1、合理應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院黎沾良一、外科感染常見病原菌據(jù)解放軍三零四醫(yī)院最新資料，外科感染最常見的菌種依次是綠膿桿菌(19.9％)、大腸桿菌(19.4％)、金黃色葡萄球菌(19.1％)、沙雷菌屬(9.5％)、凝固酶陰性葡萄球菌(6.6％)、腸球菌(6.5％)、腸桿菌屬(60％)、克雷伯菌屬(5.6％)、變形桿菌(5.0％)和不動桿菌(24％)；據(jù)湖北地區(qū)l5所醫(yī)院1999年報道(中華普通外科雜志，2001，16

2、：231—233)，順序?yàn)榻瘘S色葡萄球菌(184％)、綠膿桿菌(166％)、大腸桿菌(114％)、腸桿菌屬(84％)、凝固酶陰性葡萄球菌(8.3％)、克雷伯菌屬(7.3％)、不動桿菌(4.6％)和腸球菌(3.7％)。頭、頸、四肢創(chuàng)傷及手術(shù)后感染以葡萄球菌為主；燒傷剖面感染是葡萄球菌和綠膿桿菌；胸、腹、盆腔感染幾乎都是革蘭陰性(G)腸道桿菌和非發(fā)酵菌(綠膿桿菌、不動桿菌)，也有厭氧菌和腸球菌；外科患者肺部感染，75％是G桿菌，25％是G球

3、菌；尿路感染主要是大腸桿菌和葡萄球菌；靜脈導(dǎo)管感染(菌血癥)是葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌，有時也有真菌。二、細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀在我國大醫(yī)院內(nèi)，細(xì)菌對抗生素耐藥問題已經(jīng)很突出。據(jù)近年多項(xiàng)調(diào)查，對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥率為：對青霉素和氨芐西林84％～94％，對哌拉西林45％～74％，對氨芐西林／舒巴坦和頭孢唑啉0.3％～2％，對亞胺培南0～0.7％，對慶大霉素10％～23％(北京)和1％～6％(湖北)，對萬古霉素

4、0。甲氧西林耐藥葡萄球菌(MSRA和MRCNS)半數(shù)以上對絕大多數(shù)抗生素耐藥，對亞胺培南耐藥者也有10％～56％，只有對萬古霉素仍全部敏感。腸球菌24％～29％對青霉素類耐藥，對頭孢菌素類75％以上耐藥，對慶大霉素63％～92％耐藥，對萬古霉素耐藥者也有2％～9.5％，而且這些耐萬古菌株(主要是屎腸球菌)基本上腦膜炎、腦室炎，腦膿腫等的顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)感染，最主要的是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和鏈球菌，少數(shù)時候也有革蘭陰性的腸道桿

5、菌和厭氧菌。選藥要考慮到藥物能夠進(jìn)入血腦屏障而達(dá)感染組織，骨和關(guān)節(jié)的化膿性感染最主要為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鏈球菌，還有腸道桿菌，用藥時要兼顧到使用能夠比較多的進(jìn)入到骨組織的抗生素。腹腔感染的細(xì)菌種類最多最復(fù)雜，有大腸桿菌、變形桿菌，克雷伯菌，能產(chǎn)誘導(dǎo)酶的腸桿菌屬、不動桿菌，耐藥性很強(qiáng)的綠膿桿菌，腸球菌等，腸球菌耐藥較強(qiáng)，常常需要加β內(nèi)酰胺酶抑制劑，如阿莫西林加克拉維酸，也可以用美洛西林、阿米卡星、氧氟沙星等。最有效是萬古

6、霉素，但對其耐藥的腸球菌有逐漸上升的趨勢。肝膽系統(tǒng)感染需要注意盡量選用能夠從肝臟排泄或從肝臟經(jīng)過膽道排泄的藥，提高局部濃度。胰腺感染存在血液屏障，常用的抗生素有一半不能很好地透過該屏障，從而不能形成有效的濃度，因此胰腺感染用藥必須要考慮到能夠透過血液屏障。偽膜性腸炎病原菌為厭氧的難辨梭菌，可以用甲硝唑和萬古霉素治療。對危重感染患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，要貫徹“全面覆蓋”的方針，即同時控制外科感染最常見的G桿菌、綠膿桿菌和G葡萄球菌。所用抗菌藥對

7、各種細(xì)菌的覆蓋面越大，成功的機(jī)會就越大。根據(jù)近年國內(nèi)多項(xiàng)監(jiān)測報告，覆蓋面廣的抗菌藥依次是亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、阿米卡星、環(huán)丙沙星、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦等。選用的方案應(yīng)有強(qiáng)的抗菌力度，為此常需聯(lián)合用藥，劑量要足夠，使用時間應(yīng)在7d以上。以下是幾種可供選擇的方案：(1)哌拉西林（每天8～12g，廣譜，主要針對G桿菌）加氯唑西林（每天3～5g，針對G球菌）和丁胺卡那霉素（每天0.6～0.8g，廣譜，有協(xié)同作用）。(2)