1、案例分析（一）案例分析（一）1）1＃主給水泵潤滑油系統(tǒng)壓力調節(jié)閥＃主給水泵潤滑油系統(tǒng)壓力調節(jié)閥4323－PRV6001被拆除被拆除某核電站103大修中安排了1號主給水泵潤滑油回路溢流閥4323PRV6001在線壓力調整工作，工作評估中的操作要點明確規(guī)定該工作要求，即在線標定，必須在潤滑油回路啟動中進行該項工作。檢修人員沒有嚴格執(zhí)行工作包評估要求，在沒有事先向運行當班值和大修協(xié)調組告知情況下，進行拆卸檢修。然后，20070513日下午，準

2、備進行1＃主給水泵電機空載試驗，試驗人員準備好工器具后，未按照電機空載程序進行先決條件的確認直接進行試驗，由于潤滑油系統(tǒng)的壓力調節(jié)閥4323－PRV6001被拆除，直接導致潤滑油系統(tǒng)不能運行，試驗失敗。從質保體系的角度、人因角度對該事件進行分析。如果您是事件調查員或者質保監(jiān)督人員，您認為存在什么問題，應該如何糾正。答對任何一點即合格。3）三哩島事故）三哩島事故美國三哩島壓水堆核電廠二號堆于1979年3月28日發(fā)生的堆芯失水而熔化和放射性

3、物質外逸的重大事故。這次事故是由于二回路的水泵發(fā)生故障后，二回路的事故冷卻系統(tǒng)自動投入，但因前些天工人檢修后未將事故冷卻系統(tǒng)的閥門打開，致使這一系統(tǒng)自動投入后，二回路的水仍斷流。當堆內溫度和壓力在此情況下升高后，反應堆就自動停堆，卸壓閥也自動打開，放出堆芯內的部分汽水混合物。同時，當反應堆內壓力下降至正常時，卸壓閥由于故障未能自動回座，使堆芯冷卻劑繼續(xù)外流，壓力降至正常值以下，于是應急堆芯冷卻系統(tǒng)自動投入，但操作人員未判明卸壓閥沒有回座