1、用藥差錯及其防范,深圳市人民醫(yī)院 肖永新,防治疾病 用藥 固有風(fēng)險(xiǎn)---不良反應(yīng) 藥物風(fēng)險(xiǎn)

2、 用藥差錯 人為風(fēng)險(xiǎn) 使用假藥、劣藥 不合理用藥 社會管理因素,,,

3、,主要內(nèi)容,用藥差錯的定義用藥差錯的分類用藥差錯的誘因用藥差錯的防范用藥差錯的報(bào)告用藥差錯的實(shí)例,用藥差錯medication error,是指藥物使用過程中出現(xiàn)的任何可預(yù)防事件(preventable event)，導(dǎo)致用藥不當(dāng)或患者受損。（給藥過程中發(fā)生的各類錯誤）用藥差錯可出現(xiàn)于處方、醫(yī)囑、藥品標(biāo)簽與包裝、藥品名稱、藥品混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導(dǎo)、監(jiān)測及應(yīng)用等過程中。該事件和專業(yè)技術(shù)、藥物產(chǎn)品、操作程序，以及

4、管理體系有關(guān)。,定義的解釋,發(fā)生在用藥過程所有環(huán)節(jié) 不合適的藥物應(yīng)用 可以避免的,據(jù)美國藥典會2000年報(bào)道，用藥差錯發(fā)生率以給藥為最高，其次為抄寫、配方、處方。用藥差錯大多是由于違反治療原則和規(guī)定所致。用藥差錯的含義不同于藥品不良反應(yīng)，但用藥差錯也可以導(dǎo)致不良反應(yīng)，如已知患者對青霉素過敏而用青霉素治療，導(dǎo)致過敏性休克。,“medication error”----ASHP,用藥差錯 用藥錯誤 用藥疏失 藥物治療錯誤 藥

5、療失誤藥療差錯用藥失誤,可怕的用藥錯誤！,醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展越是復(fù)雜，差錯和不良事件的發(fā)生率就可能越高。一項(xiàng)對1983年到1993年十年間美國的死亡證明調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與1983年2876人死于藥物差錯相比，1993年有7391人死于藥物差錯，10年增加了2.57倍。,據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)（1996年）報(bào)道：美國臨床藥學(xué)的開展已有多年，但大樣本分析表明，在醫(yī)院仍有0.45%的醫(yī)囑出錯，給藥錯誤在社區(qū)門診的發(fā)生率為3.8%～10%。美國藥源性疾病及死

6、亡的經(jīng)濟(jì)損失估計(jì)每年為301億～1368億美元。,美國衛(wèi)生部所屬醫(yī)學(xué)研究所（ＩＯＭ 1999）指出：“以ＭＥ為主的醫(yī)療差錯造成患者死亡的總數(shù)，超過車禍、艾滋病、乳腺癌和工傷事故所造成的死亡人數(shù)。其原因并非醫(yī)務(wù)界的草率，而是當(dāng)今快節(jié)奏社會和廣大用藥人群用藥過程的快速性與復(fù)雜性所致?！?主要內(nèi)容,用藥差錯的定義用藥差錯的分類用藥差錯的誘因用藥差錯的防范用藥差錯的報(bào)告用藥差錯的實(shí)例,,國際上尚無用藥失誤統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)美國醫(yī)院藥師

7、學(xué)會(ASHP),用藥差錯的分類（按用藥階段分）,用藥差錯的分類（按用藥階段分）,主要內(nèi)容,用藥差錯的定義用藥差錯的分類用藥差錯的誘因用藥差錯的防范用藥差錯的報(bào)告用藥差錯的實(shí)例,產(chǎn)生差錯的原因,西方哲學(xué)： 人都是靠不住的 人都會犯錯誤 因此，他犯的錯誤 我也可能犯 你也可能犯 不回避，不隱瞞，不歧視

8、犯錯誤的個人,客觀因素,患者個體上的用藥差異；疾病復(fù)雜多變；新藥品種繁多；就診量大而時間短暫；藥師業(yè)務(wù)水平上的差異等。,主觀因素,藥師工作情緒化；工作疲倦；違規(guī)操作；醫(yī)藥患之間的用藥溝通不夠等。,用藥差錯的誘因1---醫(yī)院管理缺陷,醫(yī)用軟件落后，缺乏先進(jìn)的合理用藥系統(tǒng)支持，無血藥、唾藥濃度監(jiān)測設(shè)備；抗菌藥物未根據(jù)藥敏試驗(yàn)來進(jìn)行選??；藥品監(jiān)測失誤，未按治療方案評估用藥適宜性并采取有效措施；管理方式落后，未對藥品進(jìn)行科學(xué)

9、管理，如藥品分類不科學(xué)、相似藥品未做區(qū)分處理、高危藥品未做警示標(biāo)識、藥品未實(shí)行貨位碼管理等；藥師培訓(xùn)沒有系統(tǒng)性地、持續(xù)性地開展；藥師分工不明確。,用藥差錯的誘因2---藥師執(zhí)行錯誤,未對現(xiàn)行藥品進(jìn)行ADR信息收集及藥品質(zhì)量評估，對錯誤處方未能及時發(fā)現(xiàn)；藥師調(diào)配錯誤，如藥品的劑型、規(guī)格、品種、給藥途徑、用藥時間、給藥速度、配伍等錯誤，以及發(fā)藥對象錯誤；未按調(diào)劑制度或流程操作，沒有做到“四查十對”，工作期間從事其他活動，疲勞作業(yè)。,

10、用藥差錯的誘因3---用藥交流障礙,藥師交待患者用法不明確；患者用藥依從性不強(qiáng)致使服藥錯誤。,如藥品的劑量過多或過少、用藥間隔不正確、給藥途徑不適宜、漏服藥品、在飲食和生活方式上與用藥產(chǎn)生沖突等。,主要內(nèi)容,用藥差錯的定義用藥差錯的分類用藥差錯的誘因用藥差錯的防范用藥差錯的報(bào)告用藥差錯的實(shí)例,藥物風(fēng)險(xiǎn)來源（美國FDA）,,PreventableAdverse Eventsc可預(yù)防的藥品不良事件,Enjury or D

11、eath對患者的傷害致傷殘或死亡,RemainingUncertaintiers未知因素Unexpected side effects非預(yù)期的不良反應(yīng)Unstuied populations非試驗(yàn)人群的應(yīng)用,Product Defects假藥/劣藥,藥品質(zhì)量問題,Medication andDevice Error用藥錯誤,,,,,,,用藥差錯的防范（ASHP）,針對組織和部門的建議；針對醫(yī)師的建議；針對藥師的建

12、議；針對護(hù)師的建議；針對患者及其私人看護(hù)的建議；針對藥企和審批機(jī)構(gòu)的建議。,用藥差錯的防范----組織和部門,建立藥學(xué)和治療學(xué)委員會---制定本院藥物評價、篩選和藥物使用政策；關(guān)注與用藥醫(yī)囑、調(diào)配、給藥和患者相關(guān)的教育；安排足夠的人員完成工作，避免超負(fù)荷工作；保證合適的藥物調(diào)配環(huán)境；明確醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)囑、調(diào)配和給藥的職責(zé)范圍和權(quán)限系統(tǒng)；,用藥差錯的防范----組織和部門,建立持續(xù)的、系統(tǒng)的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目及同行審查制度，如麻醉藥品

13、、抗菌藥物、激素臨床使用的管理等；使藥師及醫(yī)師及時獲得患者適當(dāng)?shù)呐R床信息（藥物治療情況、藥物過敏情況、診斷、妊娠狀況等），便于判斷醫(yī)囑是否適當(dāng)；保存所有患者用藥記錄，包括住院與非住院用藥；保證充足的人員與時間為患者提供藥學(xué)服務(wù)（24小時）；,用藥差錯的防范----組織和部門,藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人在P&T委員會協(xié)助下制定全面的制度和程序，確保所有藥品安全、高效地發(fā)給患者，最好使用自動單劑量分包機(jī)；盡可能減少護(hù)理室或患者治療區(qū)的藥

14、物貯存，藥學(xué)人員定期檢查藥品包裝、標(biāo)簽及效期，內(nèi)服與外用藥分開貯存；盡可能避免使用患者自帶或家庭用藥物，必須使用時要在病歷中詳細(xì)記錄并在使用前檢查藥品；,用藥差錯的防范----組織和部門,建立和使用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)；P&T委員會建立醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)給藥時間，制定和使用標(biāo)準(zhǔn)藥物濃度和劑量圖表，減少劑量計(jì)算誤差；P&T委員會制定本院醫(yī)囑的標(biāo)準(zhǔn)縮略語表；建立審查機(jī)制，指定負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和評估用藥差錯報(bào)告的人員，及時找出差錯原因；

15、采取討論會、醫(yī)藥學(xué)通訊和其他形式討論和糾正用藥差錯的方法。,用藥差錯的防范----醫(yī)生,處方者通過文獻(xiàn)查閱、與藥師溝通、與其他醫(yī)師交流及繼續(xù)教育等方式掌握最新知識動態(tài)，以確定適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟ㄓ绕涮幚矸堑湫筒±龝r）；在開具新的或額外藥物前，應(yīng)評估患者整體情況及審核目前正在使用的藥物，充分考慮藥物相互作用；熟悉醫(yī)院處方集系統(tǒng)、使用權(quán)限、標(biāo)準(zhǔn)給藥時間及縮寫語；,用藥差錯的防范----醫(yī)生,處方書寫完整、準(zhǔn)確、規(guī)范、清晰（包括診斷、患者電

16、話等）；如“q.d”可能被誤會為“qid”，應(yīng)寫“每日”小數(shù)點(diǎn)前面的0不能省略，而小數(shù)點(diǎn)后面的0不能寫出來，以免誤會胰島素單位應(yīng)寫全稱，不寫“u”，以免誤會為0盡量不使用口頭醫(yī)囑，必要使用時執(zhí)行者需緩慢重復(fù)2次；盡可能使用口服；,用藥差錯的防范----醫(yī)生,盡可能與患者交流，解釋開具的處方醫(yī)囑，說明特別注意事項(xiàng)，尤其時可能發(fā)生過敏或超敏反應(yīng)；定期評估患者是否需要繼續(xù)用藥；“暫停”醫(yī)囑指引應(yīng)該清楚。,用藥差錯的防范----藥

17、師,藥師應(yīng)該參與藥物治療監(jiān)測及藥物使用評價活動；通過查閱文獻(xiàn)、與同行及其他醫(yī)務(wù)人員交流、參加繼續(xù)教育等方式獲得最新的用藥知識；向醫(yī)師、護(hù)師提供正確的用藥信息；熟悉醫(yī)院醫(yī)囑系統(tǒng)、藥品分發(fā)制度和程序、尤其熟悉系統(tǒng)中防治和監(jiān)測用藥差錯的程序，及時處理潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)；,用藥差錯的防范----藥師,藥師遇到有問題的醫(yī)囑，不要猜測或假設(shè)醫(yī)囑內(nèi)容，應(yīng)直接與處分醫(yī)生聯(lián)系；調(diào)配藥品時要保證工作區(qū)域的整潔，避免工作被打擾；做好“四查十對”；檢查

18、護(hù)理區(qū)藥品的貯存、效期等；認(rèn)真檢查退回的藥品，及時發(fā)現(xiàn)問題；向患者做好專業(yè)的用藥交代；保存完整的患者用藥記錄。,用藥差錯的防范----護(hù)師,熟悉醫(yī)院用藥醫(yī)囑和使用系統(tǒng)；在預(yù)期治療效果包括不良反應(yīng)、重復(fù)治療、藥物相互作用等方面觀察患者用藥反應(yīng)；給藥前核對用藥醫(yī)囑及調(diào)配的藥品，包括藥品性狀、有效期和外觀等，有疑問時不能給藥；每次用藥前確認(rèn)患者的身份；及時給藥并做好用藥記錄；,用藥差錯的防范----護(hù)師,正確計(jì)算或查對藥物劑量、

19、點(diǎn)滴速度，劑量的計(jì)算需由另一護(hù)師核對；了解所有給藥設(shè)備如輸液泵的操作方法及使用中可能出錯的地方；與患者及看護(hù)人交流，確定他們明白用藥方法及注意事項(xiàng)；傾聽患者用藥疑問，及時解答患者疑問并重新核對醫(yī)囑與調(diào)配的藥品，患者拒絕服藥在病歷中做好記錄。,用藥差錯的防范----患者及看護(hù),直接向醫(yī)務(wù)人員過去及當(dāng)前用藥情況，包括自我藥療情況，尤其是過敏史；隨時對已接受的治療和流程提出任何問題；應(yīng)當(dāng)知曉使用的藥物名稱、劑量和用藥方案，建議保留一

20、份藥物治療清單，包括處方藥、非處方藥及藥用食物，保留禁忌藥品清單好禁忌原因，并將信息提供給藥物人員；咨詢了專業(yè)人員的用藥合理性后，患者應(yīng)該按照指導(dǎo)接受所有藥物。,用藥差錯的防范----藥企和審批機(jī)構(gòu),制藥企業(yè)及FDA應(yīng)當(dāng)與藥師、護(hù)師和醫(yī)師一起討論有關(guān)藥品名稱、標(biāo)簽和包裝；避免使用外觀相似或讀音相似的藥品名稱；避免相似包裝和標(biāo)簽；避免在商品名中使用字母或數(shù)字作為前綴或后綴，以免誤認(rèn)為是濃度或說明，絕對不要在商品名中使用藥學(xué)縮略語；

21、,用藥差錯的防范----藥企和審批機(jī)構(gòu),特殊說明在標(biāo)簽上突出顯示，“如服藥前需稀釋”；鼓勵制藥企業(yè)生產(chǎn)單劑量產(chǎn)品或預(yù)充式劑型；當(dāng)產(chǎn)品劑型或品規(guī)發(fā)生改變時，及時與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。,主要內(nèi)容,用藥差錯的定義用藥差錯的分類用藥差錯的誘因用藥差錯的防范用藥差錯的報(bào)告用藥差錯的實(shí)例,新、舊用藥安全文化的差異,用藥錯誤報(bào)告,A類：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)差錯（差錯隱患）B類：發(fā)生差錯但未發(fā)給患者, 或已發(fā)給患者但未使用C類：患者已使用

22、，但未造成傷害D類：患者已使用，需要監(jiān)測差錯對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害E類：差錯造成患者暫時性傷害，需要采取預(yù)防措施F類：差錯對患者的傷害可導(dǎo)致或延長患者住院G類：差錯導(dǎo)致患者永久性傷害H類：差錯導(dǎo)致患者生命垂危 I類：差錯導(dǎo)致患者死亡,N=63例15家醫(yī)院，截止至2011年8月5日,王育琴：北京市ME報(bào)告系統(tǒng)初具雛形,（n=63）,差錯內(nèi)容（n=63）,王育琴：北京市ME報(bào)告系統(tǒng)初具雛形,

23、引發(fā)差錯的因素（n=63）,王育琴：北京市ME報(bào)告系統(tǒng)出具雛形,藥物差錯報(bào)告表,差錯發(fā)生日期：年月日發(fā)現(xiàn)差錯日期：年月日差錯內(nèi)容：□藥名□劑量 □劑型□給藥途徑 □療程 □給藥時間 □配伍□其他差錯藥品是否發(fā)給患者： □是 □否患者是否使用了差錯藥品：（包括錯誤的藥名、劑量、劑型、給藥途

24、徑等） □是 □否,藥物差錯報(bào)告表,別差錯級：□ 0級：差錯未發(fā)生（潛在差錯）。□ 1級：發(fā)生了差錯，但未導(dǎo)致患者傷害。□ 2級：發(fā)生了差錯，導(dǎo)致需對患者額外監(jiān)測，但沒有改變患者生命體征，也沒有造成患者傷害?！?3級：發(fā)生了差錯，導(dǎo)致需要對患者額外監(jiān)測并且患者生命體征有改變，但沒有對患者造成最終的傷害。,藥物差錯報(bào)告表,□ 4級：差錯造成患者需接受另一種藥物的治療，或?qū)е禄颊哐娱L住

25、院時間?！?5級：差錯導(dǎo)致患者永久性傷害?！?6級：差錯導(dǎo)致患者死亡。,藥物差錯報(bào)告表,患者傷害情況： □ 死亡（直接死因） 死亡時間：年月日□ 搶救（措施）：□ 殘疾（部位、程度）：□ 暫時傷害（部位、程度）： （恢復(fù)過程）：□住院治療 □門診隨訪治療 □自行恢復(fù)□ 無明顯傷害,藥物差錯報(bào)告表,引發(fā)差錯的因素： □選

26、錯藥 □處方辨認(rèn)不清 □縮寫 □藥名相似 □外觀相似 □分裝 □稀釋 □標(biāo)簽 □其他：,藥物差錯報(bào)告表,發(fā)生差錯的場所： □病房藥房 □門診或社區(qū)藥房 □診所 □護(hù)士站 □患者家中 □其他引起差錯的工作人員職位： □初級藥師

27、 □中級藥師 □高級藥師 □護(hù)士 □醫(yī)師 □其他,,,藥物差錯報(bào)告表,其他與差錯相關(guān)的工作人員： □初級藥師 □中級藥師 □高級藥師 □護(hù)士 □醫(yī)師 □其他發(fā)現(xiàn)差錯的人員職位： □初級藥師 □中級藥師 □高級藥師 □護(hù)士 □醫(yī)師

28、 □患者 □其他,,,藥物差錯報(bào)告表,差錯是如何發(fā)現(xiàn)或避免的：患者年齡： 性別： □男 □女 診斷：差錯相關(guān)藥品： 商品名： 通用名： 生產(chǎn)廠家： 劑型： 劑量/濃度： 包裝類型： 包裝容器大?。?藥物差錯報(bào)告表,是否能夠提供藥品標(biāo)簽、處方復(fù)印件等資料：

29、 □是 □否差錯發(fā)生的經(jīng)過： 請簡述事件經(jīng)過、后果、相關(guān)人員職位、工作環(huán)境 （如藥品條形碼、工作人員換班、缺少24小時制藥房、藥品存放條件等）對預(yù)防類似差錯發(fā)生的建議：報(bào)告人： 聯(lián)系電話： 傳真： e-mail： 郵編： 聯(lián)系地址：,主要內(nèi)容,用藥差錯的定義用藥差錯的分類用藥差錯的誘因用藥差錯的防范用藥差錯的報(bào)告用藥差錯的實(shí)例

30、,,醫(yī) 囑 差錯 實(shí) 例調(diào) 配 差錯實(shí) 例使 用 差錯 實(shí) 例,選用錯誤,例1：70歲，有低氧血癥，在三個小時內(nèi)用了120mg的安定，結(jié)果造成呼吸抑制，死亡；例2：87歲老人，患阻塞性肺病合并感染，在成功救治準(zhǔn)備出院時因失眠給予安定10mg，結(jié)果造成中毒性腦病。,《中華人民共和國藥典.臨床用藥須知》抗焦慮:成人口服2.5-10mg/次,2-4次/日鎮(zhèn)靜、催眠：成人口服10mg/次,3-4次/日 【禁忌癥】呼吸功能不全……

31、【注意事項(xiàng)】慢性肺功能不全患者使用本品有出現(xiàn)呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)調(diào)整劑量。 ……,用于禁忌癥,男性哮喘患者, ECG示竇性動過速 HR 107次/分。醫(yī)生處方:心得安 10 mg tid服第1片5分鐘后, 即 “難過得很”,1小時后呼吸氣促發(fā)紺,患者不治而死。,用藥劑量超量,男嬰細(xì)菌性痢疾合并中毒性腸麻痹.在抗菌,補(bǔ)液治療中,因腹脹加劇擬用新斯的明60mg肌肉注射治療.用后50分鐘后面色發(fā)紺,用藥后1小時死亡.

32、醫(yī)師將該藥口服量看成肌內(nèi)注射量,超過規(guī)定量10倍,導(dǎo)致患兒中毒死亡。,《中華人民共和國藥典.臨床用藥須知》新斯的明,口服：常用量一次15mg，一日3次，重癥肌無力的患者用量視病情而定；極量一次30mg，一日100mg。注射：皮下或肌內(nèi)注射，一次0.25-1mg,一日1-3次。極量，皮下或肌內(nèi)注射，一次1mg，一日5mg。,用藥劑量未個體化,病例:有一七歲兒童患癲癇,用苯妥英鈉治療,每日二次,每次50mg.服用一周后出現(xiàn)雙影;醫(yī)生診

33、斷為癲癇未完全控制,加大劑量,每日三次,每次50mg.再服用一周,出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn).醫(yī)生仍診斷為癲癇未完全控制,繼續(xù)加大劑量至每日三次,早,中50mg ,晚70mg .再過一周患者昏迷不醒.懷疑乙腦,收住入院.血藥濃度測定50ug/ml,用藥劑量未個體化,苯妥英鈉治療癲癇:血漿濃度在10 ug/ml~20 ug/ml時為最適治療濃度;血藥濃度過低于10 ug/ml時療效較差;血藥濃度超過20 ug/ml時可引起頭痛,運(yùn)動失調(diào)和

34、眼球震顫等不良反應(yīng);血藥濃度超過40 ug/ml時可引起精神錯亂.一日口服苯妥英鈉300 mg,不同病人的血藥濃度范圍 可在4～40 ug/ml之間,一次用藥種類過多(大處方),用藥品種 不良反應(yīng)發(fā)生率：5種 4%6-10種 10%11-15種 28%16-20種 54%,藥物相互作用,年齡 35 性別 女：消炎痛片 25mg*48片 sig: 2片 tid 扶他林

35、片 25mg*20片 sig: 2片 tid 法莫替丁片 20mg*24片 sig: 1片 bid 地塞米松片 0.75mg*24片 sig: 1片 bid 阿司匹林片 300mg*100片 sig: 2片 tid 大黃蘇打片 300mg*100片 sig: 4片 tid,處方縮寫引起差錯,4U： 誤解為 40 或 44IU： 誤解為 IV Inderal 40mg： 誤解為 Inderal 140mgHCL： 誤解

36、為 KCL 25mg/10ml：誤解為25mg 110ml.5mg： 誤解為 5mg,危險(xiǎn)的縮寫,AD：右耳 OU：右眼AS：左耳 AU：雙耳PO：口服 QD：一日一次IM: 肌注 IN：鼻內(nèi)給藥 IV: 靜脈 對策：取消此類縮寫，用全稱,縮寫引起誤解,DPH for diphenhydramine 苯海拉明DPH for diphenylhydant

37、oin 苯妥英 2005年4月，醫(yī)師處方DPH 300mg （苯妥英鈉）， 護(hù)士給苯海拉明300mg（50mg，6片）， 患者昏睡24小時,用法錯誤,芐星青霉素（混懸劑），應(yīng)肌肉注射，醫(yī)師處方靜脈給藥，造成組織壞死 對策：警示，僅供肌肉注射,忽視過敏史,青霉素過敏史患者服用阿莫西林大皰型表皮松解癥（剝脫性皮炎）患者死亡 對策：皮試（說明書規(guī)定）

38、 嚴(yán)格詢問過敏史,,醫(yī) 囑 差錯 實(shí) 例調(diào) 配 差 錯 實(shí) 例使 用 差錯 實(shí) 例,用藥差錯 — 藥品外觀相似,BRETHINE 特布他林,METHERGINE 甲基麥角新堿,名稱相似,看頭不看尾或看尾不看頭,1.地巴唑 他巴唑2.阿拉明 可拉明3.氯化鈉 氯化鉀4.必可酮 必可靈 5.滅澳靈 滅滴靈 6.卡價苗 卡價苗素7.氨茶堿 Aminophylline氨芐青霉素Ampicill

39、in8.甲硝唑片劑 甲硝唑栓劑,right,藥品名稱相似,,right,藥品名稱相似,,藥師責(zé)任的醫(yī)療事故實(shí)例,誤將氯化鉀當(dāng)作氯化鈉配制血液透析液,致腎衰透析患者死亡。,藥師責(zé)任的醫(yī)療事故實(shí)例,9月女嬰消化不良,處方葡萄糖粉50克分次沖服取藥后,母以奶瓶沖藥喂服,嬰啼,拒服母不舍棄藥,囑大女兒服用,大女兒嘗后大呼“藥苦”，母親再嘗才知藥錯。經(jīng)藥房核查方知發(fā)出硼酸粉，但當(dāng)班醫(yī)師未行解救措施,次日病情惡化,休克死亡。 ---藥房管

40、理混亂,配發(fā)手續(xù)不分,無核對制度,注定引發(fā)大禍。,藥師責(zé)任的醫(yī)療事故實(shí)例,誤將 氨酰膽堿(去極化類肌松藥)當(dāng)作氨甲酰膽堿(擬 M 膽堿藥)使用致患者死亡。手術(shù)后排尿困難,應(yīng)用氨甲酰膽堿(卡巴可)有利消除尿潴留.藥師將氨酰膽堿視作氨甲酰膽堿,致呼吸衰竭死亡。,給錯藥,誤將氯化鉀注射當(dāng)作碳酸氫鈉注射液,致腸炎脫水病兒高血鉀癥死亡。誤將氯化鉀注射液當(dāng)作溴化鈣注射液靜注,致皮疹患者死亡。,,,,數(shù)量,劑量差錯,氨茶堿100mg

41、錯算成4支(0.25*4),致呼吸困難,患者死亡。,,,用法錯誤,甲氨喋呤，每周一次用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，哮喘，銀屑病，炎性腸炎，重癥肌無力，炎癥性肌炎。誤認(rèn)為每日一次對策：電腦處方上設(shè)定警告 使用專用包裝，注明每周一次,,醫(yī) 囑 差錯 實(shí) 例調(diào) 配 差錯 實(shí) 例使 用 差錯 實(shí) 例,用法交待不清楚,造成病人誤用,達(dá)克寧霜,散,栓不同途徑給藥用途不同利福平眼藥水,白內(nèi)停不交待應(yīng)將藥片溶 解后滴眼把包裝中的干

42、燥劑當(dāng)藥引子服用外用混懸劑不搖勻注射用中效胰島素如不搖勻, 劑量相差懸殊,給藥速率有誤,某單純皰疹病毒患者,靜滴阿昔洛韋1.0 qd半小時滴注，后出現(xiàn)少尿,懷疑發(fā)生藥物不良反應(yīng)。（通常用法為10-15mg/kg/天,分2-3次使用,每次靜滴時間至少1小時.該藥輸注過快易致腎小管結(jié)晶損害）調(diào)整用法為0.25 tid緩慢靜滴,患者逐漸好轉(zhuǎn).,給錯病人,產(chǎn)婦分娩男嬰后, 次日晨值班護(hù)士將產(chǎn)后用藥麥角新堿 0.2 mg 誤作 Vit

43、k 給男嬰注射, 20分鐘后, 嬰兒全身紫紺,呼吸困難。雖經(jīng)搶救嬰兒終因結(jié)腸壞死,并發(fā)穿孔,死亡.,護(hù)士送藥錯病床,懷孕兩個月的鄭小姐有出血癥狀，到汕頭婦產(chǎn)醫(yī)院診治，確認(rèn)宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)，遂收治婦產(chǎn)科給予保胎治療。2011. 10.9護(hù)士送來了3片糖衣藥片，囑咐按時吃藥。（汕頭）可服藥后沒多久，鄭小姐覺得手心發(fā)癢渾身不適。原來她服下的是“米索前列醇片”，這是一種墮胎藥。（護(hù)士停職處理）,,檢查藥物裝量刻度,沙美特羅干粉噴劑

44、 刻度已為零，每日2次，每次1噴，5周， COPD加重，導(dǎo)致住院。 對策:醫(yī)囑上加注“檢查劑量刻度”,溶媒選錯---韓國公使黃正一猝死事件,事件經(jīng)過：患者因食用三明治后腹痛腹瀉到醫(yī)院就醫(yī)。醫(yī)院采用靜脈滴注抗生素治療。之后，患者死亡。非正式渠道通報(bào)：處方開據(jù)了頭孢曲松鈉+含鈣注射液靜脈滴注。在該抗生素的使用說明書上寫明了“如果與含鈣的藥品一起使用，會產(chǎn)生休克或血栓等副作用”患者在附近診所就醫(yī)，一旦出現(xiàn)輸液反應(yīng)

45、及過敏反應(yīng)，不能及時處理和搶救。,91,例：患者，女，45歲，診斷:細(xì)菌性陰道炎。 處方：氧氟沙星陰道泡騰片，每晚一片塞入陰道內(nèi)。 結(jié)果：該女性將藥物口服。分析：特殊劑型（陰道泡騰片）；特殊人群（婦女）警示：①“是不是吃的？”； ②仔細(xì)詢問：如何塞入？鏈接：PP粉（高錳酸鉀）的故事。,例：患者，女，70歲，高血壓。 處方：非洛地平緩釋片(波依定)，5 mg ，l次/d。

46、 結(jié)果：患者感覺藥片難以吞下，嚼碎，服用數(shù)周無效。分析：特殊劑型（緩釋劑）；特殊人群（老年、婦女）警示：① “可以咬碎吃嗎？” ② “是不是1日3次？”,需整粒吞服的藥物 ①腸溶衣片、緩釋、控釋制劑 其劑量一般比普通制劑大，如掰開或咬碎服用，大劑量藥物同時釋放，易產(chǎn)生某些副作用。 ②具局部麻醉或麻木口腔作用藥物 普羅帕酮（心律平）、苯丙哌林（咳快好 ）等，需將藥片整

47、粒吞服。,需整粒吞服的藥物 包裹型雙層片劑 如：多酶片。 多酶片含有淀粉酶、胃蛋白酶、胰酶，藥片有內(nèi)、外2層。內(nèi)層為腸溶衣，外層為糖衣。淀粉酶和胃蛋白酶在藥片外層，在胃內(nèi)即發(fā)揮助消化作用，而胰酶則需要在堿性的腸道中發(fā)揮作用，故被包裹在藥片內(nèi)層。如果咬碎了藥片，不僅使胰酶失去保護(hù)，而且如果胰酶粉劑殘留在口腔中，會刺激口腔粘膜，甚至引起口腔潰瘍。,需將嚼碎后吞服的藥物 對于胃粘膜起保護(hù)作用的藥

48、物如復(fù)方氫氧化鋁片（胃舒平）、樂得胃、蓋胃平、立愈胃片； 酵母片（含有粘性物質(zhì)較多，不嚼碎在胃內(nèi)易形成粘性團(tuán)塊，影響藥物作用）； 復(fù)方法莫替丁咀嚼片（寶諾得 ）等。,服藥時間“飯前”服用——是指此藥需要空腹(餐前1小時或餐后2小時)服用，以利藥物吸收。如果患者在飯前剛吃進(jìn)一大堆零食，那此時的“飯前”并不等于“空腹”?！帮埡蟆狈谩革柛?餐后半小時)時服藥。同樣，如果你在飯前剛吃進(jìn)不少零食，也不必教

49、條的非要等到飯后才服藥。,服藥時間 例如：tid(3次/日)與Q 8h(每8小時一次)有何區(qū)別？ 藥物學(xué)家根據(jù)某些藥物在人體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄規(guī)律，將一天平均分為3段，即每8小時服藥一次，這樣的服藥方式能保證體內(nèi)較為穩(wěn)定的血藥濃度（血液中藥物的濃度），達(dá)到更好的治療效果。,服藥時間 例如：tid(3次/日)與Q 8h(每8小時一次)？ 如果把3次服藥時間都安排在白天，會造成白天血藥濃度

50、過高，給人體帶來危害，而半夜、臨晨又達(dá)不到治療濃度，影響治療。 半夜、臨晨死亡病例多，因此時人、動物機(jī)體各種機(jī)能最弱。合理安排用藥時間，可以有效提高藥效，減少死亡。,服藥時間例如：夜間、凌晨是哮喘很容易發(fā)作的時候，患者要合理安排服藥時間，使夜間、凌晨治療哮喘的藥物在血液中有足夠的濃度，防止由于血藥濃度過低而發(fā)生哮喘，甚至危及生命。更多正確的服藥時間應(yīng)多咨詢醫(yī)生和藥師。,服藥姿勢醫(yī)生 張續(xù)進(jìn)：《克林霉素膠囊致食管粘膜損傷

51、患者18例》。胃鏡檢查，損傷在食道上段3例，中下段15例。損傷形態(tài)呈片狀14例，圍管狀2例，條狀2例。粘膜表現(xiàn)為充血、糜爛、滲血、水腫、潰瘍甚至剝脫，其中7例作食管粘膜活檢排除其它疾病。原因：臥姿、喝水少。,服藥姿勢姿勢：最好取坐位或站姿服藥。躺著服藥，藥物容易黏附于食道壁。不僅影響療效還可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎癥。嚴(yán)重的甚至損傷食道壁，埋下患食道癌的隱患。警示： ① 吃藥后不要馬上躺下，最好起來動3~5分鐘。