1、1,女性盆腔解剖,中國醫(yī)學科學院 中國協和醫(yī)科大學 北京協和醫(yī)院 郎景和,2,內 容,解剖學分類內生殖器官血管、神經和淋巴鄰近器官盆腔、軟組織、韌帶,,3,解 剖 學 分 類,系統解剖學局部解剖學比較解剖學臨床解剖學斷層解剖學,發(fā)生解剖學,4,盆底解剖概念轉變,系統解剖 局部解剖組織解剖,靜止解剖 (Static Struct

2、ure）動力解剖 (Dynamic Form)功能解剖 (Functional Form),,5,內生殖器官,陰道,,子宮(頸、體),卵巢輸卵管,,附件 骨盆漏斗韌帶 卵巢固有韌帶,,韌帶,子宮圓韌帶子宮闊韌帶子宮主韌帶子宮骶韌帶,,6,女性內生殖器官,7,女性生殖器,卵巢是產生卵子，分泌女性激素（雌激素、孕激

3、素）的部位。位于骨盆側壁、髂總動脈的分叉處，包被子宮闊韌帶的后層內。,female genital system,8,(子宮在盆腔不同位置),9,闊韌帶(Broad lig.) 子宮前后面的腹膜向兩側伸展而成,內2/3包圍輸卵管,外1/3由輸卵管傘下方延伸到盆腔側壁,形成骨盆漏斗韌帶。 圓韌帶（Round lig.）起于宮角，穿過腹環(huán)，可以維持子宮位置，但作用有限。主韌帶（Cardinal Lig.）也稱主要韌帶、子宮頸橫韌帶。起始

4、于宮頸水平，兩側至提肛肌筋膜，支持子宮和陰道。宮骶韌帶（Uterosacral lig.）實際系主韌帶后部,并未附著于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。,10,前邊是宮頸膀胱韌帶后邊是子宮骶骨韌帶兩邊有主韌帶（子宮頸橫韌帶）、圓韌帶闊韌帶是飄逸的“幔帳”輸卵管是夫人的“發(fā)辮”卵巢是發(fā)上的“鮮花”兩朵,,子宮是位“貴夫人”，她炫耀于“八臺大轎”之上,11,子宮次全切除示意圖,子宮切除術即子宮韌帶切斷手術,12,腹腔鏡下子宮切除術式

5、,腹腔鏡下全子宮切除術 (laparoscopic hysterectomy) 腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術 (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy, LAVH) 陰式輔助腹腔鏡下全子宮切除術 (vaginal assisted laparoscopic hysterectomy,VALH)；腹腔鏡下次全子宮切除術 (classical intrfascial-

6、supracervical hysterectomy,CISH)；腹腔鏡下廣泛子宮切除術 (laparoscopic assisted vaginal radical hysterectomy),,13,內 容,解剖學分類內生殖器官血管、神經和淋巴鄰近器官盆腔、軟組織、韌帶,,14,,,,,,,,,,,,,后干,前干,,,,,,,,髂腰動脈,骶外側動脈,臀上動脈,,,,,,,,,閉孔動脈,臀上動脈,子宮動脈,膀胱上動脈

7、,膀胱下動脈,,,陰部內動脈,盆、腹腔血管,15,盆、腹腔血管,,16,盆腔器官周圍靜脈叢,膀胱靜脈叢：在膀胱底部周圍，是盆腔最大靜脈叢。收集膀胱、尿道和陰道的靜脈血。宮陰道靜脈叢：位于子宮頸和陰道兩側的子宮闊韌帶和主韌帶中，與膀胱靜脈叢和直腸靜脈叢相通，收集子宮和陰道的血液，匯合成子宮靜脈。直腸靜脈叢：位于直腸后方及兩側，在下部最發(fā)達，分內、外兩叢，內叢在黏膜下層，外叢在肌層外面，二叢相通。陰部靜脈叢：位于恥骨聯合后方，收集陰蒂

8、背靜脈的血液，經恥骨聯合下方入盆腔，并與膀胱靜脈叢相通。,17,盆腹腔的淋巴,髂淋巴組：沿髂動脈排列，分為髂總、 髂外和髂內三部；腰淋巴組：在主動脈旁；骶前淋巴組：位于骶骨前與直腸之間。,18,盆腹腔淋巴,髂淋巴組,腰淋巴組,骶前淋巴組,19,腹腔鏡下淋巴結切除術,20,盆腹腔神經叢,骶叢腹下叢卵巢叢盆叢 與它們的分支組成,21,盆、腹腔神經,,22,,腹腔鏡下骶前神經切除

9、術,,23,骶骨韌帶橫斷術（LUNA),24,內 容,解剖學分類內生殖器官血管、神經和淋巴鄰近器官盆腔、軟組織、韌帶,,25,,膀胱 輸尿管腸管蘭尾,,鄰近器官,生殖器官與盆腔其他器官不僅位置上互相鄰接，而且血管、淋巴及神經也密切聯系。,生殖道瘺（糞瘺、尿瘺） 手術損傷及處理,26,,,輸尿管骨盆段,,輸尿管膀胱段,27,內 容,解剖學分類內生殖器官血管、神經和淋巴鄰近器官盆腔、軟組織、

10、韌帶,,28,盆腔間隙,膀胱前間隙：位于恥骨聯合與膀胱之間，其中存在一些靜脈叢。 女性壓力性尿失禁行Lap Burch術時必須充分暴露和分離出該間隙。直腸旁間隙：位于腹膜下方直腸與盆膈之間，容積很大，其中通行有盆腔的血管神經，并充滿結締組織。 直腸后間隙：位于骶骨和直腸之間，兩側借直腸后外 側筋膜與直腸旁間隙相隔,其中直腸上下靜脈等通過。 婦科惡性腫瘤和盆底重建手術該區(qū)域應避免血腫,29,恥骨后間

11、隙,30,腹腔鏡下Burch手術示意圖,31,盆 腔 韌 帶（Pelvic Ligament）,是覆蓋盆腔器官并聯接于盆壁的結締組織（connective tissue）或筋膜，通?？煞Q盆腔內筋膜（endopelvic fascia）韌帶的厚度與強度不同，生殖道兩側的支持韌帶比尿道與腸道較厚而較有力。,32,33,34,盆底支持結構,盆底韌帶 （Pelvic Ligaments）肛提肌及周圍組織 （Levator an

12、i muscle and connective tissue）,35,盆底肌群（Pelvic Floor Muscles）,恥尾肌髂尾肌 肛提肌腱弓（tendinous arch）坐尾肌,肛提肌群（Levators）及其筋膜組成的上提平臺（Levator plate，或篷架樣---Shelflike，或“吊床”---hammock）,,36,,,,,恥尾肌,,髂尾肌,坐尾肌,,肛提肌毽弓,,,恥尾肌,,髂尾肌,,,恥尾

13、肌,37,整體理論基本原則,指導術前論證，以判定其功能障礙的表現和程度、以及修復的手術選擇。,,女性盆腔,,,,,,前區(qū)(Anterior Zone),,后區(qū) （Posterior Zone),中區(qū)（middle Zone),38,圖6. 圖示盆腔臟器三個截層（前、中、后）,,,,39,整體理論（Integral theory),由于其解剖異常，進而發(fā)生功能障礙，以致引起癥狀。 因此治療的基本點是用解剖的恢復達到功能的恢復。

14、,,整體理論目的 RF ? RF Restoration of form (structure) leads to Restoration of Function,40,整體理論基本原則,分析正常盆底功能，對肌肉、韌帶、結締組織和神經支配的平衡及其破壞，做出診斷和定位。 何種癥狀是由于何種原因、何種部位、何種損傷造成，以便有針對性進行修復和改善。,41,婦科手術中結構恢復,結構 — 指盆底的9組結締組織、筋膜及3組肌群。這些支持

15、結構形成了盆底的“吊床”或者“橋梁”，維持及修復這些結構并使之功能正常是手術的根本目的。,,新的觀念是“建設”支持結構,42,婦科盆底手術“3R”原則,維持（Retain） 結構重建（Reconstruction） 應用替代材料（Replacement） 替代材料要求： 良好的相容性、持久的支持力、 無炎癥反應、無過敏反應、 不致癌，不吸收。,43,解剖缺陷的 個水平( Site S

16、pecific Defects ),Level 1 韌帶（主韌帶、宮骶韌帶）Level 2 盆膈、肌肉（肛提肌）Level 3 會陰肌肉及軟組織,3,44,手術治療的 點基本要求（Prerequisites for surgery）,解剖和功能的概念、理解正確的檢查和診斷缺陷的狀態(tài)和定位,3,45,手術治療的 個基本原則( Principles of Surgery ),Retain――解剖的維持或支