1、《靜脈輸液知情同意書》尊敬的患者：您好！根據(jù)您的病情，我院需要為您進行靜脈輸液治療，現(xiàn)將有關(guān)事項向您說明如下，請你在接受治療前務(wù)必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到相信的解答。一、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應(yīng)包括：1.輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）導致短期發(fā)熱、寒戰(zhàn)、個別患者出現(xiàn)一過性白細胞升高或轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴重者出現(xiàn)發(fā)熱較長、皮膚水皰等，絕大多數(shù)輸液反應(yīng)經(jīng)對癥處理可以短期內(nèi)治愈；2.局部刺激、滲液、出血或感

2、染等，常見但不嚴重，經(jīng)對癥處理可以短期內(nèi)消失，個別出現(xiàn)靜脈炎，與個人體質(zhì)有關(guān)；3.某些藥物即使過敏試驗陰性，仍可能出現(xiàn)遲發(fā)性過敏反應(yīng)，出現(xiàn)皮疹、瘙癢、剝脫性皮炎等癥狀，部分患者可能遺留皮膚色素異常，嚴重時可出現(xiàn)過敏性休克危及性命；4.某些藥物說明書不要求過敏試驗，但可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)；5.藥品說明書已經(jīng)指出的藥品本身的副作用等，與靜脈輸液本身無關(guān)，請您詳細閱讀藥品說明書；6.其他不可預(yù)知的不良反應(yīng)。醫(yī)護人員將嚴格遵守操作規(guī)程，將上述風險降

3、至最低程度，但當前醫(yī)療水平對上述風險不能預(yù)測和完全避免，醫(yī)院無法承諾避免，出現(xiàn)上述反應(yīng)時，搶救費、治療費用等需要您自己承擔。二、如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您立即與醫(yī)護人員聯(lián)系，同時停止輸液。患者您好！根據(jù)您的請求，我院擬派醫(yī)務(wù)人員在您的家中為您進行靜脈輸液治療。鑒與家庭靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現(xiàn)將有關(guān)事項向您說明如下，請您在接受治療前務(wù)必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您

4、將會得到詳細的解答。一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時。二、過敏性休克大都猝然發(fā)生；約半數(shù)患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。過敏性休克有兩大特點：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.66.6kPa(8050mmHg)以下，病人出現(xiàn)意識障礙，

5、輕則朦朧，重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時處理，?？晌＜吧?。列述如下：（一）皮膚粘膜表現(xiàn)往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。（二）呼吸道阻塞癥狀是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴

6、、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。（三）循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。（四）意識方面的改變往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以發(fā)五筆型抽搐、肢體強直等。（五）其他癥狀比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁

7、。三、如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您及家屬立即停止輸液，同時與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，或及時轉(zhuǎn)送醫(yī)院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫(yī)務(wù)人員將會給您一定的指導。四、在輸液過程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。更換液體時，您還應(yīng)特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生。五、根據(jù)操作規(guī)程，醫(yī)務(wù)人員將在

8、輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家，無法輸液過程中完全守護在您的身旁，因此，需要您要有成年家屬陪伴，以便在發(fā)生不良反應(yīng)及時通知醫(yī)院及門診進行處理.六、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)（含遲緩反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染等，嚴重時可危及生命。醫(yī)務(wù)人員將嚴格遵守操作規(guī)程，將上述風險降至最低程度，但無法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫(yī)院及各門診內(nèi)接受輸液治療。七、在醫(yī)務(wù)人員操作離開之前請您在上簽字確認.該記