1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的康復治療與護理,骨一科,學習目標 Contents,骨性關(guān)節(jié)炎的預防與保健,（討論）,為什么要特別重視骨性關(guān)節(jié)炎？,在許多人看來，關(guān)節(jié)炎只是一種常見的慢性病，但它卻是世界頭號致殘性疾病。目前全世界關(guān)節(jié)炎患者有4億人。在亞洲地區(qū)，每六個人中就有一人在一生的某個階段患上關(guān)節(jié)炎。目前，我國的關(guān)節(jié)炎患者估計在１億人以上，而且人數(shù)還在不斷增加。最常見的關(guān)節(jié)炎是骨關(guān)節(jié)炎

2、.,Centers for Disease Control and Prevention,MMWR,2001;50:120-125,18歲以上成人致殘的常見原因,,骨關(guān)節(jié)炎流行病學,女性多于男性 絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高白人與黑人沒有顯著差異歐美勞動力喪失的主要原因,定義: 骨性關(guān)節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）,是由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，又稱為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性骨關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)

3、節(jié)病等。疾病的整個過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉。,,骨性關(guān)節(jié)炎,骨性關(guān)節(jié)炎有不同的名稱,因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關(guān)節(jié)炎，也稱之為骨關(guān)節(jié)病?，F(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關(guān)節(jié)炎。,病 因,從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動者，血

4、壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進展緩慢，而且不太嚴重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 。,分 類,原發(fā)性局部性：髖、膝、足全身性：手指、脊柱繼發(fā)性：外傷性、先天性（局部的髖臼發(fā)育不良、全身的粘多糖體?。┐x性（痛風、假性痛風等）骨壞死、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥,發(fā)病因素（一）,危險因素：年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量

5、下降，軟骨生理、生化改變種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關(guān)節(jié)負重過度性別：女性的發(fā)病率為男性的8倍關(guān)節(jié)先天/后天畸形：關(guān)節(jié)受力不當 引起軟骨變形,發(fā)病因素（二）,誘發(fā)因素：關(guān)節(jié)損傷，肌肉無力氣候因素：常居潮濕寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運障礙有關(guān)。關(guān)節(jié)反復受壓：日本人,僧人關(guān)節(jié)過度活動,,臨床表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。,加重因素,代謝/內(nèi)分

6、泌障礙關(guān)節(jié)生物力學環(huán)境改變關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙,疼 痛,關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原因,疼痛也來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等,,,1、疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度活動痛 持續(xù)痛 夜間痛,,,疼痛特點,活動痛: 膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，活動后減輕，負重和

7、活動多時又加重。負重痛: 由于加重了膝關(guān)節(jié)負荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔重物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為"戲劇院膝痛征"，它是始動痛與負重痛的共同作用所致。若負重前站起，先活動一下不負重的腿膝，再站起則疼痛就會減輕或不痛。,疼痛特點,主動活動痛:重于被動

8、活動痛，因主動肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負擔產(chǎn)生疼痛。靜止痛:膝關(guān)節(jié)長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。,2、腫脹,由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及 滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出

9、髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。,3、畸形,膝內(nèi)翻畸形（見圖）,膝內(nèi)翻畸形,4.功能障礙,骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。,實驗室檢查,全身狀況多屬正常。關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細胞計數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達到幾千，主要為單核細胞。偶然見粘蛋白凝塊堅實。有時可見到紅細胞，軟骨和纖

10、維碎屑 。,X線檢查,關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。,X線檢查,在標準X線片上，成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。,膝關(guān)節(jié) X正位片（膝OA）,骨關(guān)節(jié)炎治療現(xiàn)狀,骨關(guān)節(jié)炎并

11、不一定隨時間的增加而加重到目前為止，還沒有治愈骨關(guān)節(jié)炎的方法目前所有的治療都是減輕癥狀，延緩病程的發(fā)展,目前的康復治療方法,骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療,病人的教育適當?shù)臓I養(yǎng)，減肥有氧鍛煉理療助行工具職業(yè)訓練,病人教育和咨詢,通過多種方式開展患者教育，普及骨關(guān)節(jié)炎病因、預后和治療方面的知識。既往我國對骨關(guān)節(jié)炎的認識有許多誤區(qū)，要讓患者對疾病的性質(zhì)和治療基本原則有正確的了解. 醫(yī)生應讓患者確信，多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者

12、能進行正常的生活，通過采取一系列簡單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物和減輕體重能夠減輕癥狀、改善功能。,適當休息,在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)過度負重、受潮、受涼、過于勞累，并應避免久坐、久站。不應使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長久不動，應適當活動關(guān)節(jié)。,飲食與體重,平衡的飲食： 水果、蔬菜、谷物、含鈣食物、瘦肉減肥： 肥胖增加了關(guān)節(jié)的負荷，每增加1KG體重，髖、膝關(guān)節(jié)將增加4KG的負荷。大劑量Vc可

13、使關(guān)節(jié)炎進展減慢3倍。VitD下降時OA進展較快,有益的鍛煉,游泳、散步、腳踏車。堅持多乘車 (包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。 水上健美操、原地滑雪機仰臥直腿抬高或抗阻力訓煉不負重位關(guān)節(jié)屈伸活動,理 療,可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹。可用熱敷，最好是濕熱敷。中藥熏蒸、熱氣浴、溫泉浴也可應用。中藥離子透入。艾箱灸治療。,理 療,透熱或超聲療法可用于解除急亞性期疼痛，感應電可用于肌

14、肉萎縮。 TDP治療、HYJ微波炎癥治療、超聲波均有消炎止痛的良效。,輔助工具,手杖和助步器的應用可減輕受累關(guān)節(jié)的壓力，增加穩(wěn)定性，改善功能，減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時疼痛，有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關(guān)節(jié)炎患者更容易完成日常工作。護膝、矯形支具等,藥物治療,使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強調(diào)用藥個體化.①按病情：對關(guān)節(jié)炎病人，應依疼痛嚴重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位：如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用.③根據(jù)骨

15、關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性：如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，NASIDs常不奏效，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往往可以緩解癥狀.④當然還要根據(jù)病人的反應性，避免副作用。,藥物有以下幾類,(一)單純止痛藥物（二）非甾體類藥（三）鎮(zhèn)痛藥物（四）皮質(zhì)激素（五）關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物（六） 外用藥物,(一)單純止痛藥物,美國風濕病學會將乙酰氨基酚（撲熱息痛）列為治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥物。輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時，或在進行性加重疼痛癥

16、狀的活動前應用；緩解持續(xù)性疼痛通常需要通過正規(guī)服用方法獲得。臨床應用藥應掌握分寸，避免因過分鎮(zhèn)痛而導致關(guān)節(jié)的過度使用，加重退變。,（二）非甾體類藥,為常規(guī)用藥，可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥反應，有潛在的優(yōu)點。非甾體類抗炎藥物雖能緩解癥狀，但不能改善病情發(fā)展，長期使用還可以引起許多不良反應，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見。,（二）非甾體類藥,NSAIDs有：布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、西樂葆、

17、萬絡、莫比可等,（三）皮質(zhì)激素,全身性使用糖皮質(zhì)激素，在骨關(guān)節(jié)炎的治療中意義不大。關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素對某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應用，但是作用有限，在嚴格選擇的病例中，關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過數(shù)周。,（四）關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物,這些藥物多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營養(yǎng)，減緩和修復軟骨退變，本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用。服藥初期與止痛劑或NSAIDs藥

18、物合用，才能較好的緩解癥狀。,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物,關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）（hyaluronic acid）作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的補充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過100萬人次，效果良好。多數(shù)認為有效，但也有否定者。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次，連續(xù)5周。,透明質(zhì)酸（ HA）透 明 質(zhì) 酸 屬 粘 多 糖 物 質(zhì)， 是 關(guān) 節(jié) 液 及 軟 骨 基 質(zhì) 的 主 要 組 成 成 分骨 關(guān) 節(jié) 病 患 者 的 滑 液 中

19、透 明 質(zhì) 酸 的 濃 度、 分 子 量 和 粘 彈 性 均 低 于 正 常 關(guān) 節(jié)， 滑 膜 合 成 透 明 質(zhì) 酸 的 功 能 低 下,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物,潤滑關(guān)節(jié)，減少摩擦保護軟骨，促進修復抑制炎癥，減少滲出緩解疼痛，改善功能促進玻璃酸鈉合成，作用持久,（六） 外用藥物,膏藥類軟膏類敷貼類噴霧類,手術(shù)治療,癥狀嚴重、藥物治療無效或失效可考慮外科手術(shù)治療,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,,治療,手術(shù)目的,清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離

20、體和磨損顆粒 矯正關(guān)節(jié)和肢體力線或畸形 增強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 修復關(guān)節(jié)缺損 重建毀損關(guān)節(jié),骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)骨贅切除術(shù)應行游離體摘除術(shù)半月板切除術(shù)：滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)組織細胞工程人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù),關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù),經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。術(shù)中旋削增生的滑膜，用磨鉆磨削骨贅。或者用經(jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)軟骨磨削成形術(shù)，術(shù)中用刨刀刨削退化的

21、軟骨面，磨去硬化的軟骨下骨，露出松質(zhì)骨或行鉆孔術(shù)，以改善病灶區(qū)血液循環(huán)，促進新骨化生 (纖維軟骨新生、成熟和轉(zhuǎn)化)，從而形成新生的代償關(guān)節(jié)面。,關(guān)節(jié)鏡手術(shù),人工膝關(guān)節(jié)置換,人工膝關(guān)節(jié)是結(jié)合膝關(guān)節(jié)本身解剖、生理學特點設計出來的人工關(guān)節(jié)假體，用來替代人體原來的膝關(guān)節(jié)。人工全膝關(guān)節(jié)包括股骨假體、脛骨假體和髕骨假體，由金屬制成的股骨髁、脛骨托及超高分子量聚乙烯制成的脛骨墊和髕骨假體幾部分組成。,,,理想的關(guān)節(jié)置換,無痛恢復關(guān)節(jié)活動度穩(wěn)定永

22、久性,脫位－1％松動 >90% 10年生存率下肢靜脈栓塞/肺栓塞感染－1％活動度受限髕骨不穩(wěn)定 3－5％,并發(fā)癥,,人工膝關(guān)節(jié)置換,,護理(一),骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時 最主要的治療是休息 .護士應特別強調(diào)患者受累關(guān)節(jié)充分休息 。一旦關(guān)節(jié)炎癥狀消除，應盡快恢復受累關(guān)節(jié)鍛煉。,護理(二),鍛煉(活動范圍 等長 等張 等力活動 姿勢和強度)有助于保持軟骨組織健康和關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?,并能增加肌腱和肌肉的應力吸收 ，每天進行伸展運

23、動非常重要 。把有計劃的運動作為治療的一部分 有可能使膝髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎靜止不發(fā)展, 甚至發(fā)生逆轉(zhuǎn)。應保持休息和鍛煉之間的平衡，日間每4~6小時要休息一下，以便軟骨能吸收關(guān)節(jié)液中的水分和營養(yǎng),護理(三),由于骨關(guān)節(jié)炎與肥胖 、缺鈣、 維生素A和D缺乏有關(guān)。因此，在飲食起居上護士要注意宣教以下幾點：(1)要適當增加戶外活動鍛煉 ，盡量避免長期臥床休息 (2)進高鈣食品，必要時補充鈣劑 (3)超體重者宜控制飲食，減輕體重以利于減輕關(guān)節(jié)負重 (

24、4)蛋白質(zhì)的攝入要有限度 (5)要增加多種維生素攝入，如維生素A 、B 、B1、 B12 、C和D等。,護理(四),在治療時，護士要注意給患者宣教以下幾點：　　(1)膝關(guān)節(jié)不能加大活動力度，尤其不能行半蹲位及膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)活動，鍛煉要循序漸進?！　?2)膝關(guān)節(jié)要保暖，尤其是老年人?！　?3)肥胖患者適當進行減肥，盡量減輕膝關(guān)節(jié)的負擔。,護理(五),一般療法注意保護病變關(guān)節(jié)，避免受傷、受涼或過度活動。疼痛腫脹明顯時要休息，以利關(guān)節(jié)損傷組

25、織愈合。待疼痛減輕時可適當活動，但仍應避免病變關(guān)節(jié)過度負重。如膝部骨性關(guān)節(jié)炎，病人應減少蹲屈活動，以防止關(guān)節(jié)負重過度，加重關(guān)節(jié)損傷。應坐位或臥位主動活動關(guān)節(jié)，這樣，既可鍛煉關(guān)節(jié)，又可避免關(guān)節(jié)負重。關(guān)節(jié)活動可營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，增加關(guān)節(jié)軟骨的潤滑度，改善關(guān)節(jié)功能，增加關(guān)節(jié)周圍肌力，增強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,護理(六),護士應做好患者的心理護理配合治療.觀察局部腫脹.疼痛.功能活動情況.,討 論,骨性關(guān)節(jié)炎的預防與保??？,骨性關(guān)節(jié)炎的預防和保?。?/p>