1、顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄分型及評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄分型及評(píng)估趙性泉趙性泉中國(guó)卒中雜志20130922分享缺血性卒中缺血性卒中是多種病因和發(fā)病機(jī)制所致的臨床綜合征，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中最常見的病因。流行病學(xué)研究提示在亞洲人群、黑人等族裔中顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率高于顱外動(dòng)脈。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄支架術(shù)與強(qiáng)化內(nèi)科藥物治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的隨機(jī)對(duì)照研究（SAMMPRIS)提示W(wǎng)ingspan支架治療效果不及藥物治療，雖然該研究在諸多

2、方面存在爭(zhēng)議，但是從另一方面提示顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的介入治療存在許多問(wèn)題需深入研究，如顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的分級(jí)等。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的評(píng)估和分型是介入治療的基礎(chǔ)，文章對(duì)此進(jìn)行了回顧，望今后會(huì)出現(xiàn)更加簡(jiǎn)便、實(shí)用的分型，以便臨床使用。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的影像診斷顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的影像診斷高山、王擁軍等教授提出中國(guó)缺血性卒中分型將顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性卒中病理生理機(jī)制分為穿支動(dòng)脈閉塞、動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞、低灌注栓子清除下降及混合型機(jī)制。完善的

3、血管評(píng)估是病理生理分型的基礎(chǔ)，也是制訂個(gè)體化治療方案的基礎(chǔ)。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的診斷手段有多種：經(jīng)顱多普勒超聲（transcranialDoppler，TCD)、磁共振血管成像(magicresonanceangiograph，MRA)、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computedtomographyangiography，CTA)和數(shù)字減影血管造影術(shù)(digitalsubtractionangiography，DSA)。這些方法在臨床上巳經(jīng)

4、廣泛應(yīng)用，且有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，臨床需根據(jù)具體情況選擇合適的評(píng)估手段。經(jīng)顱多普勒超聲TCD作為一種診斷顱內(nèi)外血管閉塞性疾病的超聲檢查技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床，目前國(guó)內(nèi)外缺乏統(tǒng)一的TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的血管狹窄分級(jí)的量化指標(biāo)。高山等根據(jù)血流速度及血流頻譜紊亂情況，提出了TCD診斷顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。劉俊艷等用血流速度140cms診斷大腦中動(dòng)脈狹窄并與MRA進(jìn)行比較，以驗(yàn)證該標(biāo)準(zhǔn)TCD診斷血管狹窄的準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用140cms為診斷

5、標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷大腦中動(dòng)脈狹窄的特異性、敏感性分別為82.7%、91.4%。TCD操作技術(shù)簡(jiǎn)單，但對(duì)操作者的依賴性很強(qiáng)，受操作技術(shù)及方法的影響較大，因此會(huì)造成漏診、誤診和定位不準(zhǔn)確，需要正規(guī)的培訓(xùn)，豐富的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床綜合分析，得出正確的診斷。影像診斷MRA、CTA和DSA已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的診斷。國(guó)內(nèi)研究顯示MRA與DSA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的診斷符合率為83.5%。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化卒中結(jié)但該支動(dòng)脈尚參與其他狹窄血管的側(cè)支血供，預(yù)

6、計(jì)血管重建術(shù)后患者能部分獲益。C型相應(yīng)區(qū)域大面積梗死，有大卒中后遺癥，或遠(yuǎn)端主干慢性閉塞，且該支動(dòng)脈未參與其他狹窄血管的側(cè)支血供，預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后患者不能獲益。該臨床分型最大的優(yōu)勢(shì)是對(duì)臨床實(shí)踐中癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行了詳細(xì)的定義；分型不僅需要參考顱內(nèi)血管的狹窄程度，還需結(jié)合患者的側(cè)支循環(huán)和血管儲(chǔ)備功能，從而對(duì)不同臨床分型進(jìn)行具體的定義，有助于選擇最佳介入治療的患者。該分型為專家意見，缺乏大樣本資料臨床驗(yàn)證其有效性。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的

7、常用血管造影分型顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的常用血管造影分型顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的分級(jí)不僅取決于臨床表現(xiàn)，還需考慮影像解剖情況。顱內(nèi)動(dòng)脈的血管解剖特點(diǎn)、動(dòng)脈粥樣硬化的病理特點(diǎn)及手術(shù)路徑等因素均影響顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄介入治療的成功，因此，有效、合理的血管影像分級(jí)將有助手術(shù)預(yù)案的制訂，最終影響手術(shù)的成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率。Mi分型分型該分型是Mi等1998年首次提出針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的分型，目的在于預(yù)測(cè)球囊成形術(shù)的成功和并發(fā)癥的發(fā)生。該分型根據(jù)狹窄血管的結(jié)

8、構(gòu)和顱內(nèi)血管成形的經(jīng)驗(yàn)將狹窄血管長(zhǎng)度和幾何形態(tài)分為三型：A型:狹窄長(zhǎng)度10mm，極度成角（90)。研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)成功率以及再狹窄率與狹窄血管長(zhǎng)度和幾何形態(tài)有極大關(guān)系。血管狹窄長(zhǎng)度越長(zhǎng)、成角越大，手術(shù)成功率越低、并發(fā)癥和再狹窄率越高，A型最適合行球囊血管成形或支架置入。Mi分型是基于冠狀動(dòng)脈狹窄的介入分型，相對(duì)于冠狀動(dòng)脈，腦動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜；Mi分型不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄介入治療各個(gè)步驟的結(jié)果，無(wú)法據(jù)此制訂手術(shù)和圍術(shù)期計(jì)劃。LM

9、A造影分型造影分型我國(guó)姜衛(wèi)劍教授于2004年首次在國(guó)際上提出LMA分型(classificationsofLocation，MphologyAccess)，即部位分型(Location)、血管病變的形態(tài)學(xué)分型（Mphology)和徑路分型（Access)。LMA分型中部位分型有助于決定內(nèi)支架的放置位置和選擇內(nèi)支架，以及是否采用邊支保護(hù)技術(shù)來(lái)減少分支閉塞的并發(fā)癥形態(tài)學(xué)分型有助于預(yù)測(cè)手術(shù)危險(xiǎn)性和內(nèi)支架遠(yuǎn)期開通情況；徑路分型有助于預(yù)測(cè)內(nèi)支架成