1、非ST 段抬高急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)分層與處理,陳小明,概念急性冠脈綜合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷 UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的處理對(duì)策,幾個(gè)概念,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征 不穩(wěn)定型心絞痛,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease）,指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺 血、缺氧而引起的心臟病

2、，它和冠狀動(dòng)脈功能 性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病 （coronary heart disease），簡(jiǎn)稱冠心病， 亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）?？煞譃槲宸N臨床類型：無(wú)癥狀型、心絞痛型、 心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。,急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes, ACS),是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心

3、肌缺血的臨床綜合征 。,不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina, UA，UAP）,是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中 包括如下亞型：初發(fā)勞力型心絞痛 惡化勞力型心絞痛 靜息心絞痛 梗死后心絞痛 變異型心絞痛,概念急性冠脈綜合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷 UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的處理對(duì)策,急性冠脈綜合征的病理生理,斑塊穩(wěn)定性

4、的概念 不穩(wěn)定斑塊的特征和形成機(jī)制炎癥與斑塊穩(wěn)定性,斑塊穩(wěn)定性的概念,20世紀(jì)90年代提出發(fā)現(xiàn)斑塊大小與臨床事件不吻合 在急性心肌梗死患者的尸檢中，存在粥樣硬化斑塊破裂或裂隙者達(dá)70％～100％，且表面大多伴有血栓形成，從而提出了斑塊穩(wěn)定性的概念。 一些大規(guī)模降脂試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：降血脂藥物雖然可以有效降低血脂，但動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積退縮很小，并不能解釋臨床事件的顯著降低 ——“不穩(wěn)定”斑塊破裂導(dǎo)致了急性冠脈事件這一假說,急性冠脈綜合

5、征的病理生理,斑塊穩(wěn)定性的概念 不穩(wěn)定斑塊的特征和形成機(jī)制炎癥與斑塊穩(wěn)定性,不穩(wěn)定斑塊的特征和形成機(jī)制,不穩(wěn)定斑塊的特征 動(dòng)脈粥樣斑塊破裂的可能機(jī)制,不穩(wěn)定斑塊的特征,“不穩(wěn)定”斑塊又稱為易破裂斑塊和易損斑塊，廣義的不穩(wěn)定斑塊包括容易破裂和/或血栓形成的斑塊。 目前研究認(rèn)為不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要由富含脂質(zhì)的粥樣物質(zhì)與覆蓋其上的纖維帽組成。脂質(zhì)核心由膽固醇結(jié)晶、富含脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞和細(xì)胞碎片等組成，每一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)核

6、心的大小和成分都不同，由此決定了斑塊的性質(zhì)。斑塊核心的成分和纖維帽的厚度是決定斑塊穩(wěn)定性的重要因素。,“穩(wěn)定性斑塊”大多為向心性斑塊，纖維帽較厚，脂質(zhì)核心及炎性細(xì)胞較少，膠原含量在70％以上，不易發(fā)生破裂?！安环€(wěn)定性斑塊”或“易損性斑塊”大多為偏心、不規(guī)則斑塊，纖維帽薄，脂質(zhì)核心大且有大量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，斑塊易于發(fā)生破裂。心肌梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈硬化斑塊常常是具有較大脂質(zhì)核心的易損性斑塊。,不穩(wěn)定斑塊的特征,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Adventitia（外膜）,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,lipid core（脂質(zhì)核心）,thrombus,不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病,血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部,19,心

8、里藏著太多秘密，故事里的人都是你，想唱你聽的那首歌，聽不到的也是你?！　　}記　　故事還要從初中說起，記得一次偶然的調(diào)位與你做了同桌，在后來(lái)的日子里與你成了無(wú)話不談的知己，后來(lái)我們一同考入了重點(diǎn)高中。即使不在一個(gè)班，我們的友情卻絲毫未受到影響。我丟三落四的性格常常使我向你求救，后來(lái)我慢慢習(xí)慣了這種依賴，有些人，注定無(wú)法替代，就像有些記憶，注定無(wú)法抹掉。依賴曾經(jīng)讓我想與你考入同一所大學(xué)，住在同一所城市。但是，你的優(yōu)秀讓我望塵莫及

9、3;··販？　　有些事不說是個(gè)結(jié)，說了是個(gè)疤。所以，我選擇了沉默。　　煙臺(tái)的夜晚特黑特冷，而我塞著耳機(jī)，聽著劉惜君的《后來(lái)我們會(huì)怎樣》。也許，這注定又是一個(gè)回憶的夜，一個(gè)人，一首歌，思念不二。　　一首歌，一段不愿提及的記憶。曾經(jīng)，一首《量身定做》成了我的專屬記憶，只因你曾經(jīng)最愛。后來(lái)，聽到那熟悉的旋律，我的情緒就會(huì)自然地被拉扯，心里是孤獨(dú)的聲音，當(dāng)眼淚毫無(wú)征兆的滑落時(shí)，忽然間發(fā)現(xiàn)，那首歌已經(jīng)成了一把鎖，鎖住了一段情，

10、鎖住了一顆溫暖的心。原來(lái)，我終究逃不過時(shí)間的追逐，與時(shí)光兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)后，它就就成了一顆罌粟，使我不能觸及?！　∫欢温?，一種不愿抹去的回憶。曾經(jīng)，那,Atherothrombosis: Thrombus Superimposed on Atherosclerotic Plaque,Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.,Characteristics of Unsta

11、ble and Stable Plaque,,,,,,,Thin fibrous cap,Inflammatory cells,FewSMCs,Erodedendothelium,Activatedmacrophages,,,,,Thickfibrous cap,,Lack ofinflammatory cells,,Foam cells,,Intactendothelium,,MoreSMCs,,,Libby P

12、. Circulation. 1995;91:2844-2850.,Unstable,Stable,,Plaque Rupture,Andrew Farb, MD by permission.,CK- MB or Troponin,,Troponin elevated or not,Adapted from Michael Davies,Adapted from Michael Davies,ACS without persisten

13、t ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,不穩(wěn)定斑塊的特征和形成機(jī)制,不穩(wěn)定斑塊的特征 動(dòng)脈粥樣斑塊破裂的可能機(jī)制,動(dòng)脈粥樣斑塊破裂的可能機(jī)制,斑塊破裂的確切機(jī)制尚不十分清楚。 可能與斑塊本身的特性（內(nèi)在因素）及一些外界的觸發(fā)因素（如血流動(dòng)力學(xué)異常、炎癥或化學(xué)損傷等因素）有關(guān)。 促使斑塊由不穩(wěn)定發(fā)展到破裂的因素粥樣硬化脂核的大小及成

14、分脂核表面纖維帽的厚度纖維帽內(nèi)的炎癥和損傷過程。不穩(wěn)定斑塊的破裂還與剪切力、管壁張力、壓力等因素有關(guān)。,動(dòng)脈粥樣斑塊破裂的可能機(jī)制,當(dāng)進(jìn)展性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂核表面的纖維帽邊緣或肩部出現(xiàn)撕裂、斷裂、破潰時(shí)，斑塊中含有的大量促凝物質(zhì)暴露于血循環(huán)，導(dǎo)致病變局部血栓形成，血管閉塞，由此而引發(fā)的急性冠脈綜合征占70%～75％。 25％～30％的急性心肌梗死則是在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上斑塊表面發(fā)生糜爛、腐蝕或潰瘍性（無(wú)深層損傷）病變并繼發(fā)

15、血栓形成所致。,急性冠脈綜合征的病理生理學(xué),Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46,,脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部 張力外部切變力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,裂隙,,,,,,,,,,大裂隙,小裂隙,Mural 血栓(不穩(wěn)定性心絞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死)

16、,阻塞性血栓(Q波性心肌梗死),動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,斑塊破裂,血栓,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例,,,急性冠脈綜合征的病理生理,斑塊穩(wěn)定性的概念 不穩(wěn)定斑塊的特征和形成機(jī)制炎癥與斑塊穩(wěn)定性,炎癥與斑塊的穩(wěn)定性,炎癥反應(yīng)使斑塊不穩(wěn)定的機(jī)制：脂質(zhì)中心的擴(kuò)大 細(xì)胞外基質(zhì)合成減少而降解增加 活化的巨噬細(xì)胞分泌MMP（基質(zhì)金屬蛋白酶） 巨噬細(xì)胞和SMC凋亡 IFN-γ、TNF、IL-1,Matrix Metabolism

17、 and Integrity of the Plaque’s Fibrous Cap,,Libby P. Circulation 1995;91:2844-2850.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,+,,,,,+,+,+,+,+,–,,,,,,,Synthesis,Breakdown,Lipid core,IL-1TNF-?MCP-1M-CSF,Fibrouscap,IFN-?,CD-40L,Co

18、llagen-degradingProteinases,,Tissue FactorProcoagulant,概念急性冠脈綜合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷 UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的處理對(duì)策,UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷,病史體格檢查心電圖檢查心肌損傷標(biāo)志物UAP的診斷NSTEMI的診斷,病 史,胸痛的鑒別典型的缺血性胸痛多為心前區(qū)或胸骨后壓榨樣疼痛或有窒息

19、樣感覺，部分患者可能表現(xiàn)為悶痛、心前區(qū)燒灼感，常在勞累或情緒激動(dòng)后發(fā)作，也有靜息狀態(tài)下發(fā)作者。不典型胸痛：胸悶、針刺樣疼痛 ；上消化道癥狀，或胸膜刺激癥狀,表1 胸痛的臨床分類,,表3 加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC）,表2 ACS患者的確定要點(diǎn),UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷,病史體格檢查心電圖檢查心肌損傷標(biāo)志物UAP的診斷NSTEMI的診斷,體 格 檢 查,往往無(wú)特殊的陽(yáng)性體征 主要在于排

20、除非心源性疾病、非心肌缺血性疾病等,UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷,病史體格檢查心電圖檢查心肌損傷標(biāo)志物UAP的診斷NSTEMI的診斷,心電圖檢查,目的：明確患者有無(wú)缺血性ST-T改變，尤其是在胸痛發(fā)作時(shí)所做的ECG檢查。若有ST-T動(dòng)態(tài)變化，則提示患者處于高危狀態(tài)；若胸痛時(shí)ECG無(wú)明顯的ST-T動(dòng)態(tài)變化，甚至與靜息ECG一致，則其危險(xiǎn)性顯著降低。對(duì)非心肌缺血性胸痛的診斷有重要價(jià)值。。ECG監(jiān)測(cè)ST段的動(dòng)態(tài)變化

21、，可及時(shí)檢出STEMI患者，這對(duì)立即啟動(dòng)再灌注治療至關(guān)重要。,UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷,病史體格檢查心電圖檢查心肌損傷標(biāo)志物UAP的診斷NSTEMI的診斷,心臟損傷標(biāo)記物（一）,心臟損傷標(biāo)記物（二）,肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)的預(yù)后意義,敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物一個(gè)判斷ACS后臨床預(yù)后的有用工具30～40%的UAP高危病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來(lái)心臟事件的危險(xiǎn)性增加5-10倍確定治療方案（decisi

22、on making）肌鈣蛋白增高的高危病人，從積極抗栓治療（低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑）的獲益也最大,,TIMI IIIB: Troponin I vs. 42 Day Mortality,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0-<0.4,0.4-<1.0,1.0-<2.0,2.0-<5.0,5.0-<9.0,> 9.0,0,1,2,3,4,5,6,7,

23、8,Death by 42 Days (%),cTnI at Baseline (ng/ml),1.0,1.7,3.4,3.7,6.0,7.5,Risk Ratio,6.2,7.8,,,3.5,3.9,1.0,1.8,831,174,148,134,50,67,C2 p<0.001,Antman et al. NEJM 1996;335: 1342-9.,,UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷,病史體格檢查心電圖檢查心肌損

24、傷標(biāo)志物UAP的診斷NSTEMI的診斷,UAP的診斷,主要包括以下幾種臨床表現(xiàn)：初發(fā)心絞痛惡化心絞痛靜息心絞痛,表4 UAP的Braunwald分級(jí)（circulation, 2000, 102: 118-122）,UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷,病史體格檢查心電圖檢查心肌損傷標(biāo)志物UAP的診斷NSTEMI的診斷,,,,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,ST 段不抬高,ST 段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛,NQMIQwMI

25、 心肌梗死,NSTEMI,,,,,,急性冠狀動(dòng)脈綜合征的舊分型,他汀類,急性冠狀動(dòng)脈綜合征的新分型,NSTEMI的診斷,根據(jù)CK-MB診斷標(biāo)準(zhǔn)，若CK-MB≥正常上限的2倍，則無(wú)ST段抬高的ACS即為NSTEMI，反之則為UAP。以肌鈣蛋白為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則將ST段不抬高的ACS分成NSTEMI（肌鈣蛋白陽(yáng)性）與UAP（肌鈣蛋白陰性）。微小心肌損傷（minor myocardial injury):CK-MB不升高

26、，而肌鈣蛋白超過正常上限99％可信區(qū)間的無(wú)ST段抬高的ACS ——實(shí)際上屬于NSTEMI。,心電圖正常,心電圖表現(xiàn)為ST段抬高或一過性升高,心電圖顯示ST段升高,肌鈣蛋白陰性CK正常,肌鈣蛋白陽(yáng)性CK正常,肌鈣蛋白陽(yáng)性CK升高,肌鈣蛋白陽(yáng)性CK升高,,,出院心電圖正常,出院心電圖無(wú) Q 波,出院心電圖無(wú) Q 波,出院心電圖Q 波/無(wú) Q 波,低危不穩(wěn)定心絞痛,高危不穩(wěn)定心絞痛,非ST段抬高心梗,ST段抬高心

27、梗,,,,,,,,,,,急性冠脈綜合征,概念急性冠脈綜合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷 UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的處理對(duì)策,UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵因素UAP的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的早期危險(xiǎn)評(píng)分心肌缺血癥狀加重非心臟原因的建議,2002ESC指南中的危險(xiǎn)分層的關(guān)鍵因素,急性危險(xiǎn)如血栓危險(xiǎn),,長(zhǎng)期危險(xiǎn),危險(xiǎn)的評(píng)估胸痛的反復(fù)發(fā)作ST段壓低動(dòng)

28、態(tài)ST段的改變心肌鈣蛋白的升高動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)血栓形成,,臨床標(biāo)記年齡心梗病史，曾行冠脈搭橋術(shù), 患糖尿病, 充血性心衰, 高血壓生物學(xué)標(biāo)記腎功能不全 ,CRP纖維蛋白原, IL-6血管造影標(biāo)記左室功能不全冠狀動(dòng)脈疾病的延伸,基礎(chǔ)冠脈疾病評(píng)估,UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵因素UAP的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的早期危險(xiǎn)評(píng)分心肌缺血癥狀加重非心臟原因的建議,UAP的危險(xiǎn)分層,早期危險(xiǎn)分層住

29、院期間的危險(xiǎn)分層,UAP的早期危險(xiǎn)分層,早期危險(xiǎn)性評(píng)估的意義：選擇治療場(chǎng)所（CCU、有監(jiān)測(cè)能力的病房或門診）選擇治療，尤其是血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建,不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)度分層（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2000）,UAP的早期危險(xiǎn)分層,UAP患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險(xiǎn)分層,ACC/AHA早期危險(xiǎn)分層的建議（2002）,I類⑴全部胸部不適的患者，應(yīng)該確定CAD引起急性缺血的可能性：高、

30、中、低（證據(jù)等級(jí)C）。⑵對(duì)有胸部不適的患者應(yīng)給予早期危險(xiǎn)度分層，分層的重點(diǎn)集中在心絞痛的癥狀、物理檢查發(fā)現(xiàn)、心電圖發(fā)現(xiàn)和心臟損傷的生化標(biāo)記物（證據(jù)等級(jí)B）。⑶對(duì)發(fā)作的胸痛患者應(yīng)立即（10min內(nèi)）做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。對(duì)有與ACS相符合的胸部不適發(fā)作史但胸部不適可以隨時(shí)間緩解的患者，應(yīng)盡快檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖。⑷所有表現(xiàn)為ACS胸痛的患者，均應(yīng)測(cè)定心臟損傷的生物標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟特異性標(biāo)志物，所有的患者都應(yīng)盡量測(cè)定。CK-MB的測(cè)定

31、也可以接受。胸痛發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)心臟標(biāo)志物陰性的患者，應(yīng)在6～12小時(shí)內(nèi)采集其他樣本（即癥狀發(fā)作后9小時(shí)）（證據(jù)等級(jí)C）。Ⅱa類 癥狀發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)的患者，除心臟肌鈣蛋白以外，還應(yīng)測(cè)定心臟損傷的早期標(biāo)志物（如肌紅蛋白或CK-MB亞型）（證據(jù)等級(jí)C）。Ⅱb類 應(yīng)測(cè)定C反應(yīng)蛋白的其它炎癥標(biāo)記物（證據(jù)級(jí)別B）。Ⅲ類 總CK、AST、γ－羥丁酸脫氫酶和/或乳酸脫氫酶是發(fā)現(xiàn)ACS胸痛患者心肌損傷的標(biāo)記物（證據(jù)級(jí)別C）。,UAP

32、的早期危險(xiǎn)分層,,,UAP的危險(xiǎn)分層,早期危險(xiǎn)分層住院期間的危險(xiǎn)分層,無(wú)創(chuàng)檢查危險(xiǎn)分層,高危（年死亡率超過3％）嚴(yán)重的靜息性左心室功能紊亂（LVEF<0.35)高危的平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)得分(≤11分）嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性左心室功能紊亂（LVEF<0.35)負(fù)荷誘發(fā)的大面積灌注缺損（特別是前壁）負(fù)荷誘發(fā)的多處中等面積灌注缺損負(fù)荷誘發(fā)的中等面積灌注缺損伴左心室擴(kuò)張或肺攝取鉈201增加大面積灌注缺損伴左心室擴(kuò)張或肺攝取鉈201增

33、加超聲心動(dòng)檢查示小劑量多巴酚丁胺(≤10mg/kg/min)或心率輕度增加(≤120bpm)時(shí)出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常（超過2個(gè)段）負(fù)荷超聲心動(dòng)檢查示廣泛缺血中度危險(xiǎn)（年死亡率1％～3％）輕度/中度靜息性左心室功能紊亂（LVEF0.35~0.49)平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)得分中度危險(xiǎn)（<-11分到<-5分)負(fù)荷誘發(fā)的中等面積灌注缺損但不伴左心室擴(kuò)張或肺攝取鉈201增加大劑量多巴酚丁胺負(fù)荷性超聲心動(dòng)檢查時(shí)出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常（≤2個(gè)節(jié)段

34、）低危（年死亡率<1%)平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)得分低度危險(xiǎn)(<-5分）靜息或負(fù)荷時(shí)心肌灌注正?；蛐∶娣e缺損負(fù)荷時(shí)超聲心動(dòng)檢查室壁運(yùn)動(dòng)正?；驘o(wú)變化,,,UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵因素UAP的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的早期危險(xiǎn)評(píng)分心肌缺血癥狀加重非心臟原因的建議,UAP/NSTEMI的早期危險(xiǎn)評(píng)分,床旁TIMI危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（TIMI risk scoring system)年齡≥65歲3個(gè)或以上的

35、冠心病危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈狹窄≥50％ST段變化24h內(nèi)有2次心絞痛發(fā)作近1周內(nèi)服用過阿司匹林心臟損傷標(biāo)志物升高 每1變量計(jì)1分，最多為7分。,TIMI Risk Score For UA/NSTEMI,Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (with permission),Age >65 years>3CAD Risk FactorsPrior Stenos

36、is >50 % ST deviation>2 Anginal events <24 hoursASA in last 7 daysElev Cardiac Markers (CK-MB or troponin),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4.7,8.3,13.2,19.9,26.2,40.9,0,10,20,30,40,50,0/1,2,3,4,5,6/7,D/MI/Urg Revasc

37、(%),Number of Risk Factors,Population (%):,4.3,17.3,32.0,29.3,13.0,3.4,C Statistic=0.65c2 trend P<.001,,反復(fù)發(fā)作的缺血 ST段不斷變化(ST段壓低或 短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定主要的心律失常 (VF, VT) 糖尿病ECG表現(xiàn)排除ST段變化,高危病人,急性期的危險(xiǎn)分

38、層,低危病人,觀察期內(nèi)無(wú)胸痛反復(fù)發(fā)作 無(wú) ST段壓低或抬高，但有負(fù)T波, 平伸的T波或正常ECG起初和重復(fù)檢查無(wú)發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白升高或其他心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)記,UAP的早期危險(xiǎn)分層,UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵因素UAP的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的早期危險(xiǎn)評(píng)分心肌缺血癥狀加重非心臟原因的建議,心肌缺血癥狀加重非心臟原因的建議,初步評(píng)估可疑ACS患者，應(yīng)當(dāng)包括尋找能夠解釋癥狀發(fā)生的非冠脈原因（證據(jù)級(jí)別C）。,

39、概念急性冠脈綜合征的病理生理UAP/NSTEMI的早期識(shí)別與診斷 UAP/NSTEMI的危險(xiǎn)分層UAP/NSTEMI的處理對(duì)策,UAP/NSTEMI的處理對(duì)策,UAP/NSTEMI的早期分流即刻治療住院治療出院和出院后的治療,疑診患者12或18導(dǎo)ECG檢查,,,,,ST段抬高或新的LBBB,,無(wú)ST段抬高的ACS,,明確有無(wú)再灌注治療指征,,>90%患者發(fā)展成Q波或心臟標(biāo)志物升高的AMI,,再灌注治療：溶栓、PC

40、I、CABG阿司匹林肝素或低分子肝素抗缺血治療調(diào)脂干預(yù),,,,,ST段壓低動(dòng)態(tài)T波倒置,無(wú)診斷意義的或正常的ECG,,強(qiáng)烈提示心肌缺血：ST段壓低>0.1mV多個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)明顯對(duì)稱的T波倒置胸痛時(shí)動(dòng)態(tài)性ST-T改變,,高?；颊?,抗凝抗血小板抗心肌缺血早期有創(chuàng)治療調(diào)脂干預(yù),,ST段壓低0.05~0.1mV在R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置或低平正常ECG,,快速評(píng)估,,抗凝（阿司匹林）其它相應(yīng)的治療評(píng)價(jià)結(jié)

41、果陽(yáng)性者按高?；颊咛幚?UAP/NSTEMI的早期分流,UAP/NSTEMI的處理對(duì)策,UAP/NSTEMI的早期分流即刻治療住院治療出院和出院后的治療,即刻治療（ACC/AHA建議，2002）,I類應(yīng)當(dāng)將病史、物理檢查、12導(dǎo)ECG及初次心臟標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果結(jié)合起來(lái)，對(duì)患者的胸痛分為4類：非心源性診斷、慢性穩(wěn)定型心絞痛、可能的ACS和確定的ACS（證據(jù)級(jí)別C）。ACS肯定或可能但其最初12導(dǎo)ECG和心臟標(biāo)記物水平正常的患者，

42、應(yīng)當(dāng)在胸痛?？崎T診進(jìn)行心臟監(jiān)測(cè)，癥狀發(fā)生后6～12小時(shí)應(yīng)當(dāng)再次查ECG和心臟標(biāo)記物。如果隨訪12導(dǎo)ECG和心臟標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果正常，可以在急診科、胸痛專科門診或出院后在門診靜息負(fù)荷試驗(yàn)檢查（運(yùn)動(dòng)和藥物），誘發(fā)缺血。負(fù)荷試驗(yàn)陰性的低危患者可以在門診治療。存在或疑似缺血性心臟病的患者，ACS明確且有胸痛發(fā)作心臟標(biāo)記物陽(yáng)性、新出現(xiàn)的ST改變、新的深的倒置T波、血流動(dòng)力學(xué)異?；蜇?fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)該進(jìn)一步住院治療（證據(jù)級(jí)別C）。ACS可能并且心

43、臟標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果陰性、不能耐受運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或靜息ECG異常的患者，應(yīng)當(dāng)做藥物負(fù)荷試驗(yàn)（證據(jù)級(jí)別B）。ACS肯定并且ST段抬高者，應(yīng)當(dāng)評(píng)估即刻再灌注治療的可能性（證據(jù)級(jí)別A）,UAP/NSTEMI的處理對(duì)策,UAP/NSTEMI的早期分流即刻治療住院治療冠狀動(dòng)脈重建治療出院和出院后的治療（二級(jí)預(yù)防）,住院治療,抗心肌缺血治療抗栓治療早期保守治療與有創(chuàng)治療的比較,抗心肌缺血治療,β-受體阻斷劑硝酸鹽類藥物鈣通道阻斷劑血管

44、緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,β-受體阻斷劑,當(dāng)存在嚴(yán)重心衰、低血壓（SBP<90mmHg)、嚴(yán)重心動(dòng)過緩或Ⅱ°～Ⅲ°AVB時(shí)應(yīng)避免使用。有嚴(yán)重支氣管痙攣或糖尿病相關(guān)的低血糖亦應(yīng)禁忌使用。高?；颊邇?yōu)先選用靜脈給藥?？诜委煹哪繕?biāo)心率在50～60次/分之間。,抗缺血治療,硝酸鹽類藥物,一般在患者有胸痛癥狀或反復(fù)發(fā)作心絞痛時(shí)應(yīng)用可采用口服或靜脈硝酸甘油或其它硝酸酯類以緩解癥狀禁忌證：低血壓、24小時(shí)內(nèi)使

45、用過昔多芬(sildenafil)者尚無(wú)證據(jù)表明在ACS患者中早期應(yīng)用硝酸酯類可降低死亡率或防止心肌梗死，而只能減輕癥狀。,抗缺血治療,鈣通道阻斷劑,用于強(qiáng)化β-阻斷劑以及硝酸酯類藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作的胸痛或?qū)Ζ?阻斷劑不能耐受者，一般應(yīng)用硫氮卓酮類（有明顯心衰者除外）。（用于β-阻斷劑禁忌的患者）在沒有心動(dòng)過緩時(shí)，可以在硝酸酯和β-阻斷劑基礎(chǔ)上加用。二氫吡啶類應(yīng)避免單獨(dú)使用。左心室功能或房室傳導(dǎo)明顯受損的患者應(yīng)避免使用。硫氮

46、卓酮類對(duì)非ST段抬高的心肌梗死患者有保護(hù)作用。,抗缺血治療,應(yīng)在MI穩(wěn)定后開始應(yīng)用宜從小劑量開始，長(zhǎng)期應(yīng)用可降低總死亡率和再梗死率,ACEI,抗缺血治療,對(duì)存在/或缺乏持續(xù)性缺血或高危特征的患者抗缺血治療的I類建議（ACC/AHA,2002),ACC/AHA抗缺血治療的建議（一）,I類①靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)床旁ECG監(jiān)測(cè)缺血及心律失常的發(fā)生（證據(jù)級(jí)別C）。②舌下含服或口腔內(nèi)噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相

47、關(guān)癥狀（證據(jù)級(jí)別C）。③有紫紺或呼吸困難的患者應(yīng)吸氧。手指脈搏血氧儀或動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定動(dòng)脈血氧飽和度大于90％。缺氧時(shí)需持續(xù)吸氧（證據(jù)級(jí)別C）。④硝酸甘油不能立即緩解癥狀或出現(xiàn)肺充血和/或嚴(yán)重躁動(dòng)時(shí)，靜脈注射嗎啡（證據(jù)級(jí)別C）。⑤如果有進(jìn)行性胸痛且沒有禁忌癥，先靜脈給β－受體阻滯劑，然后改為口服（證據(jù)級(jí)別B）。⑥對(duì)β－受體阻滯劑禁忌且心肌缺血頻發(fā)時(shí)，在沒有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌癥時(shí)，可以應(yīng)用鈣離子拮抗劑（如異博定或硫氮卓酮）治

48、療（證據(jù)級(jí)別B）。⑦ACEI用于治療左心室收縮功能障礙、充血性心力衰竭使用硝酸甘油和β－受體阻滯劑治療的高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者（證據(jù)級(jí)別B）。,ACC/AHA抗缺血治療的建議（二）,Ⅱa類 ①對(duì)沒有禁忌癥并且β－受體阻滯劑和硝酸甘油已經(jīng)使用全量的再發(fā)性缺血患者，口服長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑（證據(jù)級(jí)別C）。 ②所有的ACS患者使用ACEI治療（證據(jù)級(jí)別B）。 ③藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)性缺血患者，或冠狀動(dòng)脈造影之前

49、或之后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏，治療嚴(yán)重缺血（證據(jù)級(jí)別C）。ⅡB類 ①非二氫吡啶類鈣拮抗劑控釋制劑替代β－受體阻滯劑（證據(jù)級(jí)別B）。 ②二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與β－受體阻滯劑合用（證據(jù)級(jí)別B）。Ⅲ類 ①使用西地那非（viagra）24小時(shí)內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類（證據(jù)級(jí)別C）。 ②沒有β－受體阻滯劑時(shí)使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑（證據(jù)級(jí)別A）。,住院治療,抗心肌缺血治療抗栓治療早期保守治

50、療與有創(chuàng)治療的比較,ST段不抬高的急性冠脈綜合征抗栓治療的目的,抑制新的血栓形成和血栓的擴(kuò)展，防止血管狹窄進(jìn)一步發(fā)展，和由此導(dǎo)致的心肌缺血加重防止或者減少閉塞性血栓的形成，防止發(fā)生心肌梗死或猝死使斑塊破裂處病變鈍化、穩(wěn)定。配合介入干預(yù)，減少介入干預(yù)相關(guān)的心臟事件二級(jí)預(yù)防,抗栓治療,抗栓不溶栓抗凝治療及其臨床評(píng)價(jià)抗血小板治療及其臨床評(píng)價(jià),抗栓不溶栓,冠脈內(nèi)血栓主要為“白血栓”，對(duì)纖溶藥物反應(yīng)差。UAP/NSTEMI患者溶栓治

51、療后非但未獲益，心肌梗死或死亡率還有增高的趨勢(shì)——TIMI ⅢB試驗(yàn)抗栓治療至關(guān)重要，抗栓治療主要指抗血小板和抗凝血酶治療。,抗栓治療,抗栓不溶栓抗凝治療及其臨床評(píng)價(jià)抗血小板治療及其臨床評(píng)價(jià),抗凝治療及其臨床評(píng)價(jià),現(xiàn)有的抗凝藥物：普通肝素、各種低分子肝素（LMWH）和水蛭素普通肝素主要是通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，抑制已形成的凝血酶，而抑制凝血酶的形成（抑制Ⅹa）的作用相對(duì)較弱。個(gè)體對(duì)普通肝素治療反應(yīng)變異很大，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)LMWH抗

52、因子Ⅹa/Ⅱa比值高，更高效的抗栓活性；皮下注射生物利用度高、使用方便、抗凝作用可預(yù)測(cè)、無(wú)需進(jìn)行血液學(xué)監(jiān)測(cè)。在ACS患者阿司匹林聯(lián)合LMWH治療優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林,抗凝治療的相關(guān)大型臨床試驗(yàn),FRAXIS試驗(yàn) 一項(xiàng)隨機(jī)雙盲的比較Nadroparin（速避凝）與普通肝素治療非ST段抬高的ACS患者的臨床試驗(yàn)。顯示速避凝的療效至少等同于普通肝素，但延長(zhǎng)速避凝應(yīng)用時(shí)間,不僅不能更多的獲益，反而出血事件相應(yīng)增多。FR

53、IC試驗(yàn) 法安明在非ST段抬高的ACS治療研究中，比較法安明與普通肝素的作用差別，結(jié)果兩組治療效果類似，延長(zhǎng)法安明治療也無(wú)明顯益處。,抗凝治療的相關(guān)大型臨床試驗(yàn),FRISC Ⅱ試驗(yàn) 顯示早期在非ST段抬高的ACS患者中應(yīng)用dalteparin能降低復(fù)合心臟事件，但延長(zhǎng)治療至少3個(gè)月，則1年隨訪無(wú)更多的療效。ESSENCE試驗(yàn) 隨機(jī)入選3000余例非ST段抬高ACS患者，比較依

54、諾肝素與普通肝素的有效性，結(jié)果表明治療2～8天，依諾肝素組30天或1年隨訪時(shí)其復(fù)合終點(diǎn)（死亡、心肌梗死、心絞痛復(fù)發(fā)）均明顯低于普通肝素組，且1年時(shí)需再次血運(yùn)重建者也減少。TIMI-ⅡB試驗(yàn),TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction; ESSENCE, Efficacy and Safety of Subcutaneous Enozapam in Non–Q-Wave Coronary Even

55、ts; UHF, unfractionated heparin; ENOX, enoxaparin; MI, myocardial infarction; OR, odds ratio.Antman EM, et al. Circulation. 1999;100:1602-1608. (with permission),TIMI IIB/ESSENCE Metanalysis:Enoxaparin vs Unfractionate

56、d Heparin,,,,,,,,,,,,Enoxaparin1mg/kg q 12 HSubcutaneous+ aspirin,UFH HeparinIV dose-adjusted+ aspirin,Follow-up VisitDay 14,Follow-up VisitDay 14,Follow-up CallDay 30,Follow-up CallDay 30,Unstable AnginaNo

57、n-Q-Wave MI,Treatment Phasemin 48 hours, max 8 days,Follow-up Phase,MI=myocardial infarction.Cohen M, et al. Am J Cardiol. 1998;82:19L-24L.,ESSENCE: Study Design,,,Time (Days),All Randomized Population,30%,25%,20%,15%,

58、10%,5%,0,% of Patients with Death,MI, or Recurrent Angina,135791113151719212325272931,,HeparinEnoxaparin,Death, MI, Recurrent Angina,Cohen M, et al. Am J Cardiol. 1998;82:19L-24L.,ESSENCE: First 30 Days,

59、 Enoxaparin Is Superior to UFH,,,UHF, unfractionated heparin; ENOX, enoxaparin; RRR, relative risk ratio.Antman EM. Circulation. 1999;100:1593-1601. (with permission),TIMI IIB: Early Phase Death/MI/Urgent Revasc,抗栓治療,

60、抗栓不溶栓抗凝治療及其臨床評(píng)價(jià)抗血小板治療及其臨床評(píng)價(jià)（阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷）,,,,ThrombinSerotoninEpinephrineCollagen,,,,,Activation,,,,,,,,,ActivatedPlatelet,,COX,,,Degranulation,,,,,,,?,?,Gp IIb/IIIa fibrinogenreceptor,,,To neighboringplatelet

61、,,ClopidogrelTiclopidine,,,,,TXA, thromboxane; PDGF, platelet-derived growth factor.,抗血小板治療及其臨床評(píng)價(jià),抗血小板治療在ACS中占有重要的地位阿司匹林已作為ACS的基礎(chǔ)抗栓治療而廣泛應(yīng)用于臨床，其抗血小板作用相對(duì)較溫和，對(duì)ADP受體和GPⅡb/Ⅲa受體介導(dǎo)的血小板效應(yīng)無(wú)抑制作用。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑，通過選擇性抑制ADP與它的血小板受體

62、的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，從而抑制血小板聚集。血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑阻斷了血小板活化、粘附、聚集的最后通路。,抗血小板治療的相關(guān)臨床試驗(yàn),CURE試驗(yàn)、PCI-CUREPRISM-PLUSGUSTO－Ⅵ ACSCREDO,CURE試驗(yàn),28個(gè)國(guó)家隨機(jī)雙盲試驗(yàn)12562例不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心?；颊逜組：標(biāo)準(zhǔn)治療組（包括阿司匹林）B組：氯吡格雷組（包括阿司匹林）+氯吡格雷研

63、究的主要終點(diǎn)：心血管死亡、心肌梗 死、中風(fēng)試驗(yàn)時(shí)間：3-12 個(gè)月,CURE,氯吡格雷組 氯吡格雷300mg首量繼以日用量持續(xù)到實(shí)驗(yàn)結(jié)束(在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上) 試驗(yàn)時(shí)間：3-12 個(gè)月 (病人用藥時(shí)間平均9個(gè)月),CURE, Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Event

64、s; MI, myocardial infarction; CV, cardiovascular; RRR, relative risk reduction.?Plavix® [package insert]; 2002. Adapted with permission (2002) from the Massachusetts Medical Society.Yusuf S, et al. N Engl J M

65、ed. 2001;345:494-502.,CURE: Primary End Point MI/Stroke/CV Death,CURE: MI/Stroke/CV Death/Severe Ischemia Within 24 Hours of Randomization,CURE, Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events; MI,

66、myocardial infarction; CV, cardiovascular; RRR, relative risk reduction; RR, relative risk.Adapted from Yusuf S, et al. Circulation. 2003;107:966-972.,PCI-CURE: Study Design,CLOPIDOGREL+ ASA*,,,,,,PCI,PLACEBO + ASA

67、*,,,Open-label thienopyridine,Pretreatment,Open-label thienopyridine,Pretreatment,,,,,,N=2658 patients undergoing PCI,N=1345,N=1313,,,CURE,PCI-CURE,R,,,,,,,,,Mehta SR, et al. Lancet. 2001;358:527-533.,30 days post-PCI,

68、End of follow-upup to 12 months after randomization,PCI CURE: Benefit of Pretreatment With Clopidogrel at 30 Days,,0,,5,,10,,15,,20,,25,,30,Follow-up (days),0.0,,0.02,,0.04,,0.06,,0.08,,30% RRRP=.03N=2658,Cumulative