1、乳腺癌的外科治療和新進展,一、乳腺癌的早期診斷,一、乳腺癌的早期診斷,1.1 定義：組織學(xué)為非浸潤癌和早期浸潤癌，原發(fā)癌≤0.5cm，病理證實無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤癌。有的人把T1期和部分T2期（腫瘤3cm）且臨床檢查未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)性乳腺癌。,一、乳腺癌的早期診斷,1.2 乳腺癌的癌前病變： 1）乳腺腺??； 2）乳腺增生癥 （乳腺囊腫病、乳腺囊性增生癥）； 3）乳腺硬化型

2、腺??； 4）乳腺上皮的不典型增生； 5）乳腺肌上皮病變。,一、乳腺癌的早期診斷,1.3 乳腺癌的高危因素： 1）大于50歲； 2）家族史； 3）曾患乳癌的另一側(cè)； 4）未婚未育，高年初產(chǎn)； 5）絕經(jīng)期晚大于50歲； 6）曾患乳腺良性??； 7）乳頭溢液。,一、乳腺癌的早期診斷,1.4 乳癌的臨床表現(xiàn)

3、 1）腫塊首發(fā)、外上象限； 2）疼痛； 3）乳頭溢液； 4）乳頭異常； 5）皮膚改變； 6）炎性改變； 7）轉(zhuǎn)移癥狀和體征。,一、乳腺癌的早期診斷,1.5 乳腺癌的影像檢查方法： 1.5.1 乳腺X線攝影，數(shù)字化乳腺攝影 1.5.2 超聲掃描、彩色多普勒 1.5.3 MRI 1.5.4 CT掃描 1.5.5 影像導(dǎo)影介入性檢查,一、乳腺

4、癌的早期診斷,1.5 乳腺癌的影像檢查方法： 1.5.1 乳腺X線攝影，數(shù)字化乳腺攝影 1.5.2 超聲掃描、彩色多普勒 1.5.3 MRI 1.5.4 CT掃描 1.5.5 影像導(dǎo)影介入性檢查,1.5.2超聲掃描、彩色多普勒,低回聲結(jié)節(jié)或腫物，回聲不均勻，前后徑大于橫徑，后方有聲影，側(cè)方無聲影，內(nèi)有豐富血液。 適應(yīng)征：1）囊實性腫物鑒別診斷；2）評估致密型乳腺；3）評估青年婦女和妊娠、哺

5、乳期乳腺；4）導(dǎo)引下穿刺；5）協(xié)助診斷X線不能定性的病變；6）評估植入假體后可疑病變；7）保乳手術(shù)后的隨診檢查。,一、乳腺癌的早期診斷,1.5 乳腺癌的影像檢查方法： 1.5.1 乳腺X線攝影，數(shù)字化乳腺攝影 1.5.2 超聲掃描、彩色多普勒 1.5.3 MRI 1.5.4 CT掃描 1.5.5 影像導(dǎo)影介入性檢查,1.5.3 MRI,適應(yīng)癥： 1）乳腺癌保乳術(shù)需排除多中心；

6、2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但X線超聲陰性； 3）胸壁受限、侵犯，腋窩及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 4）植入假體后超聲顯示不清； 5）乳腺癌保乳手術(shù)后及放療后隨診。,一、乳腺癌的早期診斷,1.5 乳腺癌的影像檢查方法： 1.5.1 乳腺X線攝影，數(shù)字化乳腺攝影 1.5.2 超聲掃描、彩色多普勒 1.5.3 MRI 1.5.4 CT掃描 1.5.5 影像導(dǎo)影介入性檢查,1.5.4 CT掃描,適應(yīng)癥：

7、 1）評估晚期乳癌的侵犯范圍； 2）乳腺不宜加壓時，如炎性乳癌，急性乳腺炎； 3）乳腺深部病變，X線難以顯示或僅部分邊緣顯示； 4）觀察腋窩及內(nèi)乳腫大淋巴結(jié)； 5）鑒別晚期腫瘤放化療效果； 6）乳癌患者手術(shù)手隨訪，檢出局部胸壁復(fù)發(fā)及遠(yuǎn) 發(fā)轉(zhuǎn)移。,一、乳腺癌的早期診斷,1.5 乳腺癌的影像檢查方法： 1.5.1 乳腺X線攝影，數(shù)字化乳腺攝影 1.5.2 超聲掃描、彩色多普勒 1.5.

8、3 MRI 1.5.4 CT掃描 1.5.5 影像導(dǎo)影介入性檢查 1）超聲； 2）X線立體定位,一、乳腺癌的早期診斷,1.6、臨床觸診陰性的乳腺內(nèi)微小鈣化灶的定位活檢技術(shù) 1.6.1 活檢方法： 1）X線引導(dǎo)下粗針穿刺活檢 2）B超引導(dǎo)下粗針穿刺活檢 3）X線引導(dǎo)下金屬線定位，外科切除活檢。是臨床觸診陰性乳腺微

9、小鈣化的最可靠診斷方法。并發(fā)癥有：血管迷走神經(jīng)反應(yīng)占0.2～7.4％，定位線末端失蹤，定位線殘留，術(shù)后出血，血腫，感染。,一、乳腺癌的早期診斷,1.6、臨床觸診陰性的乳腺內(nèi)微小鈣化灶的定位活檢技術(shù) 1.6.2 技術(shù)要點 1）X線顯像下穿刺定位到位； 2）留置帶倒鉤的金屬定位線； 3）估計鈣化灶的位置并設(shè)計切口（乳頭上方用平弧形切口，乳頭下方用放射狀切口）； 4）局部麻醉加強化； 5）應(yīng)

10、立即行X線檢查是否切凈； 6）如冰凍為癌，應(yīng)立即根治性手術(shù)； 7）電刀不要造成定位線折斷。,一、乳腺癌的早期診斷,1.6 臨床觸診陰性的乳腺內(nèi)微小鈣化灶的定 位活檢技術(shù) 1.6.3 技術(shù)關(guān)鍵： 這項手術(shù)科學(xué)性強，安全可靠，需要X線準(zhǔn)確的立體定位，外科完整的切除，病理科正確的病理診斷是成功的關(guān)鍵。,二、乳腺癌手術(shù)的演進1、乳腺癌根治術(shù)：19世紀(jì)末2、擴大根治術(shù)：1949年3、改良根治

11、術(shù)：1963年4、保乳手術(shù)： 80年代,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,3.1 原則：保乳治療要求控制好局部腫瘤和保留乳房美觀 3.2 適應(yīng)癥： 1) 早期癌（0期、I期和II期中T小于等于3cm），且臨床無腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，至多4cm以內(nèi)； 2)對腫瘤較大，病人有強烈保乳愿望者，經(jīng)全面檢查無遠(yuǎn)處及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可經(jīng)術(shù)前化療使腫塊

12、縮小。若大于3cm但小于等于5cm，先作2-4周期化療，若仍大于3cm則行改良根治術(shù)。,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,3.3 禁忌癥： 1） 多中心分布：2個或多個癌在不同象限；鉬靶顯示散在的惡性鈣化灶； 2） 患側(cè)乳腺曾接受放射治療； 3） 婦娠期間； 4） 手術(shù)切緣無法達(dá)到陰性。,,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,3.4 保乳術(shù)式： 1）乳房象限切除術(shù)

13、、切除腫瘤所在部位的1/4乳房，包括：腫瘤表面的皮膚，腺體切緣距腫瘤2cm，及其下方的胸肌筋膜整塊切除，這是保乳手術(shù)規(guī)范術(shù)式； 2） 腫塊切除：只要求切除原發(fā)腫瘤及其周圍1cm正常腺體，不需切除皮膚及胸肌筋膜； 3） 均需行腋清術(shù)； 4） 國人女性乳房善遍偏小，整塊切除較為實用。象限切除易造成乳房變形，影響乳房的美觀效果。,,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,3.5 切口： 1）、

14、乳頭上方：平弧形切口或橫切口；乳頭下方：放射狀切口、或弧形。 2）、作2個切口，腋窩橫弧形切口。（前端不應(yīng)超過胸大肌外側(cè)，后端不超過背闊肌外側(cè)） 3）、外上象限：可作一切口，術(shù)后乳房形體美容不如二切口，但2個切口是美國NSABP推薦的保乳手術(shù)切口，也是十五攻關(guān)課題推薦的手術(shù)切口。,,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,3.6 切緣： 1、2、3cm不等 要求：鏡下切緣無腫瘤細(xì)胞浸潤,,三、保

15、乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,3.7 淋巴結(jié)清掃： level I：背闊肌前緣至胸小肌外緣。 II：胸小肌外緣至胸小肌內(nèi)緣。 III：胸小肌內(nèi)緣至腋V入口處，（halsted韌帶） 1） 保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)數(shù)目平均要求在10個以上。 2） 大于10個比小于10個：局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期生存率，前者優(yōu)于后者。 3） 尋找淋巴結(jié)，組織學(xué)檢查，

16、必要時脂肪溶解。,,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,3.8 最大的顧慮：腫瘤的復(fù)發(fā) 3.9 三個環(huán)節(jié)： 1） 嚴(yán)格掌握保乳治療的適應(yīng)癥和禁忌癥 2） 良好的手術(shù)操作 3） 放療技術(shù)。 術(shù)前乳房X線照相為保乳病人的必檢項目。,,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,3.10 術(shù)后放療： 1)防止保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要手段，放療可消除亞臨床癌灶。根治性放

17、療應(yīng)照射乳腺區(qū)域和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)。 2)腋清：如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則可不照射淋巴引流區(qū)，只照射乳腺及胸壁。瘤床四周金屬標(biāo)記。 3)未作腋清的：只照射腋窩區(qū)域。保乳術(shù)后應(yīng)盡早開始放療，最遲不超過術(shù)后6周，否則影響局部控制率和遠(yuǎn)期生存率。,,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,3.11 化療和內(nèi)分泌治療： 在保乳術(shù)后是否應(yīng)用全身輔助治療應(yīng)根據(jù)病理組織學(xué)結(jié)果來決定，保乳術(shù)后放療后應(yīng)用全身輔助治療可降低

18、局部復(fù)發(fā)率。腋淋巴結(jié)陰性，給予個體化治療。對于高危因素，如小于等于35歲，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個，病理組織可見脈管瘤栓或骨髓微轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮術(shù)后先行化療后放療再化療。并根據(jù)ER、PR受體狀況，應(yīng)用內(nèi)分泌治療。,,三、保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢（國家十五攻關(guān)課題）,3.12 保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)：這是最大的顧慮 保乳時充分考慮復(fù)發(fā)的危險因素：如年齡、腫瘤本身因素，手術(shù)切緣，放射劑量是否適度，全身輔助治療的選擇。一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)積

19、極采取補救措施，如再次手術(shù)，局部放療，全身輔助治療。,四、前哨淋巴結(jié)活檢,四、前哨淋巴結(jié)活檢,4.1 定義：是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中最先接受引流，最早發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)4.2 意義：淋巴轉(zhuǎn)移可以按預(yù)測順序轉(zhuǎn)移，先SLN，后到遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.3 歷史：1977年，Cabanas首先發(fā)明前哨淋巴結(jié)。1993年Krag率先將前哨淋巴結(jié)引入乳腺癌外科治療中，開創(chuàng)了乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢測的先河。前哨淋巴結(jié)活檢是乳腺癌外科治療的一次革命，

20、現(xiàn)正成為國內(nèi)外腫瘤臨床研究的熱點。,四、前哨淋巴結(jié)活檢,4.4 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的目的：探討前哨淋巴結(jié)能否反映腋窩淋巴的狀況，在早期乳癌中前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB），取供常規(guī)的腋淋巴解剖（ALND）以減少并發(fā)癥，提高病人的生活質(zhì)量。4.5 適應(yīng)癥：適用于臨床體檢腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌病人，T1-2 N0M0特別是準(zhǔn)備實施保留乳房手術(shù)的病人，當(dāng)原發(fā)腫瘤直徑小于2cm時，前哨淋巴結(jié)活檢預(yù)測腋淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性可接近100％。,四、

21、前哨淋巴結(jié)活檢,4.6 禁忌癥： 1）臨床檢查腋淋巴結(jié)腫大者； 2）乳腺多原發(fā)病灶； 3）患側(cè)或腋窩接受過放療； 4）既往乳腺或腋窩曾行手術(shù)； 5）妊娠哺乳期乳癌； 6）示蹤劑過敏。,四、前哨淋巴結(jié)活檢,4.7 方法： 1）染料法：過敏發(fā)生率1％，有三種：專利蘭、異硫蘭、美蘭。將2-5ml注射于腫瘤表面的皮下皮內(nèi)，腫瘤部位，四周和乳暈區(qū)，乳暈下4點，充分按摩5-10分鐘，15-20分鐘即可尋找前哨淋巴結(jié)，

22、一般1-6個，平均2-3個。 優(yōu)點：無放射污染，簡單實用，不需特殊設(shè)備，成本低。 缺點：假陰性率高。 2）核數(shù)法：99mTC標(biāo)記的硫膠體、銻膠體、蛋白膠體，注射法同上，但報道以皮內(nèi)皮下居多。病人仰臥腫瘤周圍皮膚距癌0.1-0.2cm處，標(biāo)出上下左右4點，每點皮下注射0.1ml，局切術(shù)后注射于活檢腔周圍的皮下。 3）聯(lián)合法,四、前哨淋巴結(jié)活檢,4.8 病理學(xué)檢查： 1） 組織學(xué)：術(shù)中快速冰凍切片，印片細(xì)胞學(xué)

23、檢查，診斷率低，假陽性率高。術(shù)后石蠟，連續(xù)切片法檢測以提高檢出率，降低假陽性率。連續(xù)切片免疫組化可提高檢出率，檢出微小癌轉(zhuǎn)移。 2） 細(xì)胞學(xué)：印片細(xì)胞學(xué)檢查，陽性率可達(dá)78％-98％，但提供細(xì)胞數(shù)量太少最好與免疫組化聯(lián)合。 3） 分子生物學(xué)：運用RT-PCR技術(shù)，檢出微小轉(zhuǎn)移。,五、結(jié)束語,五、結(jié)束語,5.1 乳腺癌手術(shù)演進，源于治療觀念的轉(zhuǎn)變及更新。綜合治療在不影響生存率和復(fù)發(fā)率的前提下，縮小了手術(shù)范圍，改變了形體效果，

24、保持了上肢功能，提高了生活質(zhì)量。,五、結(jié)束語,5.2 綜合治療乳腺癌治療的方向：早期保乳手術(shù)＋放化療的綜合治療，無論在局部和區(qū)域控制方面，還是在長期生存率方面，均與改良根治術(shù)、根治術(shù)相同，但提高了生活質(zhì)量。不要各自為政的陳舊觀念，外科、化療科、放療科、病理科醫(yī)生應(yīng)團結(jié)協(xié)作。5.3 規(guī)范化治療，是乳癌治療成功的關(guān)鍵。,五、結(jié)束語,5.4 預(yù)見未來一段時間，乳腺癌的治療將出現(xiàn)幾種術(shù)式并存。治愈與生活質(zhì)量兼顧的個體化綜合治療模式，保乳