1、1,胸部物理治療,,ICU 徐 義,2,胸部物理治療基本概念：,胸部物理治療（chest physical therapy CPT）是通過在胸部的綜合護理技術的應用及指導患者的自身呼吸訓練，以改善呼吸功能的治療措施。,3,胸部物理治療基本概念：,傳統(tǒng)治療：體位引流、叩擊法、搖振法、呼吸鍛煉及咳嗽鍛煉?，F(xiàn)代治療：傳統(tǒng)治療+體位+運動治療+心肺康復。,4,胸部物理治療的目的：,打開萎陷的肺泡，促進肺泡復張，保持肺泡換氣。清除痰液

2、，利于肺內(nèi)分泌物的引流。改善通氣／血流比例。通過變換體位最大限度增加心肺功能。預防及治療呼吸并發(fā)癥的發(fā)生。,5,胸部物理治療的適應癥：,人工氣道的病人 缺乏喉保護性反射，濕化不充分，排痰功能的下降，以上因素可增加醫(yī)源性肺炎的風險 。需要機械通氣的病人 黏液增加，纖毛活動減少使排痰不暢，不均的通氣導致通氣/血流比例失調(diào)，以上因素增加呼吸機相關肺炎的風險。,6,胸部物理治療的適應癥：,上腹部手術后病人 功能殘氣量下降20

3、%，肺不張，通氣/血流比例失調(diào)，低氧血癥等通過物理治療可預防因肺不張而導致的肺炎。慢性呼吸疾病者 易產(chǎn)生復發(fā)性肺炎和呼吸衰竭，物理治療可預防因排痰不暢而導致的肺炎或呼吸衰竭。長期臥床不動病人 增加壓瘡及深靜脈血栓的風險，易產(chǎn)生骨骼肌的廢用性萎縮。,7,胸部物理治療的禁忌癥,生命體征不穩(wěn)定血壓-SBP>220或110或<40，嚴重心率失常，心絞痛，心?；颊吒鞣N胸腹壁骨折的患者，胸部開放性損傷患者高顱壓/嚴

4、重癲癇氣胸/急性肺水腫/咯血高危出血者-血小板<10X10 9/L哮喘持續(xù)狀態(tài)有起搏器植入的患者肺栓塞患者,8,胸部物理治療分類:,控制性呼吸技術（又稱呼吸煅煉） 其主要是為了減輕呼吸困難，增加呼吸肌的工作效率，應用于嚴重COPD患者，作為肺胸疾病長期治療的組成部分。氣道分泌物廓清技術（又稱氣道衛(wèi)生術） 是充分引流呼吸道分泌物，便于控制感染和緩解氣促癥狀。,9,10,控制性呼吸技術— 縮唇呼吸,患者閉嘴經(jīng)鼻

5、吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣口型）緩慢呼氣4~5秒，縮唇大小以患者舒適，呼氣時可伴有或不伴有腹肌收縮。,11,控制性呼吸技術— 縮唇呼吸,因活動導致呼吸困難或呼吸急促時應用縮唇呼吸，可立即緩解呼吸困難癥狀?？s唇呼吸可以和控制性深呼吸聯(lián)合應用，先經(jīng)鼻深吸氣，然后緩慢縮唇呼氣，有利于改善患者通氣、換氣功能和氣道分泌物的排出。,12,控制性呼吸技術—前傾位,患者坐位時保持軀干往前傾斜20~45°，為保持平衡患者可用手或肘支撐于自已

6、的膝蓋或桌上，立位或散步時也可采用前傾位，用手杖或扶車支撐。前傾位可緩解呼吸困難和改善運動耐力，可與縮唇呼吸同時應用。,13,控制性呼吸技術—控制性深呼吸,訓練患者控制呼吸的頻率、深度和部位，有意識地進行慢而深的呼吸，呼吸頻率減慢，吸氣容量增加，還有意識地控制吸氣、呼氣時間的長短和吸呼比，在吸氣末停頓1~3秒再行呼吸。,14,控制性呼吸技術—控制性深呼吸,用以克服患者的淺快呼吸，使原來閉合的基底部氣道開放，延長呼氣時間消除肺內(nèi)氣體陷閉

7、，尤其適用于焦慮、緊張的患者，有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比。,15,控制性呼吸技術—腹式呼吸鍛煉,患者取臥位或半臥位，左、右手分別按放上腹部和前胸部以便觀察胸腹呼吸運動情況。放松胸壁和輔助呼吸肌，以較慢頻率經(jīng)鼻緩吸氣，經(jīng)唇慢呼氣，吸氣時有意盡力應用膈肌達上腹最大膨隆，呼氣時盡力收縮腹肌，如腹肌無力，可在下腹包裹腹帶以輔助腹肌用力。,16,控制性呼吸技術—腹式呼吸鍛煉,17,控制性呼吸技術—腹式呼吸鍛煉,呼吸期間保持胸廓最小活動

8、度。腹式呼吸鍛煉可增加潮氣量、增加肺泡通氣量，減少功能殘氣量，降低呼吸功消耗，緩解呼吸困難狀況，改善換氣功能、提高血液氧合。,18,氣道分泌物廓清技術—體位引流,根據(jù)氣管、支氣管的解剖特點，借助重力的作用促使各肺葉、肺段的支氣管的痰液排出，適用于各種支氣管—肺疾患，伴有大量膿痰者。,19,氣道分泌物廓清技術—體位引流,病變部位在上，引流支氣管開口在下，體位傾斜度為10～45° ，可從較小角度增加，以便能讓患者更好的適應。如

9、：肺上葉引流可取坐位或半臥位；中下葉各肺段的引流取頭低腳高位。并根據(jù)肺段位置的不同轉(zhuǎn)動身體角度 。,20,21,氣道分泌物廓清技術—體位引流,引流后有意識的咳嗽或運用用力呼氣技術，可將分泌物更好的從大氣道排出。夜間分泌物容易潴留，故在清晨醒后行體位引流效果最好。不宜在餐后、胃潴留時進行體位引流。,22,氣道分泌物廓清技術— 胸部扣拍、振動和搖動,體位引流時經(jīng)常應用叩拍、振動或搖動技術來松解分泌物在氣道壁上的粘附。,23,氣道分泌

10、物廓清技術—胸部扣拍,扣拍 是將手掌微曲或用機械扣拍器在吸氣或呼氣時叩擊患者胸壁，頻率約3~5次/分鐘，一般認為叩拍力可通過胸壁傳送到氣道，將支氣管壁上的分泌物松解。,24,,叩背的益處 松動痰液 要領：五指并攏，手掌彎成弓狀， 手腕放松,五步叩背法,,胸膜腔內(nèi)壓改變，驅(qū)動痰液從遠端氣管移向近端氣管,改善粘膜纖毛間的相互作用，增進痰液傳輸率,25,,,,,,,5,26,氣道分泌物廓清技術—扣

11、拍,重點扣擊需引流部位，沿著支氣管走向由下向上、由外周向中央扣擊，叩擊時間1~5分鐘 ，避免叩拍鎖骨, 前胸及脊椎部 。皮膚易破者可用布墊覆蓋叩拍部位。,27,氣道分泌物廓清技術—振動,振動 是用雙手掌交叉重疊（類似心肺復蘇時）在引流區(qū)帶間歇施壓，振動頻率10~15次／秒。應用手工振動時，呼氣時振動較有效，應用機械振動器，在呼收吸時連續(xù)應用。,28,,29,30,氣道分泌物廓清技術—搖動,搖動 是晃動患者軀體， 頻

12、率2次/秒，用于松解氣道分泌物，療效可疑很少采用。,31,氣道分泌物廓清技術—咳嗽訓練,患者坐或立位，上身可略傾斜，緩慢深吸氣，屏氣幾秒，然后張口連咳三聲，咳嗽時收縮腹肌腹壁內(nèi)縮，或用手按壓上腹部幫助咳嗽。停止咳嗽，縮唇將剩余氣體呼出。,32,氣道分泌物廓清技術—咳嗽訓練,緩慢吸氣重復以上動作，連做2~3次后需休息或正常呼吸幾分鐘再重新開始。對咳嗽無力的患者，應給予手法輔助，雙手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽時加壓。,33,指導有

13、效咳嗽 吸氣-屏氣-咳出,四步咳嗽法,,,,,,,聲門,,34,,,4,刺激,吸氣,屏氣,咳嗽,35,氣道分泌物廓清技術— 用力呼氣技術,由1~2次用力呼氣組成，呼氣由中肺容量開始持續(xù)到低肺容量（用力呼氣時不關閉聲門），接著咳痰或進行有效咳漱，隨后放松呼吸一些時間再重新開始。,36,氣道分泌物廓清技術— 用力呼氣技術,呼氣時患者以雙上臂快速內(nèi)收壓迫

14、自己側(cè)胸壁來輔助用力呼氣。用力呼氣技術可減輕疲勞，減少誘發(fā)支氣管痙攣，提高咳嗽咳痰有效性。,37,康復治療,一般的康復措施：健康教育，營養(yǎng)，幫助戒煙，避免感染。藥物治療：支氣管擴張劑，黏液溶解劑，抗生素，精神或鎮(zhèn)靜藥物。呼吸治療：氣溶膠吸入療法，氧氣療法。,38,康復治療,物理療法：休養(yǎng)療法，呼吸管理，胸部扣擊和體位引流，有效咳嗽訓練和咳痰，縮唇呼吸。運動和體療：游泳，散步，呼吸操等增加運動的體力和耐力。日常生活能力的訓練。

15、精神和心理的康復。工作能力的康復和職業(yè)康復。,39,胸部物理治療的遵循原則：,依靠多學科間的合作。進行全面的科學論證。要考慮患者的整體情況：中樞性呼吸問題、肺的器質(zhì)性問題、營養(yǎng)與呼吸肌力量的問題。,40,胸肺物理治療的臨床實施路徑,41,無菌吸痰法無菌操作的重要性吸痰順序為氣管? 鼻腔?口腔,1管/次。吸痰前準備 -提高FiO2,使患者SPO2>95%。 -采用懸轉(zhuǎn)、提拉無菌操作法吸出痰液。 -吸痰時間&l

16、t;12秒/次,防止因吸痰造成的低氧血癥和血流動力學的失衡。,42,胸部物理治療的循環(huán)管理模式:,43,實施胸部物理治療的步驟：,評估：起病、基礎肺功能、活動耐量、診斷、既往史等。體格檢查：視、觸、叩、聽。監(jiān)測：心率、心律、分泌物量、呼吸音、SpO2、BP、呼吸機參數(shù)的監(jiān)測值。治療后的評估：痰量、生命體征、血氣分析等。,44,胸部物理治療的療效標準:,分泌物減少＜25ml／d。病變部位呼吸音改善，無啰音，聽診清晰。胸x片改善。

17、呼吸模式與呼吸機的設定條件降低。患者對治療的反應良好。SpO2與血氣分析好轉(zhuǎn)。病人無發(fā)熱。,45,預防并發(fā)癥：,大出血。因體位改變引起血管內(nèi)導管或氣管套管移位、骨折移位等。低氧血癥。急性心肌梗死(AMI)嚴重代謝性酸中毒未糾正ARDS出血性食道靜脈曲張肺栓塞肺膿腫,46,胸部物理治療的注意事項：,1.胸部物理治療需在患者耐受的情況下進行，并密切觀察生命體征，如有異常立即停止。2.觀察痰液的顏色、性狀、量的變化，

18、如為血性、黃色痰或量增多等情況應及時告知醫(yī)生進行處理。,47,胸部物理治療的注意事項：,3. 胸部物理治療需改變體位時， 需事先固定好血管內(nèi)放置的導管、氣管套管。骨折者搬動時需小心以避免移位。4.胸骨損傷、肋骨骨折、血氣胸患者不宜胸部扣拍、振動和搖動。,48,胸部物理治療的注意事項：,5.心外科術后或急性肺疾病患者進行體位引流或胸部叩擊后，偶可誘發(fā)低氧血癥， 理療時給予氧療可減少發(fā)生率。氣道高反應性患者理療后偶可誘發(fā)氣管痙攣，給予支氣