1、,靜脈輸液外滲與處理 陳菲菲,,,主要內(nèi)容,概念常見刺激性藥物的分類刺激性藥物外滲的臨床表現(xiàn)刺激性藥物外滲后的對癥處理刺激性藥物外滲的預(yù)防,概念,靜脈輸液是治療疾病的主要途徑之一，靜脈輸液外滲也是臨床上常見的護(hù)理問題。當(dāng)藥物外滲時(shí)輕者導(dǎo)致局部組織疼痛、紅、腫脹，重者導(dǎo)致組織潰瘍、壞死，甚至造成殘疾，引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。因此要以預(yù)防為主，外滲時(shí)也要處理妥當(dāng)，避免給病人增加更多的痛苦。,法律、法規(guī)

2、！?。?我國醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級醫(yī)療事故。,,+,,,藥物外滲分類,,化療藥物外滲,非化療藥物外滲,化學(xué)治療藥物外滲——藥物分類,無刺激性藥物：門冬酰胺酶 阿糖胞苷 甲氨喋呤 氟尿嘧啶刺激性藥物： 環(huán)磷酰胺 、異環(huán)磷 奧沙利鉑 紫杉醇腐蝕性（發(fā)泡性）藥物：防線菌素D（更生霉素） 、蒽環(huán)類（柔紅霉素 阿霉素 表阿霉素 去甲氧柔紅霉素）、堿類（

3、長春新堿 長春的新）、氮芥,非化學(xué)藥物外滲-藥物的種類,鈣劑：10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣 高滲性藥物：50%葡萄糖，濃電解質(zhì)，20%甘露醇，脂肪乳縮血管藥物：多巴胺、間輕胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等抗生素：強(qiáng)力霉素、萬古霉素強(qiáng)堿類藥物：苯妥英鈉、硫苯妥鈉,,與滲漏發(fā)生有關(guān)的因素,1、注射血管：肥胖、高齡、血管的直徑2、外界因素：氣溫較低3、病理因素：上腔靜脈壓迫、乳癌術(shù)后4、放射線因素：放射治療區(qū)域5、注射部位的選擇：手

4、背，關(guān)節(jié)6、注射技術(shù)的掌握：專業(yè)培訓(xùn)護(hù)士,輸液外滲-皮膚損害分期,Ⅰ期 局部組織炎性反應(yīng)期 局部皮膚 紅潤 腫脹 發(fā)熱 刺痛 無水皰和壞死Ⅱ期 靜脈炎性反應(yīng)期 局部皮下組織出血或水皰形成 水皰破潰組織蒼白形成淺表潰瘍 Ⅲ 期 組織壞死期 局部皮膚變性壞死黑痂或深部潰瘍肌腱 血管 神經(jīng)外露或伴感染,藥物外滲局部臨床表現(xiàn),滲透壓高的藥物 開始腫脹、疼痛 、 紅潤約8-12h呈灰白色或皮下出血， 2-3天

5、呈暗紫色 黑色血管活性藥 數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間呈條紋狀 刺痛 燒灼痛 約8-10h變性壞死化療藥 當(dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感 根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)變性壞死 局部紅潤 蒼白灰白繼之黑紅 紫黑 黑痂形成或繼發(fā)感染,輸液外滲傷口的處理(一),緊急處理 一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射, 利用原針頭接無菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓5-

6、-10 min左右。,,按壓方法,輸液外滲傷口的處理(二),局部封閉用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外滲部位0.5-1cm處進(jìn)行局部封閉，1次/天，連續(xù)3天。,,封閉的方法,,,,,,,,封閉方法：從漏出部位外2倍范圍向中心緩緩皮下注射,輸液外滲傷口的處理(三),冷敷 適用于蒽環(huán)類藥物如柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他賽等藥物外滲。局部冷敷可使血管收縮、組織細(xì)胞代謝率下降,

7、可以使藥物外滲的量及正常細(xì)胞對藥物攝取,以達(dá)到減輕滲漏范圍的目的。可以局部用冰袋冷敷(4℃～6℃) 48～72 h, 1次/6 h,每次20～30 min。,輸液外滲傷口的處理(三),熱敷 熱敷適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春花堿、異長春花堿，長春瑞濱，草酸鉑等藥物外滲后。局部溫?zé)岱罂梢砸鹧軘U(kuò)張,加快外滲藥物的吸收、分散和攝取,減輕藥物外滲所致皮膚傷害。,輸液外滲傷口的處理(四),理療遠(yuǎn)紅外線 275W

8、 15-30分鐘/次 ， 2次/天超短波 30 分鐘/次 1次/天， Ⅱ Ⅲ期傷口換藥后進(jìn)行,輸液外滲傷口的處理(五),藥物濕敷50%硫酸鎂濕敷　如意金黃散+麻油　綠茶六神丸＋蜂蜜仙人掌肉搗碎＋冰片喜療妥或濕潤燙傷膏局部涂擦,輸液外滲傷口的處理(五),如意金黃散外敷加冰敷法 具體做法是:取如意金黃散適量用涼茶水(亦可用植物油或蜂蜜)調(diào)和后均勻涂抹在紗布上敷于患處，用一層塑料薄膜封閉在紗布上，以便持續(xù)發(fā)揮作用

9、。l日數(shù)次，直至全愈為止。,輸液外滲傷口的處理(五),仙人掌外敷治療（適用于高滲性藥物） 方法：取新鮮仙人掌每次約100克,去刺,洗凈搗爛,用干凈紗布外包覆蓋于患處,每天1~2次。,輸液外滲傷口的處理(五),50%硫酸鎂濕敷（陽離子溶液外滲的藥物如10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣,）方法：將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每4~6小時(shí)更換1次,持續(xù)濕敷。 50%GS+25%硫酸鎂+V

10、itB12,輸液外滲傷口的處理(五),酚妥拉明局部濕敷（適用于血管收縮性藥物）方法：取酚妥拉明1ml(10mg)加生理鹽水50ml，取4層紗布浸透藥液后覆蓋于患處,每次局部濕敷30m in,每天早、中、晚各1次,持續(xù)濕敷。濕敷時(shí)間均為3~7d。,輸液外滲傷口的處理(五),馬鈴薯外敷法適用于各種藥液滲出的外敷 將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2h更換1次。,輸液外滲傷口的處理(六),局部保護(hù)－防止磨擦及

11、受壓Ⅰ期及Ⅱ期水皰常規(guī)消毒后抽吸水泡 Ⅲ期　局部加強(qiáng)換藥　 患肢水平抬高制動(dòng),輸液外滲傷口的處理(七),水泡的處理（小水泡）對多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和熱敷保持局部清潔并抬高局部肢體每天用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無條件者仍局部濕敷）,輸液外滲傷口的處理(八),水泡的處理（大水泡直徑1cm以上）傷口消毒12號針頭在水泡的邊緣刺破水泡無菌紗布覆蓋，吸干滲液黏貼水凝

12、膠片狀敷料,,輸液外滲傷口的處理(九),潰瘍形成的處理生理鹽水清潔傷口根據(jù)傷口情況選擇合適敷料抬高患肢禁止在患側(cè)肢體靜脈注射，患處勿受壓必要時(shí)手術(shù)治療,外科處理,如果藥物滲漏范圍較大、患者有嚴(yán)重疼痛或者滲出發(fā)生1～3周后病變部位無愈合傾向,則有必要行清創(chuàng)、植皮等治療。具體的手術(shù)時(shí)間、方法應(yīng)根據(jù)具體情況而定。核磁共振檢查及熒光素注射加紫外線照射法可以幫助判斷外滲范圍,用于確定手術(shù)范圍。,脂肪乳外滲,脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，在輸

13、注部位造成局部毛細(xì)血管或組織阻塞，毛細(xì)血管中可見脂肪栓子，引起皮膚紅腫、脹痛、出血、滲出、水腫、壞死及纖維性變等局部用酒精擦敷皮膚部位，擴(kuò)張血管，抑制血中脂肪栓水解為游離脂肪酸。為避免局部組織壞死，0.25%的普魯卡因注射液10～15ml，做局部封閉以促進(jìn)彌散、吸收。,,甘露醇外滲,使用甘露醇時(shí)多要求快速滴入，因此易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者引起靜脈炎，大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞死 。 輸入甘露醇時(shí)應(yīng)先評估血管，盡量選擇使用少

14、、彈性好且較粗的靜脈。輸液時(shí)間已超過24 h的靜脈通路，在輸入甘露醇時(shí)要慎重，盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇。研究表明，甘露醇在靜脈注射3次后即可引起明顯的靜脈損傷，出現(xiàn)血管壁損害、血管周圍出血、血管內(nèi)瘀血、炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生等病理改變。,甘露醇外滲,采用靜脈套管針反復(fù)靜滴20%的甘露醇，2天內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為45.69%，2天后靜脈炎發(fā)生率為100%。使用套管針靜滴甘露醇時(shí)，應(yīng)同時(shí)用75%的酒精紗布濕敷上段血管，因酒精具

15、有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以預(yù)防和減少靜脈炎的發(fā)生。,甘露醇外滲的處理,一般處理：在使用甘露醇的過程中，一旦出現(xiàn)靜脈炎或外滲，應(yīng)立即給予妥善處理。停止在該處繼續(xù)輸液，抬高患肢，外滲時(shí)應(yīng)選擇熱濕敷。研究提示，在寒冷環(huán)境下，熱濕（47℃）對甘露醇所致的局部組織損傷效果良好。用50 %硫酸鎂液浸過的紗布局部濕敷,紗布稍大于組織腫脹面積,2 h 更換1 次。將洗凈的馬鈴薯切成3 mm～5 mm 薄片外敷于液體外滲處,

16、外敷面積稍大于組織腫脹面積,6 h 更換1 次。,多巴胺外滲的處理,多巴胺是α、β腎上腺素受體和多巴胺受體的激動(dòng)劑，它可以使心肌收縮力加強(qiáng)、外周血管收縮，從而升高血壓，是抗休克治療的常用藥。但在靜脈輸液過程中，多巴胺外滲可造成不同程度的組織損傷、壞死,多巴胺外滲的處理,外滲早期可采用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水50ml加酚妥拉明40mg）濕敷或25%硫酸鎂濕敷，以減輕局部組織化學(xué)反應(yīng)，減輕患者疼痛，防止發(fā)生局部組織壞死。由于水腫組織抗病能力

17、減弱，易受細(xì)菌侵襲，甚至發(fā)生局部感染，且水腫組織的再生能力和修復(fù)功能減弱，發(fā)生損傷后不易愈合。因此液體外滲后的及時(shí)處理顯得尤為重要。,血管收縮藥,如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等，立即用654—2藥物熱敷或一般熱敷；0．9％生理鹽水5ml+酚妥拉明5mg局部封閉。,鈣劑,（1）抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。（2）用0.25%～0.5%普魯卡因封閉療法，以緩解腫脹部位的發(fā)炎損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙，這是防止葡

18、萄糖酸鈣外滲部位壞死最關(guān)鍵的一步。（3）局部濕敷復(fù)方丹參注射液，該注射液由丹參和降香組成，為中醫(yī)活血化瘀要藥，能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)的作用，還有強(qiáng)心、耐缺氧、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用。因此，局部濕敷丹參注射液是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死的重要環(huán)節(jié)。,鈣劑,（4）鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌，引起交感神經(jīng)節(jié)沖動(dòng)傳遞障礙，從而使血管擴(kuò)張。用50%硫酸鎂溶液熱敷患處，有消炎去腫的功效。（5）紅外線燈局部照射，具有消腫、止痛，減少滲液

19、、活血化瘀等作用，達(dá)到消炎去腫的目的。,解抗藥物,1、阿霉素： 碳酸氫鈉8.4%5ml 減低與DNA結(jié)合2、絲裂霉素： 維生素C 1ml局部靜注。解毒機(jī)制：直接滅活。 3、柔紅霉素 ：8.4%碳酸氫鈉5ml+地米4mg局部靜注，外滲部位多處皮下注射。4、長春新堿、諾維本 8.4%碳酸氫鈉5ml或透明質(zhì)酸酶1-6ml每隔數(shù)小時(shí)在外滲部位皮下多處注射，并采用熱敷。使用皮質(zhì)類固醇和局部冷敷會加重毒性。解毒機(jī)制：化學(xué)沉淀；加快外滲藥

20、物的吸收、分散。,預(yù)防措施,1 、化療科護(hù)士首先要加強(qiáng)責(zé)任心，了解化療藥物的分類和毒性，特別對毒性較強(qiáng)的發(fā)泡性化療藥物，制訂靜脈使用計(jì)劃，選擇血管管徑粗、彈性好、走行直、易固定的靜脈輸注藥物。2 、對于惡病質(zhì)患者長期用藥，血管充盈差，應(yīng)主張頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、PICC導(dǎo)管應(yīng)用，可減少化療藥物外滲及靜脈炎。3 、在輸注過程中嚴(yán)密觀察局部反應(yīng)情況，巡視病房或更換液體時(shí)都要注意穿刺部位是否發(fā)生滲漏，確保液體通暢。,預(yù)防措施,4 、化

21、療藥物稀釋后濃度高，需短時(shí)間輸注時(shí)更應(yīng)密切觀察，與患者作好宣教知識，保護(hù)靜脈的重要性及外滲后所產(chǎn)生的后果，讓家屬積極配合。5、 對強(qiáng)刺激性藥物，病人初次用藥時(shí)，應(yīng)做好健康教育、消除恐懼、著重指出藥物的刺激性，注射部位疼痛或有異常感覺及時(shí)告知護(hù)士，不要強(qiáng)忍受，造成組織壞死。,,,建立刺激性藥物外滲應(yīng)急預(yù)案,住院病人發(fā)生藥液外滲的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案,1、認(rèn)真執(zhí)行中心靜脈穿刺留置適應(yīng)癥。有以下情況的病人，應(yīng)通知靜脈輸液小組長，安排專業(yè)護(hù)理人員實(shí)

22、施PICC：2、一旦發(fā)生藥物外滲，立即停止輸注,保留針頭接注射器，盡量回抽漏于皮下的藥液,然后拔出針頭。另外開放靜脈通道繼續(xù)用藥。3、報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長報(bào)告科護(hù)士長、護(hù)理部。4、必要時(shí)科護(hù)士長邀請醫(yī)師、藥劑師、護(hù)理專家會診。5、根據(jù)外滲藥液不同給予拮抗劑進(jìn)行局部封閉。,住院病人發(fā)生藥液外滲的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案,6、藥液外滲24小時(shí)內(nèi)用50%硫酸鎂冷濕敷，冷敷可使血管收縮，減少藥液向周圍組織擴(kuò)散。冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷。7、藥液

23、外滲48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)抬高受累部位，以促進(jìn)局部外滲藥液的吸收。8、加強(qiáng)交班，密切觀察局部變化，避免局部受壓，做好護(hù)理紀(jì)錄。9、護(hù)士長填寫藥物外滲報(bào)告表，一式兩份，一份交護(hù)理部，一份科室保存。10、討論分析原因，提出改進(jìn)措施。,,,給藥期間刺激或毒性藥物刺激靜脈內(nèi)壁造成靜脈炎。,,,,,藥物由脈管系統(tǒng)滲出擴(kuò)散至周圍組織，致局部炎癥反應(yīng)可形成紅腫硬結(jié)形成膿腫，稱化學(xué)性蜂窩組織。,,,局部炎癥進(jìn)一步發(fā)展、藥物毒性作用過強(qiáng)或致局