1、兒童腹瀉病規(guī)范化診治 那曲市人民醫(yī)院兒科醫(yī)師 劉秀秀,,3腹瀉病的治療原則,2 腹瀉病的診斷,,兒童腹瀉病規(guī)范化治療,ORS的發(fā)展及低滲ORS的臨床應用,,目錄,3腹瀉病的治療原則,2 腹瀉病的診斷,1 兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標,,,兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結,腹瀉是我國的常見病，發(fā)病率高,我國原衛(wèi)生部疾病控制司的調查結果顯示:

2、 我國每年有8.36億人次患腹瀉 腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次／人 5歲以下兒童占3億人次 年發(fā)病率平均為1.9次/人,肖東樓，宋應同，王長鰲，等. 我國腹瀉病控制規(guī)劃的現(xiàn)狀［J］.中華流行病學雜志，1996,17（5）：296-298,急性腹瀉的主要危害：脫水,、,,嚴重并發(fā)癥 重度脫水 休克、死亡,,,,酸中毒,,脫水,,營養(yǎng)不良,,電解質紊亂,201

3、0年全球兒童死亡原因報告-WHO/UNICEF,5歲以下兒童前三位死因1、肺炎（14.1%，107.1萬例）2、腹瀉（9.9%，75.1萬例）3、瘧疾（7.4%，56.4萬例）,,Li Liu and Hope L Johnson etc. Global, regional, and national causes of child mortality:an updated systematic analysis for 201

4、0 with time trends since 2000 . Lancet 2012; 379: 2151–61.Published Online May 11, 2012,腹瀉病治療兩項成果,,現(xiàn)狀與目標差距甚遠,目前ORS使用率,目前腹瀉治療現(xiàn)狀,,1、過度使用靜脈補液2、過多依賴“止瀉”藥3、抗生素使用不合理等4、禁食,中國腹瀉病規(guī)范化治療：急需普及ORS 的使用,,,,,,“讓90%以上的腹瀉兒童用上口服補液鹽Ⅲ”,h

5、ttp://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/,WHO的新目標,WHO/UNICEF（2013年4月12日） “預防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動計劃”，呼吁,3腹瀉病的治療原則,2 腹瀉病的診斷,,兒童腹瀉病規(guī)范化治療,ORS的發(fā)展及低滲ORS的臨床應用,,目錄,3腹瀉病的治療原則,2 腹瀉病的診斷

6、,1 兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標,,,兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結,腹瀉病是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和/或大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。是我國嬰幼兒常見的疾病之一 （糞便量：嬰幼兒＞10g/kg/24hr,成人＞240g/24hr ---尼爾森兒科學）6個月~5歲發(fā)病率高 ， ＜1歲者約占50%是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一,腹瀉病的定義,兒科學（第8版），王衛(wèi)

7、平主編，人民衛(wèi)生出版社,病因分類,感染性腹瀉病原學分析 -- 2010年全國5歲以下兒童,周浩，張靜. 2010年全國其他感染性腹瀉監(jiān)測現(xiàn)狀分析.疾病監(jiān)測2012，27（3）,除霍亂、痢 疾、傷寒和副傷寒以外的腹瀉其中，病毒性腹瀉占93.0％ , 細菌性腹瀉占7.0％,癥狀腹瀉，嘔吐，發(fā)熱體征脫水，電解質酸堿平衡紊亂其他臟器的損害,臨床表現(xiàn),臨床診斷思路,根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及大

8、便的性狀,感染性、非感染性,急性、遷延性、慢性,是否有其他并發(fā)癥,脫水、電解質酸堿平衡紊亂,感染性、非感染性,,病因診斷,,,,,病情診斷,病程診斷,,,病程分類,急 性：2個月,脫水體征,眼窩凹陷以及眼瞼難以閉合,前囟凹陷,少淚或無淚,口唇干燥,皮膚彈性,腹部凹陷,肢端涼,尿少/無尿,脫水程度的評估,3腹瀉病的治療原則,2 腹瀉病的診斷,,兒童腹瀉病規(guī)范化治療,ORS的發(fā)展及低滲ORS的臨床應用,,目錄,3腹瀉病的治療原則,2

9、 腹瀉病的診斷,1 兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標,,,兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結,預防與治療脫水繼續(xù)喂養(yǎng)補鋅合理使用抗生素其他治療腹瀉病的家庭治療,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,腹瀉病的治療,,,腹瀉治療首要原則：預防和治療脫水 腹瀉開始即用口服補液鹽Ⅲ,WHO前總干事Gro Harlem Brundtland博士,被全

10、球權威醫(yī)學?？?-《The Lancet》（中文譯名：柳葉刀）評為20世紀最偉大的醫(yī)學進展,口服補液鹽的推出和運用是當代最偉大的公共衛(wèi)生成就之一,,口服補液鹽的循證高度,低滲口服補液鹽-I,A級證據(jù),對于急性胃腸炎兒童來說，低滲口服補液鹽應作為一線治療方案(I，A)(強推薦，中等質量證據(jù))。與靜脈補液相比，腸內補液的不良反應發(fā)生率更低、住院時間更短、而且對于大多數(shù)兒童均有效(I，A)(強推薦，中等質量證據(jù))。,2014年歐洲兒

11、童急性胃腸炎循證指南,口服補液鹽III替代口服補液鹽I、II,使用低滲口服補液鹽(ORSIII)比等滲口服補液鹽（ORSI、ORSII）更能夠減少排便量，減少嘔吐次數(shù)和靜脈治療(I，A)(強推薦，中等質量證據(jù))。WHO推薦用口服補液鹽III替代口服補液鹽I、II。 ---2006年,靜脈補液的指征,以下情況才需要靜脈

12、輸液(Vb，D)(強推薦):----休克----脫水導致了意識水平的改變或者嚴重的酸中毒----脫水情況惡化，口服或者腸內補液治療無進展時----口服或者鼻飼補液時仍持續(xù)嘔吐----嚴重腹脹或者腸梗阻,2014 年歐洲兒童急性胃腸炎循證指南,預防脫水,用量建議:在每次稀便后補充一定量的ORS Ⅲ<6個月者，50 ml； 6個月-2歲者，100 ml； 2-10歲者，150 ml；10歲以上的患兒能喝多少給多少；

13、直到腹瀉停止,患兒腹瀉一開始，就需要及時使用ORS Ⅲ預防脫水母乳喂養(yǎng)兒：應繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間混合喂養(yǎng)兒：應在母乳喂養(yǎng)基礎上給予ORS Ⅲ人工喂養(yǎng)兒：補液首選ORS Ⅲ,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,輕至中度脫水,及時應用ORS Ⅲ糾正脫水用量(ml)= (50～75)ml X體重(kg)，4h內服完；密切觀察患兒病情，并輔導母親給患兒服用

14、ORS Ⅲ,以下情況提示口服補液可能失敗：①持續(xù)、頻繁、大量腹瀉[>10-20 ml／(kg·h)]②口服補液鹽溶液服用量不足③頻繁、嚴重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調整補液方案4h后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當?shù)姆桨?《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,靜脈輸液 ----補液中，q1-2h評估1次患者脫水情況，如無改善，加快速度 -

15、---嬰兒在補液后6h，兒童在補液后3h重新評估脫水情況 ----一旦可以口服（通常嬰兒在靜脈補液后3~4h，兒童補液1~2h后)， 即給予ORSIII 鼻飼管補液 ----重度脫水，如無靜脈輸液條件，立即轉運到就近醫(yī)院進行靜脈補液 ----轉運途中鼻飼點滴補液 ----液體采用ORSIII溶液，20ml/(kg·h) ，如反復嘔吐或腹脹，應放慢鼻飼點滴速 度

16、，總量 <120 ml/kg ----q1-2h 評估1次脫水情況,重度脫水的腹瀉,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,繼續(xù)喂養(yǎng)----調整飲食,母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)小于6個月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳大于6個月的可繼續(xù)食用已經(jīng)習慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁鼓勵患兒進食，如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐次避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖

17、食物病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例可暫時給予低（去）乳糖配方奶，時間1~2周，腹瀉好轉后轉為原有喂養(yǎng)方式,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,糖源性腹瀉 以乳糖不耐受最多見 治療宜采用去雙糖飲食，可采用去（或低）乳糖配方奶過敏性腹瀉 牛奶過敏較常見 避免食入過敏食物 嬰兒通常選用深度水解或氨基酸配方要素飲食 適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收

18、不良綜合癥者,繼續(xù)喂養(yǎng),《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,腹瀉時鋅大量丟失鋅對腸黏膜有重要作用缺鋅可導致腸絨毛萎縮缺鋅可導致腸道雙糖酶活性下降鋅治療腹瀉的作用補鋅能加速腸黏膜再生增加刷狀緣酶水平,補鋅,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,補鋅,急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療10-14天 6個月齡以上，每天補充含元素鋅20mg

19、6個月齡以下，每天補充元素鋅10mg元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,合理使用抗生素,黏液膿血便多為侵襲性細菌感染 根據(jù)當?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗性地選用抗生素 使用抗生素前應根據(jù)糞便標本的細菌培養(yǎng)和病原體檢測 用藥48小時后,病情未見好轉,須繼續(xù)尋找病因，調整用藥 繼續(xù)隨訪,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志 20

20、09年8月第47卷第8期,合理使用抗生素,腹瀉患兒須進行糞便的常規(guī)檢查和pH試紙檢測 急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或 產腸毒素性細菌感染，常規(guī)不使用抗生素類藥,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,其他治療,有助于改善腹瀉病情、縮短病程腸黏膜保護劑：如蒙脫石散；微生態(tài)療法：給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等；補充維生素A抗分泌藥物：用于分泌性腹瀉；中醫(yī)治療采用辨證方

21、藥、針灸、穴位注射及推拿等方法,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,腹瀉病的家庭治療四原則,適用于無脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒口服足夠的液體預防脫水補鋅繼續(xù)喂養(yǎng)病情未好轉須及時送醫(yī)院,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,有下列任何一種癥狀均需及時送醫(yī)院:,腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大；不能正常飲食；頻繁嘔吐、無法口服給藥者；發(fā)

22、熱（＜3個月的嬰兒T＞38.0 ℃ ，3-36個月嬰幼兒T＞39℃）；明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、粘膜干燥或尿量減少等，神志改變，如易激惹、淡漠、嗜睡等；糞便帶血；年齡＜6月、早產兒，有慢性病史或合并癥。,預防,注意飲食和環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣提倡母乳喂養(yǎng)積極防治營養(yǎng)不良合理應用抗生素和腎上腺皮質激素輪狀病毒疫苗有效,《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期,WHO

23、對ORS Ⅲ治療急性腹瀉的評價,“僅僅通過簡單的口服補液鹽的使用，就能夠安全有效地治療90%以上各種病因和各年齡患者的急性腹瀉！”,WHO. 腹瀉治療-醫(yī)生和高年資工作者使用手冊. 2005,3腹瀉病的治療原則,2 腹瀉病的診斷,,兒童腹瀉病規(guī)范化治療,ORS的發(fā)展及低滲ORS的臨床應用,,目錄,3腹瀉病的治療原則,2 腹瀉病的診斷,1 兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀與目標,,,兒童腹瀉病診治現(xiàn)狀和目標腹瀉病的診斷腹瀉病的治療總結,