1、《中國甲狀腺疾病診治指南》中華醫(yī)學會內分泌學分會,甲狀腺疾病實驗室檢查,甲狀腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）測定TSH測定甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb和TRAb）測定甲狀腺球蛋白（Tg）測定降鈣素（CT）測定尿碘測定甲狀腺細針穿刺和細胞學檢查 （FNAC）超聲檢查計算機X線斷層攝影（CT）和磁共振顯像（MRI）,血清甲狀腺激素測定TT4、TT3、 FT4和FT3,甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌

2、三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接來自甲狀腺,80%在外周組織中由T4經脫碘代謝轉化而來 T3是甲狀腺激素在組織中的生物活性形式 循環(huán)T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結合 甲狀腺素結合球蛋白（TBG） 60~75% 甲狀腺素結合前白蛋白(TBPA) 15~30% 白蛋白(ALB) 10% 游離T4（FT4）僅約0.02%,

3、循環(huán)中T3約99.7%特異性與TBG結合游離T3(FT3）約0.3%結合型甲狀腺激素是激素的貯存和運輸形式游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分 直接反映甲狀腺功能狀態(tài)不受血清TBG濃度變化影響總T4（TT4）、總T3 （TT3）為結合型與游離型之和。,正常成人血清 TT4水平為64～154 nmol/L（5～12 µg/dl） TT3為1.2～2.9 nmol/L（80～190 ng/

4、dL） 不同實驗室及試劑盒略有差異多采用競爭免疫測定法趨勢 非核素標記（標記物為酶、熒光或化學發(fā)光物質） 替代核素標記,正常成人血清 FT4為9～25 pmol/L（0.7～1.9 ng/dL） FT3為2.1～5.4 pmol/L（0.14～0.35ng/dL） 不同方法及實驗室差異較大將游離型激素與結合型激素進行物理分離后高敏免疫測定被認為是本測定的金標準，

5、僅少數實驗室能完成，一般僅用作制定參考值 目前尚無可行的測定FT4的標準參照方法,目前大多數臨床實驗室測定FT4和FT3所采用方法(免疫測定或指數法)并非直接測定游離激素，測定結果仍受甲狀腺激素結合蛋白濃度的影響稱為“游離激素估計值”更為合適即FT4E和FT3E蛋白質濃度高時 FT4E過高估計FT4蛋白質濃度低時 FT4E過低估計FT4,免疫測定中的標記抗體法（labeled antibody

6、methods）是目前FT4和FT3自動化測定中應用最多的方法在某些情況下（如妊娠時）建議使用游離T4指數（FT4I）和游離T3指數（FT3I）FT4I=TT4×T3U，FT3I=TT3×T3UT3U為血清T3樹脂攝取試驗中甲狀腺激素結合比值（Thyroid Hormone Binding Ratio, THBR）*強調各實驗室應有自己的正常參考值范圍并列于化驗單上 應參加全國或相應各省市的中

7、心質控,TT4、TT3 反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標 甲亢時增高，甲減時降低，一般平行變化甲亢 TT3增高常較TT4增高出現更早 TT3對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復發(fā)診斷更敏感 T3型甲亢診斷主要依賴于TT3，TT4可不增高 T4型甲亢診斷主要依賴于TT4，TT3可不增高甲減 TT4降低更明顯，早期TT3可正常 許多嚴重的全身性疾病

8、可有TT3降低 TT4在甲減診斷中起關鍵作用,凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3測定結果，對TT4的影響較大使TBG增高而導致TT4和TT3測定結果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥某些藥物（雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而導致TT4和TT3測定結果假性降低的因素：低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥多種藥物（雄激素、糖皮質激素、生長激素、利福平等）

9、有上述情況時應測定游離甲狀腺激素,血清FT4和FT3測定敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性較差 目前臨床應用的任何一種檢測方法都未能完全準確地反映真正的游離激素水平疾病影響：血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內源性T4抗體及某些NTI(如腎衰）等藥物影響：胺碘酮、肝素等 FT4↑ 苯妥英鈉、利福平等 FT4↓TT4、TT3測定仍是判斷甲

10、狀腺功能的主要指標,血清TSH測定,TSH測定方法,—————————————————————————— 主要方法 靈敏度 功能 （ mU/L）——————————————————————————第一代 RIA 1~2 診斷臨床甲

11、減 無法診斷甲亢第二代 IRMA 0.1~0.2 可以診斷甲亢第三代 ICMA 0.01~0.02第四代 TRIFA 0.001——————————————————————————* 第二代

12、 敏感TSH（ sTSH）測定 第三、四代 超敏TSH（uTSH）測定建議選擇第三代以上的TSH測定方法,TSH正常值參考范圍 0.3-5.0mIU/L95%嚴格篩選的甲狀腺功能正常志愿者TSH值0.4~2.5 mIU/L建議將血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未達成共識）TSH值0.1~0.4 mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險性可能增加需關注TSH正常值參考范圍的調整及變化,

13、各實驗室應當制定自己的TSH正常范圍美國臨床生物化學學會（NACB）建議: 正常人：120例、嚴格篩選 甲狀腺自身抗體陰性（TPOAb、TgAb） 無甲狀腺疾病的個人史和家族史 未觸及甲狀腺腫 未服用除雌激素外的藥物 滕衛(wèi)平等：通過大樣本的前瞻性研究發(fā)現，1.0-1.9 mIU/L是 TSH的最安全范圍,TSH測定的臨床應用①甲狀腺疾病的篩選：TSH-first strat

14、egy ②診斷亞臨床甲狀腺疾?、郾O(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療 TSH靶值 0.2~2.0 mIU/L 0.5~3.0 （老年人）④監(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療 TSH靶值 低?；颊?0.1~0.5 mIU/L 高?；颊?

15、 <0.1,美國甲狀腺學會（ATA）《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷和治療指南(2006)》低?；颊?指手術及131I清除治療后無局部或遠處腫瘤轉移，腫瘤切除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學特點及血管浸潤，治療后第一次行131I全身掃描（WBS）時未見甲狀腺外131I攝取。高?；颊?指肉眼可見腫瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠處轉移，或131I清除治療后131I全身掃描（WBS）時可

16、見甲狀腺外131I攝取。,⑤甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS）患者TSH檢測： 建議采用較寬的TSH參考范圍(TSH0.02~10mIU/L) 并聯(lián)合應用FT4/TT4測定⑥中樞性甲減的診斷： 原發(fā)性甲減當FT4低于正常時，血清TSH值應大于10mIU/L， 若TSH正?；蜉p度增高，應疑及中樞性甲減⑦不適當TSH分泌綜合征的診斷： 甲狀腺激素

17、水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病， 但首先要排除結合蛋白異常和測定技術問題。,,,,甲狀腺自身抗體測定TPOAb、TgAb和TRAb,國際推薦的命名 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb） 甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） TSH受體抗體（TRAb）甲狀腺抗體測定的標準化 主張采用MRC國際參考試劑,TPOAb,一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體（IgG型為主）診斷自

18、身免疫性甲狀腺疾病可能對于甲狀腺細胞有細胞毒性作用參與組織破壞過程，與甲狀腺功能低下有關高度純化的天然/重組的人TPO作為抗原RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特異性明顯提高陽性切點值（cut-off value）變化很大各實驗室方法不同、試劑盒敏感性、特異性不同而有差異,美國臨床生物化學學會（NACB）建議： 甲狀腺抗體的參考范圍應由120名無任何甲狀腺疾病病史的正常人確定，并應盡可能排除有自身免疫性甲狀腺

19、疾病傾向 的個體?！罢Ｈ恕边x擇條件： 男性 年齡小于30歲 血清TSH水平0.5~2.0 mIU/L 無甲狀腺腫大 無甲狀腺疾病的個人史或家族史 無非甲狀腺的自身免疫性疾?。ㄈ鏢LE或糖尿?。?TPOAb測定的臨床應用①診斷自身免疫性甲狀腺疾?、谧陨砻庖咝约谞钕偌膊〉奈ｋU因素③在干擾素α、白介素-2或鋰治療期間出現甲減的危險因素④在胺碘

20、酮治療期間出現甲狀腺功能異常的危險因素⑤Down’s綜合征患者出現甲減的危險因素⑥妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a后甲狀腺炎的危險因素⑦流產和體外授精失敗的危險因素,,TgAb,一組針對Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體認為TgAb對甲狀腺無損傷作用Tg和TgAb均是高度異質性的，測定方法的標準化極其困難測定方法經歷與TPOAb相似的改進，敏感性顯著增高,TgAb測定的臨床應用自身免疫甲狀腺疾病的診斷 意義與TPO

21、Ab基本相同 抗體滴度變化與TPOAb具有一致性,分化型甲狀腺癌(DTC) 血清TgAb測定主要用作血清Tg測定的輔助檢查 血清中即使存在低水平TgAb也可干擾大多數方法所進行Tg測定， 視所用Tg測定方法，可引起Tg水平假陰性、假性偏低或增高 送到實驗室進行Tg測定的每一份血清標本均應同時測定TgAb,TRAb,廣義的TRAb至少有三大類：TSH受體抗體（狹義TRAb）：也稱TSH結合抑制免疫

22、球蛋白（TBII) 。TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，不能說明抗體具有刺激或抑制功能。TSH刺激抗體（TSAb)：具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體。TSH刺激阻斷抗體 （TSBAb)：具有占據TSH受體、阻斷TSH與受體結合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎的致病性抗體。個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現TSAb和TSBAb交替出現的現象，臨床表現為甲亢與甲減的交替變化。,T

23、RAb測定方法：測定TRAb(指TBII)）采用放射受體分析法(RRA)，為目前大多數臨床實驗室常規(guī)檢測的項目測定TSAb和TSBAb采用生物分析法，通常僅用于研究工作檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想預測Graves病緩解的敏感性和特異性均不高,TRAb測定的臨床應用①有助于初發(fā)Graves病及“甲狀腺功能正常的Graves眼病”的診斷。②對預測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復發(fā)有一定意義，抗體陽性者預測復發(fā)的特異性和敏

24、感性為50%，抗體陰性的預測意義不大。 ③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預測胎兒或新生兒甲亢的可能性。,甲狀腺球蛋白測定,甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。 血清Tg水平升高與以下三個因素有關： 甲狀腺腫 甲狀腺組織炎癥和損傷 TSH、hCG或TRAb對甲狀腺刺激,Tg測定用于血清、甲狀腺囊液及針刺活檢標本血清Tg測定技術比較困難，受TgAb

25、存在影響IMA 應用多于RIAIMA有許多優(yōu)點，但比較容易受TgAb干擾，使結果偏低建議：TgAb陽性患者選擇RIA IMA僅用于TgAb陰性患者,任何方法均不能完全避免TgAb對測定的干擾，使結果過高或過低。IMA在標準化、特異性，敏感性方面尚待改進，批間變異較大，有可能出現大劑量時的“hook”現象“hook”現象：當血清Tg濃度很高[超過1000 µg/L（ng/mL) ]時

26、，由于抗原量過多，遠遠超過了抗體的結合能力，可使Tg測定結果假性偏低。主要見于IMA。常見于甲狀腺癌晚期廣泛轉移時。,血清Tg正常參考范圍——————————————————————————甲狀腺體積 TSH（mIU/L） Tg(μg/L, ng/ml)——————————————————————————正常 0.4

27、~4.0 3 – 40 < 0.1 1.5 – 20單葉切除術后 < 0.1 < 10 近全切除術后 < 0.1

28、 < 2——————————————————————————,血清Tg測定的臨床應用非腫瘤性疾?、僭u估甲狀腺炎的活動性 炎癥活動期血清Tg水平增高。②診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥 特征為血清Tg不增高,分化型甲狀腺癌（DTC）血清Tg主要作為診斷為DTC的腫瘤標志物用于甲狀腺全切除術及131I 清除治療后隨訪，監(jiān)測復發(fā)具有很高的敏感性和特異性前提：TgAb陰性DTC患者約2/

29、3手術前Tg水平升高，但許多甲狀腺良性疾病伴Tg水平升高，故不能作為DTC的診斷指標,DTC患者接受甲狀腺近全部切除和放射碘治療后，血清Tg應當不能測到。如果在隨訪中Tg增高，說明原腫瘤治療不徹底或者復發(fā)。①在基礎狀態(tài)下可測到Tg，或原為陰性變成陽性②停用甲狀腺激素抑制治療3~4周( 內源性TSH增高) Tg增高達2μg/L以上③外源性TSH刺激后Tg增高達2μg/L以上* 注射重組人TSH(rhTSH，thyrogen）

30、后測定血清Tg優(yōu)于測定基礎Tg* 均要求TSH>30 mIU/L,若手術前血清Tg水平并不升高，手術后未能測出血清Tg不說明沒有腫瘤存在，測出Tg則提示腫瘤可能很大TgAb陽性患者由于TgAb對Tg測定的干擾，Tg測定結果往往不可靠，TSH刺激的血清Tg反應也無意義,,圖：與甲狀腺大小及TSH水平相應的血清Tg期待值,降鈣素測定（calcitonin）,甲狀腺濾泡旁C細胞是循環(huán)成熟降鈣素（32氨基酸）主要來源，但某些甲

31、狀腺以外神經內分泌細胞也可分泌降鈣素甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁C細胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期組織學發(fā)現。成熟降鈣素是MTC最重要的腫瘤標志物，與腫瘤大小正相關RET原癌基因突變與本病有關，也是本病的標志物,降鈣素測定的敏感性和特異性尚待改進，結果隨不同方法而異雙向免疫測定法，特異性測定成熟降鈣素正?；A血清降鈣素值應<10 ng/L (pg/ml)

32、 激發(fā)試驗（Provocative Test）協(xié)助早期診斷C細胞異常： ①當基礎CT僅輕度增高（<100ng/L）時，手術前證實MTC診斷 ②在RET陽性攜帶者發(fā)現C細胞病 ③手術前監(jiān)測RET陽性兒童 ④手術后監(jiān)測腫瘤復發(fā) ⑤無法進行遺傳學檢查時,五肽胃泌素（Pg）激發(fā)試驗 靜脈給予Pg 0.5μg/kg (5 秒鐘內) , 注射前和注射后1、2、5 min取血測定降鈣素降鈣素峰

33、值50~100 ng/L有可能是MTC或其它甲狀腺疾病 >100 ng/L提示存在MTC如有MEN 2基因突變家族史，峰值30~100 ng/L 提示HCC或MTC微小癌可能出現暫時性惡心、嘔吐、胸骨下緊束感、皮膚發(fā)紅和肢端麻木等副作用,鈣激發(fā)試驗 靜脈給予葡萄糖酸鈣2.5 mg/kg (30秒鐘內)，注射前和注射后1、2、5 min取血測定降鈣素血漿降鈣素>100 ng/L

34、(pg/ml)提示C細胞增生僅輕度暫時性、全身性溫暖感覺，無明顯副作用認為本試驗不如Pg激發(fā)試驗敏感，經驗也不足有認為兩個試驗聯(lián)合應用可提高試驗敏感性,血清降鈣素測定的臨床應用主要用作腫瘤標志物，診斷MTC及進行MTC術后隨訪監(jiān)測MTC手術前及手術后2周和6個月測定降鈣素和CEA如果基礎及激發(fā)后降鈣素水平均測不出，才能排除存在殘留組織或復發(fā)的可能性多發(fā)性內分泌腺瘤病（MEN）II型（IIa及IIb型）90%以上合

35、并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張對所有嗜鉻細胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測血清降鈣素，以排除MTC和MENII的可能性。,鑒別MTC以外疾病所引起的降鈣素水平增高：①神經內分泌腫瘤：小細胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所 有神經內分泌腫瘤②良性C細胞增生（HCC）：見于自身免疫性甲狀腺疾病 （橋本甲狀腺炎或Graves?。┘胺只图谞钕侔?③其它疾?。耗I病（嚴重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣 血癥、急性肺炎、局部或全

36、身性膿毒血癥等。MTC以外腫瘤分泌的是大量成熟降鈣素和各種降鈣素前體神經內分泌腫瘤患者進行Pg激發(fā)試驗時，降鈣素水平僅輕度增高。非甲狀腺疾病常是血清完整降鈣素前體（116 aa）明顯增高，成熟降鈣素水平正常或輕度增高，要求采取較特異性檢測方法,尿碘測定 （UI）,碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一碘儲存 甲狀腺池：以甲狀腺激素和碘化酪氨酸形式儲存 有機碘高達8～1

37、0mg 細胞外液池：碘離子總量150μg 兩池的儲量相對恒定碘代謝動態(tài)平衡 每天甲狀腺從細胞外液池攝取碘離子120μg 60μg 用于合成甲狀腺激素, 60μg 返回細胞外液池 釋放60μg 激素碘，在外周組織脫碘，返回細胞外液池鑒于上述碘代謝特點，攝入的過量碘都經腎臟排出 測定UI水平可評估機體碘攝入量,尿碘的測定方法 砷鈰催化分光光度測定方法（國標

38、WS/T 107-1999） 溫度影響大，反應溫度20-35℃之間，波動不超過0.3℃ 尿樣收集 空腹單次尿樣或全天24小時尿樣（加適當防腐劑） 尿樣采集后嚴密封口 室溫保存2周，4℃保存2個月，-20℃保存4個月居民的碘營養(yǎng)狀態(tài)通常用尿碘中位數（MUI）表示國際上規(guī)定采用學齡兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài),UI測定的應用①流行病學研究 對于某個特殊人群，觀察群體（

39、學齡兒童）UI水平可反映該地區(qū)碘營養(yǎng)狀況②臨床應用 測定個體UI排出可提供碘攝入不足或過多的依據 注意：影響因素多，僅僅反映近期碘攝入狀況 妊娠期腎小球濾過率增加，腎臟碘清除增加，尿碘增多， 可使結果產生偏差,甲狀腺細針穿刺和細胞學檢查 （FNAC）,FNAC是一種簡單、易行、準確性高的檢查方法主要用于甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺

40、炎的特異性也很高甲狀腺FNA 的適應證：所有可觸及的甲狀腺單個實質性結節(jié)或明顯的結節(jié)（直徑≥1 cm）,甲狀腺FNAC 的關鍵在于穿刺取材和閱片，應分別由有經驗的醫(yī)生和細胞學專家完成。FNAC前須停用阿司匹林和其它影響凝血的藥物數天一般采用22~25號針頭，10~20 ml注射器穿刺時應盡可能減少損傷建議至少在結節(jié)的不同部位進針兩次以減少取樣誤差抽出囊液時，要記錄量、顏色、是否存在血液以及抽吸后是否還有包塊；若抽吸后

41、還有殘留包塊，需要再次穿刺以確保在實質性部分取樣抽吸后要局部加壓10~15分鐘送檢時應附帶臨床資料，包括結節(jié)的大小、位置、質地等,FNAC涂片的質量要求： 在2個不同的涂片上，至少含6組以上質量好的濾泡細胞群，每群至少有10~20個細胞。FNAC結果：（1）良性病變（70%）（2）惡性病變（5~10%） ①乳頭狀癌（80%） ②濾泡癌 (20%) ③髓樣癌（1~5%）

42、 ④未分化癌（<1%）（3）疑似惡性（4）標本不滿意/不能診斷（5%~15%）,FNAC不滿意或不能診斷： 穿刺取材不足或標本處理和制備不佳，不能作出細胞學診斷。常由于操作者經驗不足、抽吸物太少、腫物太小或存在囊性病變。須重復穿刺，最好在超聲檢查指導下進行。超聲檢查指導下甲狀腺FNAC的指征： 觸診不滿意的小結節(jié) 對囊性和實體性的混合性結節(jié)，確保在實質性部分取樣,FNAC 的并發(fā)癥：少

43、數患者出現局部疼痛或出血、感染等個別患者穿刺時可能誤入氣管或血管（發(fā)現后及時把細針拔出，壓迫數分鐘）暫時性喉返神經麻痹暈厥FNAC 前需向患者說明檢查意義、注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥等，征得患者同意并簽署知情同意書,甲狀腺超聲檢查,高分辨率的超聲顯像技術在甲狀腺疾病中應用增多測量甲狀腺的體積，組織的回聲發(fā)現結節(jié)和確定結節(jié)的性質可發(fā)現臨床不易觸摸到的小結節(jié)，確定結節(jié)數量、大小和分布，鑒別甲狀腺結節(jié)的性狀，例如是實體性

44、或囊性，有無完整包膜,實體性結節(jié)有微小鈣化、低回聲和豐富血管,可能為惡性結節(jié)甲狀腺癌患者頸淋巴結手術前超聲檢查以及手術后每次隨訪復查均極為重要眼球后超聲檢查早期發(fā)現眼外肌肥大、協(xié)助診斷Graves眼病和觀察病程發(fā)展,計算機X線斷層攝影（CT）和磁共振顯像（MRI）,,甲狀腺CT和MRI可清晰顯示甲狀腺和甲狀腺與周圍組織器官的關系，對甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷有較高價值。當懷疑甲狀腺癌時，CT和MRI能了解病變的范圍、對氣管的侵