁刺激、迷

13、走神經(jīng)刺激)? 心理療法(如：認知行為療法、,選擇起始治療方法,評估治療的充分性,療效不佳，制定其他治療方案,續(xù)時間、頻率、藥物治療劑量,? 目的：確定治療的持 ? 治療4-8周，癥狀未改,善，需重新診斷? 對副反應進行評估、回顧合并癥和社會心理因素，調整治療方案,婚姻家庭療法)? 心理療法和抗抑郁藥聯(lián)合治療? 舊第2版指南中只提出了電休克療法? 新版指南對其他軀體療法做了補充，

14、新加入了“經(jīng)顱磁刺激、迷走神經(jīng)刺激”療法,急性期療法多，療法選擇受多種因素影響,起始治療方法的選擇? 急性期治療最少6-12周，治療目標為達到癥狀緩解，完全恢復患者基線水平功能? 除日常精神治療外、還需藥物治療、其他軀體療法(如：電休克治療、光療)、側重抑郁的心理治療、軀體心理聯(lián)合治療? 起始治療方法的選擇受許多因素影響，包括癥狀、是否有合并癥或社會心理壓力、患者的治療史和治療喜好? 醫(yī)生應向

15、患者詳細介紹具體的治療方法。包括軀體療法和社會心理干預? 對于輕中度或重度抑郁癥患者，可選用抗抑郁藥作為起始治療? 伴有精神癥狀的重度抑郁癥患者，可選用抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療或電休克治療? 與舊第2版指南推薦基本相同，抗抑郁藥依然作為抑郁癥患者的起始治療? 對伴精神癥狀的重度抑郁癥患者，仍選用抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療或電休克治療,藥物治療為急性期推薦的療法之一

16、療法,疾病嚴重程度,藥物治療,心理治療,藥物聯(lián)合心理治療,電休克治療,輕中度,選擇,選擇,對存在社會心理或人際,關系問題、內心矛盾、,的患者，可能有效,對特定患者可選擇,重度不伴精神癥狀重度伴精神癥狀,選擇選擇，抗抑郁藥和,抗精神藥聯(lián)合治療,不選擇不選擇,選擇選擇，抗抑郁藥和抗精,神藥聯(lián)合治療,選擇選擇,,,,,指南推薦急性期選擇抗抑郁藥為起始治療,? 對于輕中度或重度抑郁癥患者，可

17、選用抗抑郁藥作為起始治療指南中提到的抗抑郁藥包括(1)三環(huán)類抗抑郁藥(2) SSRIs(氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭、依地普倫)(3) SNRIs(文拉法辛、去甲文拉法辛和度洛西汀)(4) 安非他酮、奈法唑酮、曲唑酮、米氮平(5)單胺氧化酶抑制劑(苯乙肼、苯環(huán)丙胺、異唑肼、司來吉蘭),,,,,,安非他酮為急性期藥物治療推薦之一,?,抑郁癥急性期藥物治療推薦1：,– 最

18、初抗抑郁藥的選擇很大程度上基于抗抑郁藥物的副反應，安全性或耐受性對患者個體的影響，或藥物藥理學(半衰期、P450酶作用、藥物間相互作用)等– 額外因素如先前疾病的復發(fā)風險，花費或患者的傾向等– 基于這些原因大多數(shù)患者會選擇SSRIs、SNRI、米氮平或安非他酮舊第2版指南也同樣指出基于以上這種考慮，推薦使用SSRIs、地昔帕明、去甲替林、安非他酮和文拉法辛2。SSR

19、Is在新版指南中仍然占據(jù)首要地位,1. 2010 APA Practice Guidelines2. 2000 APA Practice Guidelines,內容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療推薦,,,,,,?,舊第2版指南強調了鞏固期用藥,劑量與急性期一致2010年更新版APA指南,鞏固期可應用急性期治療有

20、效的藥物第2版APA指南,??,與舊第2版指南一致，對抑郁癥鞏固期的癥狀控制，強力推薦使用急性期治療有效的藥物，以防止其復發(fā)新版指南在舊第2版的基礎上推薦為減少鞏固期復發(fā)風險，用藥劑量、強度、頻率均應與急性期有效藥物保持一致,內容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療

21、推薦,,,,,維持期治療應考慮患者的復發(fā)風險,?,治療目標與舊第2版指南的一致，均,為防止易受影響患者的抑郁癥復發(fā),? 對比舊第2版指南，補充了維持期治療需考,慮的風險? 維持期治療應著重考慮患者的其他復發(fā)風險，如存在殘留癥狀、社會心理壓力、情緒障礙家族史和先前發(fā)作嚴重程度,,,,維持期治療可選擇急性期和鞏固期的有效藥物,????,抑郁癥患者先前抑郁發(fā)作3次或3次以上

22、即需維持期治療患者先前存在抑郁發(fā)作，則較一般抑郁癥患者復發(fā)抑郁發(fā)作的風險高急性期和鞏固期有效的藥物，可用于維持期治療如藥物治療耐受性良好且對先前一次的抑郁發(fā)作療效尚可，建議處方相同劑量的藥物用于維持期治療,內容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,停藥期治療推薦,,,,,停藥期應監(jiān)測患者情

23、況，預防復發(fā),?,如未指出需維持期治療，病情穩(wěn)定的,患者可考慮鞏固期后停止治療,?,與舊第2版指南的一致，抑郁癥心理療,法和藥物治療的具體停止時間和方法仍沒有系統(tǒng)的研究,?,停藥期間和停藥后都應小心監(jiān)測,患者情況，確保癥狀穩(wěn)定緩解,?,停止治療的最初2個月，復發(fā)風,險最高，因此此期應重視隨訪,內容提要,抑郁癥的治療推薦概述,影響治療方法選擇的臨床因素,指南推薦安非他酮治療抑郁癥的思索,急性期治療推薦,鞏固期治療推薦,維持期治療推薦,

24、停藥期治療推薦,安非他酮藥物推薦證據(jù),????,安非他酮在治療抑郁癥及輕中度焦慮與SSRIs藥物相當。如患者不耐受SSRIs性功能不良反應應選用安非他酮安非他酮不引起體重增加，有降低體重的作用，適用于過度肥胖的抑郁患者安非他酮是需要戒煙患者的不錯的選擇,,,安非他酮有效性比較

25、 ? 安非他酮有效性優(yōu)于度洛西汀、氟伏沙明、 帕羅西汀、氟西汀等,Cipriani A, et al. Lancet.2009;373:746-58,有效性積累可能性,可接受性累積可能性,? 艾司西酞普蘭、舍曲林、安非他酮和西酞普蘭是可接受性最佳的藥物? 度洛西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和瑞波西汀是可接受