1、ACCF/AHA心衰診治指南（2013）,,2,HFrEF和HFpEF的定義,3,心功能分級(jí),4,概述,年齡≥40歲美國(guó)人心衰的風(fēng)險(xiǎn)是20%確診心衰后5年的死亡率50%,5,心衰重要的危險(xiǎn)因素,高血壓糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。汗谛牟?、腦血管病、外周血管疾病代謝綜合征：具備以下5個(gè)因素中的3項(xiàng)：（1）腹部肥胖；（2）高甘油三酯血癥；（3）高密度膽固醇降低；（4）高血壓；（5）空腹血糖升高,6,結(jié)構(gòu)性心臟病及其他原因,擴(kuò)張性心肌病

2、家族性心肌病內(nèi)分泌及代謝因素導(dǎo)致的心肌?。悍逝?、糖尿病性心肌病、甲狀腺功能異常、肢端肥大癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥中毒性心肌病：酒精、可卡因、腫瘤治療相關(guān)的心肌損傷、營(yíng)養(yǎng)等心動(dòng)過(guò)速性心肌病感染風(fēng)濕性疾病,7,應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）,1990年，日本首次報(bào)道，急性期左室收縮末期形狀像日本捕章魚(yú)的“簍”由應(yīng)激誘發(fā)，表現(xiàn)為急性可逆性左室功能障礙，而無(wú)冠心病史,8,應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）,女性多見(jiàn)，約占82－100％

3、，尤其是絕經(jīng)后中老年婦女大多數(shù)病人有明顯誘因（應(yīng)激），如腦血管病胸痛、胸悶約占2/3，可有劇烈胸痛，氣促暈厥，類(lèi)似急性心肌梗死急性期約22％出現(xiàn)急性肺水腫，15％心源性休克，9％室性心律失常，室速，室顫,9,應(yīng)激性心肌病（Takotsubo）ECG改變,90％患者ST抬高，27％Q波，97％T波倒置。大多數(shù)病初胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，繼之在下壁導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。心電圖異常可因心功能的恢復(fù)完全正?；?急性期,亞急期,恢復(fù)期,青

4、島市中心醫(yī)院ICU,10,應(yīng)激性心肌?。═akotsubo）,心肌酶學(xué)改變：約一半病人CK-MB, TNI一過(guò)性輕、中度升高超聲心動(dòng)圖：急性的一過(guò)性室壁運(yùn)動(dòng)異常，累及左室心尖部或中部，心尖部或中部運(yùn)動(dòng)減弱或消失，心底部運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)；一過(guò)性心功能受損，射血分?jǐn)?shù)下降冠脈造影：無(wú)明顯冠脈狹窄，部分病例可誘發(fā)冠脈痙攣（21％）左室造影：心尖部或左室中部無(wú)或低動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，左室射血分?jǐn)?shù)降低，收縮期外形呈球形改變，像“章魚(yú)簍”,11,應(yīng)激性心肌?。?/p>

5、Takotsubo）,左室心功能的變化呈暫時(shí)性、可逆性特點(diǎn)，多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間從3周到12月不等，心功能可以完全恢復(fù)正常，極少數(shù)有復(fù)發(fā)現(xiàn)象治療無(wú)特殊，推薦β阻斷劑,12,臨床評(píng)估的建議：,Ⅰ類(lèi)：根據(jù)病史、體格檢查尋找引起心衰的基礎(chǔ)病因（Level C）特發(fā)性DCM的患者，查找家族史（Level C）評(píng)估患者容量狀態(tài)、生命體征，包括體重、頸靜脈壓、周?chē)运[、端坐呼吸（Level B）病史包括：家族史、既往

6、病史、發(fā)病時(shí)間、誘發(fā)因素、治療情況、體重變化、缺血發(fā)作的癥狀等查體包括：生命體征、BMI、體位改變對(duì)血壓/心率的影響、心音、雜音、肺功能的情況等 Ⅱa ：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,13,輔助檢查：,Ⅰ類(lèi)：血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功能（Level C）連續(xù)性監(jiān)測(cè)，包括血電解質(zhì)、腎功能（Level C）12導(dǎo)聯(lián)心電圖（Level C）BNP或NT-proBNP Ⅱa ：在特定的病人篩選血色素沉著癥、HIV在特定

7、的病人針對(duì)性檢測(cè)風(fēng)濕病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤,14,輔助檢查：,Ⅱb ：其他的生化指標(biāo)，如心肌壞死標(biāo)記物※ 心肌壞死標(biāo)記物（cTnT/cTnI）：心衰患者常出現(xiàn)異常，即使是無(wú)缺血性心臟病，表明在心衰的患者存在心肌的壞死。心肌壞死標(biāo)記物升高，常常伴隨心功能惡化、死亡率增高；治療后如果心肌壞死標(biāo)記物降低，通常預(yù)后要好,15,可引起B(yǎng)NP升高的原因：,心源性原因：心衰心肌病ACS瓣膜性心肌病心包疾病心肌炎房顫心臟手術(shù)

8、心肺復(fù)蘇,非心源性原因：高齡貧血腎功能衰竭呼吸系統(tǒng)疾病重病菌血癥嚴(yán)重?zé)齻卸緭p傷,16,非侵入性影像學(xué)檢查,17,侵入性檢查,18,治療：Stage A,19,治療：Stage B,20,治療：Stage B,21,治療：Stage C,22,藥物治療：Stage C （HFrEF）,NYHA Class Ⅰ~Ⅳ,,ACEI/ARB +β-B,,,,,,容量負(fù)荷過(guò)重，NYHA Ⅱ~Ⅳ,非裔美國(guó)人，持續(xù)有心衰癥

9、狀，NYHA Ⅲ~Ⅳ,NYHA Ⅱ~Ⅳ，肌酐清除率>30ml/min，K+<5mmol/L,,,,袢利尿劑,擴(kuò)血管藥,醛固酮受體拮抗劑,23,利尿劑,所有HFrEF的患者，如有液體潴留，均須應(yīng)用利尿劑改善癥狀，除非有禁忌癥利尿劑包括：噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、潴鉀利尿劑利尿劑應(yīng)與ACEI、β-B、醛固酮受體拮抗劑合用,24,ACEI/ARB,所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用ACEI/ARB降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌禁

10、忌：既往應(yīng)用ACEI后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用（如：血管神經(jīng)水腫）；妊娠或計(jì)劃懷孕慎用：低血壓（SBP3mg/dl，1mg/dl=88.4umol/L）；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血清K+>5mmol/L突然停藥會(huì)導(dǎo)致臨床癥狀的惡化已經(jīng)應(yīng)用ACEI+β-B仍有癥狀，但不適合用醛固酮受體拮抗劑的患者，加用ARB（Ⅱb，A）不推薦常規(guī)聯(lián)用“ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑”（有害，Ⅲ，C）,25,ACEI/ARB的通常用法及劑量,26,β-B,

11、所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用三種β-B之一（比索洛爾、卡維地洛、緩釋琥珀酸美托洛爾）降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌禁忌：心衰病情尚不穩(wěn)定慎用：在氣道高敏的患者，也應(yīng)當(dāng)應(yīng)用，需謹(jǐn)慎觀察副作用；鈉水潴留β-B應(yīng)在ACEI/ARB小劑量時(shí)加用，比ACEI/ARB大劑量時(shí)加用效果更好β-B應(yīng)與利尿劑合用，防止出現(xiàn)鈉水潴留加重從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，密切觀察，無(wú)副作用或任何的副作用均消失后逐步增加劑量，85%的患者能夠耐受β-B治療避免突

12、然停藥，可引起病情惡化,青島市中心醫(yī)院ICU,27,β-B副作用,鈉水潴留，心衰惡化。但不是中斷長(zhǎng)期β-B治療的指征乏力心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯。多無(wú)癥狀，不需特殊治療。如果心動(dòng)過(guò)緩引起黑蒙、頭暈，或出現(xiàn)二度以上傳導(dǎo)阻滯， β-B應(yīng)減量低血壓。ACEI和β-B在一天中不同時(shí)間給藥，以減輕低血壓的發(fā)生；或者將利尿劑減量，減少低血壓；如果有其他的臨床證據(jù)（如器官低灌注）應(yīng)考慮減量或中斷治療,28,醛固酮受體拮抗劑,所有NYHA Ⅱ~Ⅳ級(jí)且L

13、VEF≤35%的患者，均給以醛固酮受體拮抗劑降低死亡率（Class Ⅰ，Level A）應(yīng)用時(shí)患者Cr≤2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血K+>5.0mmol/L （Class Ⅲ，Level B）螺內(nèi)酯：12.5mg qd 或隔天一次，維持量：12.5-25mg/d,29,直接血管擴(kuò)張劑：肼苯噠嗪，硝酸異山梨酯,Class Ⅰ，Level A 在NY

14、HA Ⅲ-Ⅳ的HFrEF非裔美國(guó)人，已應(yīng)用口服ACEI/ARB和β-B，聯(lián)合應(yīng)用直接血管擴(kuò)張劑肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，能降低病死率Class Ⅱa，Level B 在既往或目前有癥狀的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或低血壓，或腎功能不全，可聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，降低病死率※初始劑量：肼苯噠嗪37.5mg tid+硝酸異山梨酯20mg tid，增加至肼苯噠嗪75mg tid+硝酸異山梨酯40mg tid

15、,30,地高辛,Class Ⅱa，Level B 在HFrEF患者，如無(wú)禁忌，地高辛可降低住院率※劑量：地高辛 0.125~0.25mg qd，如果患者>70歲，或腎功能不全，或消瘦，應(yīng)用更小劑量，0.125mg qd或隔日一次；高劑量0.375~0.5mg qd很少應(yīng)用※地高辛的副作用主要出現(xiàn)在大劑量應(yīng)用時(shí)，特別是老年患者，但大劑量地高辛無(wú)特別的益處。副作用包括：胃腸道反應(yīng)，室性心律失常，神經(jīng)系統(tǒng)副作用（視覺(jué)異常，定向

16、力障礙，恍惚）,31,地高辛,※ 地高辛的副作用常常出現(xiàn)在低劑量時(shí)，如與以下藥物合用，中毒的可能性會(huì)增大：克拉霉素，紅霉素，伊曲康唑，環(huán)孢素，普羅帕酮，奎尼丁，維拉帕米，應(yīng)減量應(yīng)用※ 低體重，或腎功能受損的患者，血清地高辛濃度增加，易引起中毒,32,其他藥物：抗凝劑（華法林，Ⅹ因子抑制劑）,※ Class Ⅰ，Level A 慢性心衰合并房顫，且有腦卒中危險(xiǎn)因素（高血壓，糖尿病，既往腦栓塞或TIA病史，或年齡>75歲）應(yīng)

17、給予抗凝治療；采用個(gè)體化治療，并監(jiān)測(cè)INR※ Class Ⅱa，Level B 慢性心衰合并房顫，無(wú)腦卒中危險(xiǎn)因素的患者，給以抗凝治療※ Class Ⅲ，Level B（無(wú)益處） 慢性心衰，無(wú)房顫、血栓栓塞史的患者，不建議使用抗凝劑,33,其他藥物：他汀類(lèi)降脂藥,※ Class Ⅲ，Level A（無(wú)益處） 無(wú)其他適應(yīng)癥的心衰患者應(yīng)用他汀類(lèi)降脂藥,青島市中心醫(yī)院ICU,34,其他藥物：Omega-3脂肪

18、酸,※ Class Ⅱa，Level B 在NYHA Ⅱ-Ⅳ級(jí)心衰患者，給予Omega-3多不飽和脂肪酸，以降低死亡率和住院率,35,未證實(shí)有效，或可能加重心衰的藥物,※ Class Ⅲ，無(wú)益處 1.營(yíng)養(yǎng)支持治療（Level B） 2.激素治療，而無(wú)相應(yīng)的激素缺乏情況（Level C）※ Class Ⅲ，有害 1.任何已知的對(duì)心衰治療有害的藥物應(yīng)避免使用或停用，如多數(shù)的抗心律失常藥、CCB，NS

19、AIDs，噻唑烷二酮藥。Ⅰ類(lèi)和Ⅲ抗心律失常藥應(yīng)避免應(yīng)用，只有胺碘酮和多非利特對(duì)死亡率顯示中性效果，可以應(yīng)用（Level B） 2.長(zhǎng)期靜脈輸注正性肌力藥物對(duì)HFrEF有潛在危害，除非是常規(guī)治療無(wú)效，為了緩解終末期患者的癥狀（Level C）,36,Stage C，HFpEF,※ Class Ⅰ 1.控制血壓，降低發(fā)病率（Level B） 2.利尿劑減輕容量負(fù)荷過(guò)重的癥狀※ Class Ⅱa （Level

20、 C） 1.有心肌缺血癥狀的CAD患者，應(yīng)實(shí)行冠脈再血管化治療 2.根據(jù)指南控制房顫，改善癥狀 3.有高血壓的患者，應(yīng)用β-B，ACEI，ARB控制血壓※ Class Ⅱb 應(yīng)用ARB可能會(huì)降低病人的住院率（Level B）※ Class Ⅲ 不推薦常規(guī)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持治療（Level C）,37,Stage C，HFrEF：器械治療,※ Class Ⅰ 1. ICD（植入式

21、心臟除顫儀）：非缺血性擴(kuò)張型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF≤35%、心功能NYHA Ⅱ或Ⅲ級(jí)并有心衰癥狀的患者，ICD預(yù)防猝死（Level A） 2. CRT（心臟再同步化治療）：NYHA Ⅱ~Ⅳ級(jí)， LVEF≤35%，竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波群寬度≥150ms （Level A）※ Class Ⅲ 1. CRT不推薦：NYHAⅠ或Ⅱ級(jí)，無(wú)左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS<150ms的患者（Level

22、B） 2. CRT不推薦：患者預(yù)期壽命<1年,38,Stage D：難治性心衰，終末期心衰,※ ESC定義 1.嚴(yán)重的心衰癥狀（休息或輕微活動(dòng)即誘發(fā)氣短、乏力） 2.鈉水潴留（肺水腫、肢體水腫）心輸出量降低（低血壓） 3.心功能不全的客觀證據(jù)（如下之一）：1）LVEF16mmHg；4）BNP或NT-proBNP明顯升高，排除非心源性因素 4.心臟功能?chē)?yán)重?fù)p害的表現(xiàn)之一：1）不能進(jìn)行體育鍛煉

23、；2）6分鐘步行≤300m；3）Peak Vo2<12-14ml/kg.min 5.過(guò)去6個(gè)月中至少1次心衰住院 6.盡管努力嘗試了最優(yōu)化治療，,39,Stage D：難治性心衰，終末期心衰,※ 1.排除引起心衰癥狀的其他原因，如呼吸系統(tǒng)疾患，甲狀腺功能異常 2.患者有沒(méi)有遵從醫(yī)囑治療？是否限鹽？監(jiān)測(cè)體重？ 3.重新審視以前的治療，所有適合的治療措施都實(shí)施了？,40,Stage D：提示難治性心

24、衰的臨床特征,※ 1.在過(guò)去一年中多次心衰住院（≥2次） 2.腎功能進(jìn)行性惡化 3.無(wú)特殊原因的體重減輕 4.因低血壓或腎功能惡化而不能耐受ACEI治療 5.因心衰惡化或低血壓而不能耐受β-B治療 6.經(jīng)常發(fā)生低血壓SBP<90mmHg 7.輕微活動(dòng)（如穿衣服）即出現(xiàn)心衰癥狀 8.平路步行不到1個(gè)街區(qū)即出現(xiàn)胸悶、明顯乏力 9.最近經(jīng)常需要增加利尿劑的用

25、量，達(dá)到呋塞米160mg/d 10.血鈉進(jìn)行性下降，<133mmol/L 11.ICD頻繁放電,41,Stage D：難治性心衰,※ 限制液體的入量：1.5~2L/d，特別是在低鈉血癥的患者，減輕充血的癥狀（Class Ⅱa，Level C）※ 低鈉血癥常見(jiàn)，且預(yù)后差。主要由于機(jī)體排出自由水的能力降低※ 交感神經(jīng)系統(tǒng)和AngⅡ激活，使運(yùn)輸?shù)竭h(yuǎn)曲小管的鈉減少，精氨酸加壓素使遠(yuǎn)曲小管水的回吸收增加， AngⅡ激

26、活病人口渴感增加，引起鈉水潴留,42,Stage D：難治性心衰---強(qiáng)心劑的應(yīng)用,※ 臨時(shí)靜脈應(yīng)用強(qiáng)心劑改善癥狀，增加器官的血供（Ⅰ，C）※ 持續(xù)性靜脈應(yīng)用強(qiáng)心劑，過(guò)渡到病人接受器械治療或心臟移植（Ⅱa，B ）※ 如果沒(méi)有低血壓、低心輸出量、低灌注的情況，長(zhǎng)期靜脈應(yīng)用強(qiáng)心劑是有害的（Ⅲ，B）※ 靜脈應(yīng)用的強(qiáng)心劑包括：多巴胺，多巴酚丁胺，米利農(nóng),43,心衰加重的誘因,※ 沒(méi)有遵從醫(yī)囑維持治療，鈉水潴留※ 急性心肌缺血※ 高血壓

27、控制不良※ 房顫，及其他心律失?！?應(yīng)用負(fù)性肌力藥物，如維拉帕米，硝苯地平，β-B※ 肺栓塞※ 應(yīng)用增加鈉水潴留的藥物，如激素，NSAIDs，噻唑烷二酮※ 酗酒，吸毒※ 內(nèi)分泌紊亂，如糖尿病，甲狀腺功能異?！?感染，如肺炎※ 急性心血管異常，如瓣膜病，心內(nèi)膜炎，主動(dòng)脈夾層,44,腎替代治療：血濾,Class Ⅱb※ 在明顯的容量負(fù)荷過(guò)重的患者，可考慮超濾治療減輕肺充血的癥狀和降低血容量（Level B）※ 難治性肺水