1、高血壓危象,急救中心心內(nèi)科,高血壓危象(Hypertensive crisis),高血壓危象：是指血壓快速的，不恰當(dāng)?shù)?，激烈的升高。通常SBP>180mmHg 和/或DBP>120mmHg并伴有癥狀的一群極其危險(xiǎn)的癥候群根據(jù)是否伴有急性靶器官功能損害分為：高血壓急癥(Hypertensive emergencies)：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些 誘因作用下，血壓突然或顯著升高（一

2、 般超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn) 行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全 的表現(xiàn)高血壓亞急癥(Hypertensive urgence)： 血壓顯著升高但不伴有靶器官功能不全,說(shuō)明： 靶器官損害而非血壓水平是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的關(guān)鍵。 是否出現(xiàn)靶器官損害以及哪個(gè)靶器官受累不僅是高血壓急癥診斷的重點(diǎn)，直接決定治療方案的選擇，決定患者的預(yù)后。

3、 判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，還需要注重其較基礎(chǔ)血壓升高的幅度，其比血壓的絕對(duì)值更為重要。收縮壓≥220mmHg和/或舒張壓≥140mmHg，應(yīng)視為高血壓急癥并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。血壓升高不明顯的高血壓急癥：妊娠期婦女、急性腎小球腎炎患者,高血壓急癥的發(fā)病機(jī)制 ---2011年中國(guó)急診高血壓管理專(zhuān)家共

4、識(shí),機(jī)制尚未完全闡明，與神經(jīng)- 體液因素有關(guān)： 應(yīng)激因素(嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、情緒過(guò)于激動(dòng)等) 神經(jīng)反射異常 內(nèi)分泌激素水平異常 使交感神經(jīng)張力亢進(jìn)和縮血管活性物質(zhì)(如腎素、血管緊張素II等)釋放增加， 誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇升高 全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少，反射性引起縮血管活性物質(zhì)激活，進(jìn)一步的血管收縮和炎癥因子(如自細(xì)胞介素一6)的產(chǎn)生，形成病理性惡性循環(huán)。 升高的血壓導(dǎo)致

5、內(nèi)皮受損，小動(dòng)脈纖維素樣壞死，引發(fā)缺血、血管活性物質(zhì)進(jìn)一步釋放，形成惡性循環(huán)。加上腎素一血管緊張素系統(tǒng)、壓力性利鈉作用等因素的綜合作用，導(dǎo)致了高血壓急癥時(shí)的終末器官灌注減少和功能損傷，最終誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器缺血和高血壓急癥,5,高血壓患者非靶器官損害臨床表現(xiàn),植物神經(jīng)功能失調(diào)面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可＞110次/min。其他部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過(guò)性或

6、永久性臟器的急性受損。,6,高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn),腦血管意外腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病劇烈頭痛、惡心及嘔吐有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀先兆子癇和子癇妊高征基礎(chǔ)頭痛、頭暈、視物模糊眼底改變眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血和滲出,充血性心力衰竭發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴(kuò)大等急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標(biāo)志物陽(yáng)性。急性主動(dòng)脈夾層無(wú)心電圖改變的撕裂樣胸

7、痛伴有周?chē)}搏的消失進(jìn)行性腎功能不全少尿、無(wú)尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高,7,臨床評(píng)估,臨床評(píng)估：詢(xún)問(wèn)病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估,目的：鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥,8,病史,尋找血壓異常升高的誘因高血壓藥物治療和血壓控制程度情況明確有無(wú)非處方藥物用藥史心腦血管危險(xiǎn)因素評(píng)估有無(wú)潛在的靶器官損傷胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動(dòng)脈夾層胸背部撕裂樣疼痛（主動(dòng)脈夾層）呼吸困難（肺水腫或充血

8、性心衰）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識(shí)改變（高血壓性腦?。?9,血壓異常升高常見(jiàn)誘因,停用降壓治療急性尿潴留急慢性疼痛服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）驚恐發(fā)作服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類(lèi)抗炎藥，胃粘膜保護(hù)劑）,10,體格檢查,,準(zhǔn)確測(cè)量血壓仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度測(cè)量雙側(cè)上臂血壓警惕主動(dòng)脈夾層眼底鏡檢查對(duì)于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥心血管方面檢查應(yīng)

9、側(cè)重于有無(wú)心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進(jìn)或舒張期奔馬律等；神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等評(píng)估有無(wú)繼發(fā)性高血壓及其他情況測(cè)量患者平臥及站立血壓評(píng)估有無(wú)容量不足,11,實(shí)驗(yàn)室檢查,,常規(guī)檢查血常規(guī)尿常規(guī)心電圖和血生化（電解質(zhì)、肝腎功能）依病情選擇胸片心肌損傷標(biāo)記物腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）血?dú)夥治霰匾獣r(shí)超聲心動(dòng)圖CT、MRI,12,高血壓急

10、癥危險(xiǎn)程度評(píng)估,針對(duì)高血壓急癥危險(xiǎn)程度的評(píng)估主要注意以下三各方面：基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力，自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。 急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時(shí)間短的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺(jué)敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。,,13,,,收入搶救室或住院吸氧、監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路常規(guī)檢查排除各種造成BP異常升

11、高情況：疼痛、緊張、尿潴留等,留院觀查休息數(shù)小時(shí)BP監(jiān)測(cè),,,眼底檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查CT、MRI,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)昏迷偏癱,伴臟器受損（高血壓急癥）,不伴臟器受損（高血壓亞急癥）,逐漸的口服降壓藥治療,尋找BP異常升高的可糾正原因,心臟病表現(xiàn)心衰心源性胸痛,速效降壓藥治療（一般使用靜脈注射劑）,控制BP針對(duì)性腦保護(hù)和治療,針對(duì)心臟功能的支持治療心臟血管再通治療,SBP或DBP顯著升高通常SBP>180mmHg

12、和/或DBP>110mmHg,,,,,,,圖1 高血壓急癥、亞急癥處理流程,,,高血壓急癥的治療策略,迅速判斷、早期處理、預(yù)防靶器官受損,15,及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)，查找誘因確認(rèn)靶器官損害的程度和部位血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損急性期的后續(xù)管理去除可糾正原因或誘因定期評(píng)估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性損害,,,高血壓急癥---治療基本原則,高血壓急癥治療基本原則,降壓前評(píng)價(jià)是否有容量不足如有

13、應(yīng)補(bǔ)液與靜脈降壓同時(shí)進(jìn)行，因?yàn)樵S多高血壓患者有血容量的不足除非有明確的容量負(fù)荷過(guò)重的證據(jù)，應(yīng)避免使用袢利尿劑老年患者使用降壓劑量應(yīng)偏小，下降幅度也應(yīng)小于年輕患者,17,高血壓急癥---治療的注意事項(xiàng),注意事項(xiàng)迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕海コ鸺卑Y的誘因靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥避免口服或舌下含服硝苯地平加強(qiáng)一般治療臥床休息吸氧監(jiān)測(cè)生命體征維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡防治并發(fā)癥等,,18,高血壓急癥---

14、降壓目標(biāo),降壓治療第一目標(biāo)：30~60min降至安全水平依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度目標(biāo)：1~2小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降不超過(guò)25%（近期血壓升高值的2/3）重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死特殊情況（缺血性腦卒中、主動(dòng)脈夾層）例外降壓治療第二目標(biāo)在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度在后續(xù)的2~6h內(nèi)將血壓降至約160/100~110mmHg降壓治療第三目標(biāo)

15、若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平,,19,高血壓急癥治療流程圖,,2～6h內(nèi)將血壓降至約160/100～110mmHg,,心衰,主動(dòng)脈夾層,高血壓急癥,建立靜脈通路血壓、心電監(jiān)護(hù),血壓速降至安全,靜滴抗高血壓藥物,快速評(píng)估相應(yīng)靶器官受損情況病因及誘因,治療基礎(chǔ)病，去除誘因,靶器官損害的專(zhuān)業(yè)治療,,,,,,,,,,,,1h內(nèi)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過(guò)25%,,,,急性腦血管病

16、,介入或溶栓,藥物治療,脫水+手術(shù)降顱壓,24～48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平,血壓監(jiān)測(cè)2～3天,逐漸由靜脈給藥過(guò)渡到合理的口服治療,,,,手術(shù),,,,,,,,,逐漸強(qiáng)化治療過(guò)渡到口服藥物治療進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防,,,,,子癇,,必要時(shí)終止妊娠,ACS,表1 合并靶器官損害的高血壓急癥降壓目標(biāo),21,靜脈降壓藥物---應(yīng)用原則,迅速降壓選擇適宜有效的降壓藥物靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)或測(cè)量血壓情況允許，及早開(kāi)始

17、口服降壓藥治療控制性降壓降壓過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度合理降壓——藥物選擇起效迅速短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用作用持續(xù)時(shí)間短停藥后作用消失較快不良反應(yīng)心率、心輸出量和腦血流量影響小,表2 推薦的高血壓急癥靜脈治療藥物,23,急性心力衰竭,急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭 決定藥

18、物的使用原則收縮壓＞100mmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑收縮壓90~100mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑收縮壓＜90mmHg者，首先明確有無(wú)血容量的不足硝酸酯類(lèi)藥物：硝普鈉奈西立肽鈣拮抗劑,,24,,,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死治療目標(biāo)降低血壓減少心肌耗氧量改善預(yù)后治療藥物首選硝酸酯類(lèi)藥物可早期聯(lián)合用藥具體藥物尼卡地平可增加冠脈血流、保護(hù)缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)

19、揮降壓和保護(hù)心臟的雙重效果拉貝洛爾能同時(shí)阻斷α1和β受體，在降壓的同時(shí)減少心肌耗氧量，且不影響左室功能ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑溶栓、抗凝、血管再通等原發(fā)病的治療血壓控制目標(biāo)ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下,25,,,圍手術(shù)期血壓升高,應(yīng)積極解決血壓升高誘因術(shù)前血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下推遲手術(shù)：合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等無(wú)合并以上情況的低危病人：血壓下

20、降不超過(guò)平均動(dòng)脈壓的20%硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類(lèi)藥物由于可能導(dǎo)致不可預(yù)見(jiàn)的術(shù)中低血壓應(yīng)慎用術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴(yán)重的毒副作用，只有在其它降壓藥不適用時(shí)肝腎功能正常的患者才考慮使用。,腎功能不全/腎功能衰竭,HE伴腎臟損害應(yīng)在24h內(nèi)緩慢將BP降至正常（130/80mmHg）或MAP降低不超過(guò)25%應(yīng)選擇不影響腎臟功能的降壓藥物。降壓藥物首選袢利尿劑，也可選拉貝洛爾、尼卡地平等應(yīng)避免使用有腎

21、臟毒性作用或經(jīng)腎排泄或代謝的降壓藥，經(jīng)消化道代謝、同時(shí)具有利尿排鈉且可增加腎臟血供的尼卡地平可以發(fā)揮很好的作用。,26,妊娠子癇,1，硫酸鎂、肼本達(dá)嗪2，硝普鈉，拉貝洛爾慎用：二氮嗪、鈣拮抗劑避免使用：ACEI,ARB,利尿劑,28,多發(fā)病2006 年我國(guó)高血壓人數(shù)已達(dá)2 億約1%~2%的高血壓患者會(huì)發(fā)生高血壓急癥高血壓急癥的發(fā)病率約為1~2/百萬(wàn)患者年危害大發(fā)病急，預(yù)后差嚴(yán)重的高血壓急癥患者1年內(nèi)死亡率高達(dá)50%

22、是疾病致殘的首位疾病臨床表現(xiàn)多種類(lèi)型缺乏統(tǒng)一的高血壓急癥的分級(jí)、綜合處理標(biāo)準(zhǔn),,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)中國(guó)高血壓聯(lián)盟共同倡導(dǎo)撰寫(xiě)中國(guó)急診高血壓管理專(zhuān)家共識(shí),高血壓危象的挑戰(zhàn),1. 目前缺少相應(yīng)的指南，大部分關(guān)于高血壓急癥的治療推薦源于專(zhuān)家意見(jiàn)，缺少相應(yīng)的循證學(xué)證據(jù)2. 缺少一個(gè)有效的風(fēng)險(xiǎn)分層策略彌補(bǔ)臨床實(shí)際和專(zhuān)家共識(shí)理論之間的空隙，從而幫助急診醫(yī)師進(jìn)行有效的輔助檢查進(jìn)行鑒別3. 缺少試驗(yàn)評(píng)價(jià)對(duì)于每種高血壓急癥達(dá)到降壓目