1、肺 結 核,pulmonary tuberculosis,概 述,定 義結核病是結核分支桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。,概 述,傳染源：排菌病人傳播途徑：呼吸道傳播,咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌塵土,,,流行病學 (epidemiology),全世界結核病人約2000萬，我國Tb病人數居世界第2位每年因結核病死亡人數約200-300萬/年，由于AID/HIV流行，多耐藥Tb菌及患病人

2、數迅速增多。WHO1993年宣布：“全球結核病處于緊急狀態(tài)” 1998年再次提出：“遏制結核病行動刻不容緩”,流行病學,我國2000年流行病調查資料：,患病率0.367%（367/10萬） 全國活動Tb500萬菌陽患病率0.16%（160/10萬） 全國傳染源200萬涂陽　　0.122%（122/10萬） 全國約有150萬死亡（1999年）13萬/年　 相當于其他傳染病

3、 死亡人數總和的2倍Tb菌耐藥率 初始耐藥18.6% 獲得性耐藥46.5%　　　　 初始耐多藥7.6% 獲得性耐多藥17.1%,一、病因――結核桿菌,涂片抗酸染色陽性——又稱抗酸桿菌生長緩慢，培養(yǎng)需2-8周才長出菌落,Tubercle bacillus,,一、病因――結核桿菌,結核桿菌分型： 人型、牛型

4、、鼠型 人型為主要致病菌，牛型目前很少見，主要通過飲用未消毒的牛乳引起腸道結核。,一、病因――結核桿菌,痰涂片抗酸染色（+）菌――約5%為其他非典型分支桿菌　湖南調查：人型82.3%　　　 牛型13.1%　　 非典型分支桿菌4.6%,一、病因――結核桿菌,滅菌方法,烈日曝曬2 h 70%酒精2 min 紫外線30 min 煮沸

5、5min 5～12%來蘇水24h 痰吐于紙上燒掉是最簡便方法,二、結核病發(fā)生、發(fā)展,人感染結核桿菌后是否會發(fā)病？,取決于,入侵結核菌的數量、毒力機體免疫力和變態(tài)反應高低,,二、結核病發(fā)生、發(fā)展,1. 原發(fā)感染——原發(fā)性肺結核 (primary tuberculosis) 初次感染發(fā)病――多為小孩―― 缺乏免疫力、變態(tài)反應――反應輕、短暫Tb菌易沿淋巴、血行播散。,起病緩慢，（輕者可無癥

6、狀）,四、臨床表現,結核中毒癥狀,午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經不調、閉經,呼吸道癥狀,咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出現呼吸困難,,癥狀,炎性病灶毛細血管擴張； 小血管損傷或來自空洞內的血管病破裂； 硬結鈣化機械損傷血管；結核性支氣管擴張。,咯血原因,病變范圍小、深――無體征病變范圍大,浸潤性肺結核或干酪肺炎――實變征慢性纖維空洞性肺結核――類似實變征（實變征+胸廓畸形+氣管移位）體征無特異性

7、，多在上肺部（好發(fā)：雙上肺尖后段、下葉背段）,,四、臨床表現,,體征,五、診斷,（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結核診斷記錄方法,（一）診斷方法,病史和臨床表現：結核中毒癥狀、診斷治療經過、肺結核接觸史影像學檢查：可早期發(fā)現病灶，可了解病變部位、范圍、性質、發(fā)展情況及療效判斷。 痰菌檢查：診斷結核最可靠依據。陽性可確診，提示開放性結核，具有傳染性。,（一）診斷方法,結核菌素試驗：試驗人體對結核的Ⅳ型

8、變態(tài)反應其他實驗室檢查：Blood-R、ESR、 Tb-IgG、IgM纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗,診斷方法- X線特點,浸潤病灶 云霧狀、淡薄、邊緣模糊陰影,干酪病灶 密度較高、濃密不一,診斷方法- X線特點,空洞 病灶出現透光區(qū),診斷方法- X線特點,纖維鈣化、硬結病灶 斑點條索狀、結節(jié)狀、密度高、邊緣清楚,診斷方法- X線特點,病變常在上肺部，多

9、種不同性質病變混合存在，時間長。,診斷方法- X線特點,反復多次檢查（3次）涂片抗酸染色： 5000 ~ 10000條/ml集菌：＜10000條/ml培養(yǎng)：生長慢，4-6周動物接種：　豚鼠PCR-Tb-DNA,診斷方法- -痰菌檢查,,OT（old tuberculin）——結核菌代謝產物粗提取劑，主要含結核蛋白PPD（Purified Protein Derivative）提純的結核蛋白衍生物常用濃度：OT

10、 5IU 0.1ml PPD 1:10000 0.1ml,診斷方法- 結核菌素試驗,判斷標準：48-72h看皮膚硬結直徑（橫徑+縱徑/2） <5mm（—）　　 5－9mm弱陽性（+） 10-19mm陽性（++）　 20+mm或皮膚水泡、 淋巴管炎強陽性（+++）,結核菌素試驗,結核菌素試驗,臨床意義：5IU陽性，成年人表示曾受結核菌感

11、染，不一定患病，（我國成年人70+%陽性）＜3歲兒童，提示有活動性結核高稀釋度（1IU）強陽性（+++），代表有活 動結核5IU（－），一周后重復（增強）試驗仍（－）或100IU（－）大多可除外結核感染。,結核菌素試驗,臨床意義： 下列情況可出現結核菌素試驗陰性： ①受結核菌感染小于四周　　 ②重癥結核病或嚴重營養(yǎng)不良 ③使用免疫抑制劑（激素時） ④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、

12、 結核病等）,診斷方法-實驗室檢查,血象：一般正常，淋巴分類↑，Ⅱ型WBC可↑或↓ 血沉：上升提示活動性，正常者不能排除活動性 結核抗體檢測（Tb-IgG、IgM）,五、診斷,（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結核診斷記錄方法,（二）診斷程序,（1）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是 否為肺結核（3）確定有無活動性結核：x線是否有

13、炎 性成分，有無癥狀（4）是否排菌：查痰,五、診斷,（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結核診斷記錄方法,1998年中華結核病分會，結核病分型： 1：原發(fā)型肺結核 2：血行播散型肺結核 3：繼發(fā)型肺結核 4：結核性胸膜炎 5：肺外結核,（三）臨床分型及診斷要點,1.原發(fā)型肺結核（Primary tuberculosis）,包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結結核；,啞鈴征,原發(fā)型肺結核

14、,原發(fā)綜合征原發(fā)灶：近胸膜處滲出性病灶，病變可大可小。CT表現為小葉或小葉融合性病灶結核性淋巴管炎：條索狀，可被周圍病灶掩蓋結核性淋巴結炎：肺門及縱隔淋巴結增大，CT顯示更為清楚。壓迫支氣管可引起肺不張胸內淋巴結結核,2. 血行播散型肺結核,急性粟粒性肺結核亞急性血行播散性肺結核慢性血行播散性肺結核,血行播散型肺結核,急性血行播散型肺結核大量結核菌一次或短期多次進入血液播散至肺部。表現為兩肺均勻分布粟粒大小的結節(jié)，密度相同

15、，肺紋理不能顯示。透視常難以分辨。CT能較早發(fā)現病變。表現為兩肺廣泛分布1~2mm小點狀結節(jié)，密度均勻，分布均勻，與支氣管走向無關“三均勻”,急性粟粒性肺結核（Miliary tuberculosis ）,,血行播散型肺結核,亞急性或慢性血行播散型肺結核少量多次血播。表現為大小不一，密度不同，以兩中上肺為主。陳舊性病灶可為鈣化，近期病灶表現為增殖或滲出“三不均勻”,亞急性血源播散性肺結核,3.繼發(fā)型肺結核（Post primary

16、 tuberculosis ）,以浸潤病灶、干酪肺炎、纖維空洞、結核病、纖維硬結鈣化為主病變。包括浸潤型肺結核、空洞性肺結核、結核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結核,繼發(fā)型肺結核,好發(fā)部位:肺尖、鎖骨下區(qū)。上葉的尖后段和下葉的背段。多型性改變干酪型肺炎結核球晚期表現,繼發(fā)型肺結核,好發(fā)部位多型性改變： 不同病理時相的病灶重疊在一起干酪型肺炎結核球晚期表現,繼發(fā)型肺結核,好發(fā)部位多型性改變干酪型肺炎: 可占

17、據肺段或肺葉，其中有蟲蝕樣空洞。支氣管播散引起小葉性干酪性肺炎結核球晚期表現,繼發(fā)型肺結核,好發(fā)部位多型性改變干酪型肺炎結核球： 直徑大多為2~3cm。圓形或橢圓形，境界清楚，密度均勻，也可見小空洞及鈣化（層狀、環(huán)狀或斑點狀）。周圍常有纖維增殖性病灶，稱衛(wèi)星灶晚期表現,繼發(fā)型肺結核,好發(fā)部位多型性改變干酪型肺炎結核球晚期表現 纖維厚壁空洞，廣泛纖維化及支氣管播散灶共同存在。并有代償性肺過度充氣、支氣管擴張及肺

18、源性心臟病,右上肺浸潤性肺結核,,右上肺空洞性肺結核,,右中肺結核球,,右上肺干酪性肺炎,慢性纖維空洞性肺結核,2.鑒別診斷　?。?）肺癌　多見于老年男性，長期大量吸煙者，多為刺激性干咳。患者慢性咳嗽，咳痰，低熱，消瘦、乏力，應考慮該病可能。但患者年紀較輕，無吸煙史，無腫瘤家族史，查胸片，痰找腫瘤細胞，腫瘤標記物檢查以除外?！　。?）肺炎球菌肺炎　本病多起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、咳鐵銹色痰，抗生素治療有效，血白細胞多明顯升高。與本患者不

19、符，考慮本病可能性較小?？蛇M一步完善病原學檢查以除外?！　。?）肺膿腫　多起病急，病變多位于下葉，咳嗽有大量膿臭痰，血白細胞多升高，抗生素治療有效。胸片可見空洞，多伴液平。與患者不符，考慮本病可能性較小，可查胸片以進一步除外。,4. 結核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）,包括干性、滲出性、 結核性膿胸；,五、診斷,（一）診斷方法（二）診斷程序（三）臨床分型及診斷要點（四）肺結核診斷記錄方法,（四）肺結核診斷

20、記錄方法,病變部位、范圍:以二、四前肋內端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。,痰菌結果 涂（+）（－）， 集（+）（－）， 培（+）（－）， 未查， 無痰,化療史 初治：既往未用抗結核前治療，或用藥時間＜1月新發(fā)病例。 復治：既往抗結核1月以上新發(fā)病例、復發(fā)病例、初治失敗病例,（四）肺結核診斷記錄方法,記錄舉例： 繼發(fā)型肺結核　　雙上　涂（＋）　復治,（四）肺結核診斷記

21、錄方法,,,六、鑒別診斷,肺炎肺膿腫肺癌支氣管擴張癥淋巴瘤結節(jié)病發(fā)熱病（傷寒、敗血癥、白血?。?鑒別診斷,1.肺炎　　細菌性肺炎需與干酪性肺炎鑒別，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤型肺結核早期鑒別。細菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效。　　過敏性肺炎肺內陰影游走，血嗜酸粒細胞增多，糖皮質激素治療有效。,2.肺膿腫　　需與空

22、洞型肺結核鑒別，前者有誤吸史，起病急，高熱、咳大量膿臭痰，空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內常有液平面。痰結核桿菌陰性，抗生素治療有效。,3.肺癌　 周圍型肺癌需與結核球鑒別。肺癌多見40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間斷血痰；周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。結核灶常有鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶。結核菌素試驗癌腫多陰性，結核病多陽性；癌胚抗原腫瘤時增高。痰結核桿菌、細胞學檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助于鑒別

23、。,,4.支氣管擴張癥　　需與慢性纖維空洞型肺結核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復咯血史，X線胸片或無異?；蚍渭y理增粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結核桿菌陰性，胸部CT有助診斷，必要時支氣管造影可以確定。,,5.其他發(fā)熱性疾病　　如傷寒、敗血癥、白血病與急性粟粒性肺結核鑒別?！　×馨土雠c結節(jié)病因肺門、縱隔淋巴結腫大需與肺門或氣管旁淋巴結結核鑒別,治療,原則： 早期、足量、聯合、全程,治療,一.初

24、始活動性肺結核治療方案強化期：異煙肼（0.3g） 利福平（0.45-0.6g) 吡嗪酰胺(1.5-2.0) 乙 胺丁醇(0.75-1.0) 晨起頓服，2個月。鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫為：2HRZE/4HR.,不良反應,異煙肼：周圍神經炎。利福平：肝功能損害。吡嗪酰胺：腸胃不適、肝功能損害、高尿