1、1第七章第七章難治性非霍奇金淋巴瘤難治性非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkin’slymphomaNHL）是一組高度異質(zhì)性腫瘤性疾病。由于克隆性增殖的淋巴細(xì)胞功能的不同，且在人體內(nèi)分布廣泛，可以累及體內(nèi)任何一個(gè)器官，因此它表現(xiàn)出多種形態(tài)特征、免疫表型、生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)、不同的治療反應(yīng)和預(yù)后。其主要臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為全身淺表或深部淋巴結(jié)腫大、結(jié)外淋巴組織增生、體內(nèi)其他臟器受累以及全身癥狀出現(xiàn)。NHL的病程進(jìn)展快慢不一，大多數(shù)患

2、者發(fā)病即呈現(xiàn)為多病灶惡性增生，或者最初其起源于一組淋巴結(jié)或結(jié)外某一臟器，但是常呈跳躍式播散至其他淋巴結(jié)和或結(jié)外器官。與霍奇金病（Hodgkin’sdiseaseHD）相比，NHL容易侵犯結(jié)外組織，病情進(jìn)展較快。本病發(fā)病率為19.1100000，約占所有腫瘤發(fā)病的4%，可見于任何年齡，以2050歲中青年最為常見，男女患者比例大于1.53:1。一、難治原因分析一、難治原因分析（一）直接致病病因尚不清楚迄今為止，對(duì)于直接導(dǎo)致NHL發(fā)病的病因尚

3、不十分清楚，目前認(rèn)為可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：1）機(jī)體免疫缺陷，EB病毒是其中重要的協(xié)同作用因子；2）除HIV以外的多種病毒或細(xì)菌感染，如HTLV、EBV、HCV、HP等；3）家族史；4）輸血帶來的危險(xiǎn)；5）殺蟲劑、除草劑等接觸史；6）遺傳的易感性等。（二）難以及時(shí)明確診斷由于NHL患者惡性起源的淋巴細(xì)胞發(fā)生增生的淋巴組織不同，或者由于所侵犯的臟器不同，其臨床表現(xiàn)十分多樣，即使是同一部位或臟器受累的不同患者之間也會(huì)有明顯差異，這給早期明確

4、診斷帶來困難，從而導(dǎo)致延誤采取相應(yīng)的有效治療。本病的確診有賴于組織學(xué)活檢，包括免疫組化檢查、分子細(xì)胞遺傳學(xué)檢查等，單靠臨床的判斷很難作出肯定的診斷。不少正常健康人也可在頸部或腹股溝部位觸及某些淋巴結(jié)，，腫大的淋巴結(jié)亦可常見于細(xì)菌、結(jié)核或原蟲的感染以及某些病毒的感染。此外，診斷時(shí)，還需要與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌相鑒別。在進(jìn)行病理檢查時(shí)，避免取腹股溝部位的淋巴結(jié)，切除腫大的淋巴結(jié)要盡量完3大的淋巴結(jié)多為無痛性，常呈雙側(cè)性或多發(fā)性，形成腫塊后，大小不一

5、，常不對(duì)稱，質(zhì)實(shí)而有彈性，多無壓痛。低度惡性者，淋巴結(jié)腫大多為分散、無粘連、易活動(dòng)的多個(gè)淋巴結(jié)，而侵襲性或高度侵襲性淋巴瘤，由于進(jìn)展迅速，淋巴結(jié)往往融合成團(tuán)，有時(shí)與基底及皮膚也發(fā)生粘連，并可能有局部軟組織浸潤(rùn)、壓迫、水腫的表現(xiàn)。由于部分患者（大約20%）從起病即有多處淋巴結(jié)腫大，所以很難確定何處為其首發(fā)部位。2.體內(nèi)深部淋巴結(jié)腫大體內(nèi)深部淋巴結(jié)可因?yàn)槟[大而引起對(duì)周圍組織器官的浸潤(rùn)、壓迫、梗阻或組織破壞，由于發(fā)生的部位不同而導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀

6、，如：縱隔、肺門淋巴結(jié)腫塊可引起胸悶、胸痛、呼吸困難、上腔靜脈壓迫綜合癥等臨床表現(xiàn)，而腹腔內(nèi)的淋巴結(jié)（腸系膜淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)等）腫塊則可導(dǎo)致出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹塊、腸梗阻、輸尿管梗阻、腎盂積水等臨床表現(xiàn)，鼻咽部或食管周圍淋巴結(jié)腫大則可能會(huì)引起吞咽困難等。3.結(jié)外淋巴組織的增生和腫塊NHL起源于結(jié)外淋巴組織的約占40%，其中，單純表現(xiàn)為結(jié)外病灶而無淺表淋巴結(jié)腫大者約占21.9%。它可因不同部位而引起相應(yīng)的癥狀。結(jié)外病灶以咽環(huán)最為常見，約

7、占三分之一，表現(xiàn)為腭扁桃體或咽部腫塊。胃腸道粘膜下淋巴組織受侵犯可引起腹痛、腹塊、胃腸道梗阻、出血、穿孔等表現(xiàn)。而小腸淋巴瘤常以慢性腹瀉，類似于消化不良綜合癥的臨床表現(xiàn)，可有腹痛、體重減輕、低鈣血癥。小腸浸潤(rùn)的淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)似淋巴樣漿細(xì)胞，免疫學(xué)檢查可見α重鏈明顯增多，由于常見于中東地區(qū)，故又稱為“地中海淋巴瘤”或α重鏈病，我國(guó)僅有少數(shù)個(gè)例報(bào)告。肝臟受侵犯時(shí)可有腫大、黃疸。骨髓受累時(shí)可致貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少或出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。結(jié)

8、外淋巴組織腫大還可能侵犯眼眶導(dǎo)致眼球突出；侵犯骨骼導(dǎo)致骨痛、骨骼破壞、甚至病理性骨折；顱內(nèi)受侵犯時(shí)可致頭痛、視力障礙、顱內(nèi)高壓等癥狀；侵犯末梢神經(jīng)可致神經(jīng)癱瘓；侵入椎管，引起脊髓壓迫癥、截癱。幾種惡性程度高的淋巴瘤亞型，病情發(fā)展迅速、常具有明顯的侵襲特性，預(yù)后普遍較差。約10%高度惡性淋巴瘤患者表現(xiàn)為淋巴瘤白血病期，而40~70%低度惡性淋巴瘤（如小細(xì)胞淋巴瘤）雖可有外周血侵犯表現(xiàn)，但是對(duì)患者生存期并無明顯影響。患者出現(xiàn)包括頭痛或腦神經(jīng)