1、皮膚及軟組織化膿性感染,1,皮膚及軟組織感染（skin and soft tissue infections, SSTI）是指全身（軀干及四肢）皮膚、皮下組織及肌肉筋膜的化膿性感染。感染的起因常是機(jī)體自身防御能力遭破壞，病原菌由破損的皮膚、粘膜侵入所致。少數(shù)無明顯原因，如血行感染，則往往有患者免疫功能障礙的背景,病原菌在軟組織內(nèi)繁殖，早期常能經(jīng)適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煻徑?。假如治療不及時，或致病菌毒力過強(qiáng)，可發(fā)生組織壞死、液化而形成膿腫，

2、此時多伴有發(fā)熱、全身乏力等全身癥狀，甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)，并有白細(xì)胞增多等改變。常需手術(shù)切開或其他侵入性治療手段引流。,診斷、鑒別診斷和治療方針,?毛囊炎是皮膚毛囊的化膿性感染?癤是毛囊及其所屬皮脂腺的化膿性感染，病變波及到皮下組織?癰是多個相鄰毛囊和皮脂腺或汗腺的化膿性感染,病原菌都是金黃色葡萄球菌,?化膿性汗腺炎是因汗腺管阻塞而繼發(fā)的慢性復(fù)發(fā)性化膿性感染，常呈多發(fā)性，見于腋窩和腹股溝部位，病原菌主要是金黃色葡萄球菌，少數(shù)情況是G-腸道桿

3、菌?丹毒是皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管的感染，可迅速蔓延，但不累及皮下組織，一般也不化膿，病原菌是乙型（β）溶血性鏈球菌,?急性淋巴管炎由溶血性鏈球菌侵入淋巴管引起，好發(fā)于四肢，呈 “紅線”向近側(cè)延伸?急性淋巴結(jié)炎多繼發(fā)于四肢化膿性感染病灶，腹股溝部位和腋窩最常見，病原菌是葡萄球菌或鏈球菌,?急性蜂窩織炎是由葡萄球菌或溶血性鏈球菌侵入皮下、筋膜下或深部疏松結(jié)締組織引起，呈急性彌漫性化膿性感染，向周圍擴(kuò)散，界限不清，中央部份壞死液化后即形成膿腫,?

4、新生兒皮下壞疽多發(fā)生在易受壓的腰骶部、背部，局部發(fā)紅，略腫，界限不清，迅速擴(kuò)展，繼而出現(xiàn)漂浮感。病原菌為金黃色葡萄球菌?壞死性筋膜炎，感染（常為混合感染）沿皮下脂肪及筋膜快速蔓延，引起廣泛壞死，但不侵及肌肉，病人很快陷入膿毒狀態(tài)，病死率頗高,?咬傷感染，幾乎都是多種菌的混合感染，常有厭氧菌參與? “快速壞疽病”，是由一種惡性鏈球菌－甲型鏈球菌引起的皮膚、皮下脂肪和肌肉壞死，進(jìn)展迅速，每小時可蔓延2.5cm，如不采取斷然措施（大塊切除

5、甚至截肢），病人將迅速死亡,皮膚及軟組織感染種類繁多，輕者可能無需特殊治療，重癥則可危及生命，因此及時診斷并確定治療方針十分重要。,10,2003年國際會議上集中討論了便于臨床醫(yī)生確定治療方案的SSTI患者分類方案，有一定參考價值。 該分類并非感染種類的區(qū)分，而是專供接診醫(yī)師決定治療方針時參考的。,SSTIs患者的分類,? I類患者無需住院，可在門診口服用藥? II類患者可在門診口服或靜脈用抗菌藥物治療，但癥狀較重或合并有糖尿病

6、、肥胖等疾病時應(yīng)住院觀察治療? III類患者需住院治療? IV類患者需入住ICU，且多需手術(shù)治療,SSTI常見病原菌及經(jīng)驗(yàn)用藥方案,,抗菌藥物目標(biāo)治療,?必須盡早、盡可能地收集臨床標(biāo)本（膿液、穿刺液、滲出液、水皰液、壞死組織）作涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感試驗(yàn)，以便進(jìn)行目標(biāo)性抗菌治療。這對那些診斷不明確或病原菌譜復(fù)雜的混合感染尤為重要，因?yàn)閷@些復(fù)雜感染幾乎提不出行之有效的經(jīng)驗(yàn)治療方案,?一旦形成膿腋就必須引流，抗菌藥物不能代替

7、引流。建立充分引流以后，應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否需要繼續(xù)使用抗生素進(jìn)行治療?也存在一些特殊的情況，抗菌藥物治療起到?jīng)Q定性的作用，如非結(jié)核分支桿菌感染,?非結(jié)核分支桿菌感染一般發(fā)生在不潔肌肉注射后或清潔手術(shù)切口愈合之后，表現(xiàn)為慢性竇道（常是多發(fā)性）或肉芽腫，單純清創(chuàng)無論多么徹底都無濟(jì)于事,藥物治療是關(guān)鍵?非結(jié)核分支桿菌大多對抗結(jié)核藥物耐藥,?可用的抗菌藥物有：大環(huán)內(nèi)酯類（克拉，阿奇），喹諾酮類（氧氟，左氧），氨基糖苷類（阿米卡星），頭孢

8、西丁，多西環(huán)素,米諾環(huán)素，碳青霉烯類等?非結(jié)核分支桿菌很難清除，主張聯(lián)合用藥，療程往往長達(dá)1?2年。經(jīng)用藥數(shù)月局部病情完全平穩(wěn)后，有時還須進(jìn)行1次徹底清創(chuàng)，術(shù)后再用藥數(shù)月,社區(qū)獲得性MRSA(CA-MRSA)感染,?非住院病人?感染好發(fā)于參加身體接觸性競技的運(yùn)動員、士兵、監(jiān)獄、住老人院者、托兒所兒童，以及與MRSA感染病人有密切結(jié)觸者?病情有輕有重，但常規(guī)治療無效，有一定病死率，因而被媒體惡炒為“超級細(xì)菌”,? 主要引起皮膚及軟組