1、腹膜病變的CT診斷,西安市中心醫(yī)院,腹膜,腹膜是覆蓋于腹、盆腔壁及腹腔臟器表面、由間皮及少量結(jié)締組織構(gòu)成的一層漿膜覆蓋腹、盆腔壁內(nèi)表面的較厚腹膜為壁層腹膜腹腔臟器表面的較薄腹膜為臟層腹膜由壁層腹膜及臟層腹膜相互延續(xù)、移行，共同圍成的不規(guī)則的潛在腔隙，稱為腹膜腔臟腹膜與壁腹膜之間相互移行、反折，形成網(wǎng)膜、系膜和韌帶,網(wǎng)膜,小網(wǎng)膜：自肝門向下移行至胃小彎和十二指腸上部的雙層腹膜結(jié)構(gòu)大網(wǎng)膜：連于胃大彎和橫結(jié)腸之間的腹膜結(jié)構(gòu)網(wǎng)膜囊：

2、是位于小網(wǎng)膜和胃后方的扁窄間隙，屬于腹膜腔的一部分，又稱小腹膜腔；網(wǎng)膜囊通過(guò)網(wǎng)膜孔與前方的腹膜腔相通,系膜,系膜是由壁、臟層腹膜相互延續(xù)、移行，形成許多將器官系連固定于腹、盆壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)；其內(nèi)包含出入臟器的血管、神經(jīng)及淋巴管等腸系膜：是將空、回腸系連固定于腹后壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)闌尾系膜橫結(jié)腸系膜乙狀結(jié)腸系膜：活動(dòng)度大，是系膜扭轉(zhuǎn)產(chǎn)生腸梗阻的易發(fā)部位,腹膜病變的CT診斷,炎性病變腫瘤性病變腫瘤樣病變鑒別診斷,一、結(jié)核性腹膜

3、炎,慢性結(jié)核桿菌彌漫性腹膜感染常繼發(fā)于腸、肺等結(jié)核腹脹、腹痛及結(jié)核中毒等癥狀腹部觸診有揉面感,結(jié)核性腹膜炎,病理----不同階段表現(xiàn)不同：初期 : 以充血、水腫為主進(jìn)展: 以結(jié)核性肉芽腫為主，增厚、粘連及滲出或小結(jié)節(jié)后期: 以纖維組織和干酪壞死為主，增厚、粘連嚴(yán)重,結(jié)核性腹膜炎,CT表現(xiàn)：腹水，常為中少量壁腹膜增厚呈線帶狀，并有強(qiáng)化腸系膜污垢狀改變大網(wǎng)膜增厚、粘連，部分呈餅狀改變，強(qiáng)化明顯可伴腸系膜淋巴結(jié)

4、腫大,10,患者，男，36歲，低熱，血沉加快，PPD（+）。中等量腹水,結(jié)核性腹膜炎,腹膜光滑增厚，腸系膜血管增粗,結(jié)核性腹膜炎,腹水，腸系膜及大網(wǎng)膜改變， 腸系膜淋巴結(jié)增大、鈣化,結(jié)核性腹膜炎,壁腹膜增厚、強(qiáng)化，大網(wǎng)膜呈餅狀,結(jié)核性腹膜炎,結(jié)核性腹膜炎,二、腸系膜脂膜炎,腸系膜脂肪組織的慢性炎癥脂肪壞死、炎性細(xì)胞侵潤(rùn)和纖維化呈不同比例混雜存在90%以上病人累及小腸系膜，偶累及結(jié)腸系膜病因不明：特發(fā)性炎性病變，腹部手術(shù)

5、、腫瘤有關(guān)臨床上少見，可發(fā)生于任何年齡臨床癥狀主要為腹痛，無(wú)特異性，少數(shù)無(wú)癥狀少數(shù)白細(xì)胞、血沉和C反應(yīng)蛋白增高,CT特征脂肪腫塊 腸系膜大血管周圍，分界清楚，不強(qiáng)化“脂肪環(huán)”征 血管周圍脂肪密度影圍繞，無(wú)血管侵犯“假包膜”征 邊緣條索影（自限性反應(yīng)）病變晚期可見病灶內(nèi)血管擴(kuò)張、受壓改變少數(shù)腫塊內(nèi)見囊變、鈣化影，腫大淋巴結(jié),腸系膜脂膜炎,小腸系膜密度增高，脂環(huán)征，假包膜,小腸系膜密度彌漫增高，累及橫結(jié)腸系膜

6、及網(wǎng)膜，病變與正常腹部脂肪界限清楚，局部可見假包膜,腸系膜脂膜炎,腸系膜根部增高,20,腸系膜脂膜炎,病灶主要位于腸系膜根部，腸管向心性聚攏,腸系膜脂膜炎,嚴(yán)重纖維化導(dǎo)致小腸收縮，腫塊內(nèi)部因營(yíng)養(yǎng)障礙所致的鈣化以及低密度的脂肪,腹膜病變的CT診斷,炎性病變腫瘤性病變腫瘤樣病變鑒別診斷,一、腹膜間皮瘤,起源于間皮或向間皮細(xì)胞分化的間皮瘤細(xì)胞發(fā)病率約為1-2/100萬(wàn)，屬臨床罕見腫瘤多見于40歲以上，男多于女臨床可有腹痛、腹脹等，

7、無(wú)特異性病因不明：石綿性原因；非石棉性原因,腹膜間皮瘤,分類根據(jù)良惡性：良性、低度惡性、惡性根據(jù)組織學(xué)形態(tài)：上皮型（較多）、纖維型和混合型根據(jù)病變范圍：彌漫型（較多）和局限型根據(jù)有無(wú)腹水：干性、濕性和混合性根據(jù)腫瘤成分：實(shí)性、囊性和囊實(shí)性,CT征象 以排除性診斷為主，確診需病理 彌漫型顯著的腹腔積液腹膜不規(guī)則增厚，板層狀改變廣泛分布的腹膜結(jié)節(jié)、腫塊腹膜增厚及結(jié)節(jié)腫塊明顯強(qiáng)化 局限型囊實(shí)性腫塊，

8、囊壁厚薄不均、壁結(jié)節(jié)腫瘤實(shí)質(zhì)性部分明顯強(qiáng)化一般無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹水,腹膜間皮瘤,腹膜間皮瘤,腹膜間皮瘤,局限性腹膜間皮瘤，腹腔內(nèi)扁平狀軟組織腫塊影，增強(qiáng)邊緣不均勻強(qiáng)化,腹膜間皮瘤,腹膜間皮瘤，腹膜板層狀增厚，局部鈣化,腹膜間皮瘤,腹膜間皮瘤，腹膜增厚，包繞肝臟及腸管,腹膜間皮瘤,30,二、胃腸道外間質(zhì)瘤（EGIST）,發(fā)生于胃腸道外網(wǎng)膜、系膜韌帶等處與胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）表型相同好發(fā)于中老年人，男女發(fā)病無(wú)大差異多以腹痛、腹脹包

9、塊就診,CT表現(xiàn)類似于惡性GISTEGIST體積常較大，易壞死以圓形或卵圓形為主強(qiáng)化明顯，多呈不均，邊界清晰，瘤內(nèi)無(wú)氣-液平面轉(zhuǎn)移和播散 肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移為主， 腹水和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見,胃腸道外間質(zhì)瘤,惡性GIST（乙狀結(jié)腸系膜）,胃腸道外間質(zhì)瘤,惡性GIST（胃結(jié)腸韌帶）,惡性GIST（大網(wǎng)膜）,胃腸道外間質(zhì)瘤,三、腹腔假性粘液瘤,腹膜繼發(fā)性腫瘤，來(lái)源于闌尾的粘液腺瘤臨床特異性表現(xiàn)為反復(fù)大量的膠凍狀粘液樣頑固性

10、腹水粘液外分泌性細(xì)胞在腹膜或網(wǎng)膜種植兩個(gè)特點(diǎn) 粘液性腹水 粘液中腫瘤細(xì)胞,CT表現(xiàn)單或多囊樣腫塊密度似水或略高可有囊壁，大多厚度一致邊緣性強(qiáng)化臟器表面形成扇貝狀壓跡（典型征象）大量粘液性腹水：改變體位無(wú)流動(dòng)可有斑點(diǎn)狀鈣化部分顯示原發(fā)灶、腹膜結(jié)構(gòu)受侵、淋巴結(jié)腫大,腹腔假性粘液瘤,肝臟表面扇貝狀壓跡，脾臟基本全部被吞噬，左側(cè)腹腔鈣化灶 鈣化的形成與其粘液中含有類似軟骨內(nèi)的粘多糖樣物質(zhì)有關(guān),腹腔假性粘液瘤,肝臟表面無(wú)

11、扇貝狀壓跡，闌尾區(qū)可見闌尾粘液囊腫,腹腔假性粘液瘤,肝臟外緣不典型壓跡，受壓成塊狀的腸系膜形成“網(wǎng)膜餅征”，右側(cè)腹腔鈣化灶,腹腔假性粘液瘤,腹水密度較高,內(nèi)可見粗細(xì)不均的線條狀分隔;因腹水為膠凍樣液體， 故腸管受壓不能到達(dá)前腹壁;若改變體位，無(wú)腹水流動(dòng)現(xiàn)象,腹腔假性粘液瘤,40,囊樣低密度腫塊，CT值高于水，多囊，分隔，囊壁厚度不一,腹腔假性粘液瘤,囊樣低密度腫塊，部分邊緣性強(qiáng)化,腹腔假性粘液瘤,肝表面扇形壓跡；脾臟受侵,腹

12、腔假性粘液瘤,網(wǎng)膜、腹膜及腸系膜侵潤(rùn)性改變；腹膜種植物，網(wǎng)膜餅,腹腔假性粘液瘤,四、腹膜轉(zhuǎn)移瘤,常見于多種盆腹部惡性腫瘤（胃、結(jié)腸或巢腫瘤等）無(wú)原發(fā)腫瘤病史者，臨床表現(xiàn)多缺乏特異性轉(zhuǎn)移途徑： 沿系膜、韌帶直接蔓延腹膜腔種植淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移,CT表現(xiàn)多種多樣，與原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移途徑有關(guān)腹水：多中到大量，局限性（種植轉(zhuǎn)移）網(wǎng)膜改變：渾濁、增厚、結(jié)節(jié)、網(wǎng)膜餅、囊樣改變腹膜改變：壁或臟腹膜，增厚、結(jié)節(jié)，臟器壓跡腸系膜：渾濁樣、

13、結(jié)節(jié)狀改變小腸壁增厚和腸管移位部位：右側(cè)多見（隔下負(fù)壓及右結(jié)腸旁溝）增厚處可見強(qiáng)化，與正常腹膜強(qiáng)化不同可伴腹腔淋巴結(jié)腫大,腹膜轉(zhuǎn)移瘤,腹膜轉(zhuǎn)移瘤,胃低分化腺癌腹腔轉(zhuǎn)移,腹膜轉(zhuǎn)移瘤,轉(zhuǎn)移性腹水（卵巢癌）,腹膜轉(zhuǎn)移瘤,腹膜轉(zhuǎn)移（腹水，網(wǎng)膜餅）,腹膜轉(zhuǎn)移（孤立腹膜結(jié)節(jié)）,腹膜轉(zhuǎn)移瘤,腹膜轉(zhuǎn)移性粘液腺癌,50,五、淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤最常見除腹腔淋巴結(jié)腫大外，通常還有其他部位的淋巴結(jié)腫大CT圖像上多數(shù)病灶密度均勻；治療過(guò)程中，腫塊

14、可因壞死、纖維化而出現(xiàn)密度不均可見鈣化 輕度或無(wú)強(qiáng)化,淋巴瘤,淋巴瘤,六、類癌,類癌類癌又稱嗜銀細(xì)胞瘤，是一種少見的起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的惡性腫瘤好發(fā)于闌尾、小腸、直腸、支氣管等處，發(fā)生于腸系膜少見45 歲以上中老年人多見，女性占 2/3 以上約10%類癌因5-羥色氨分泌過(guò)多發(fā)展為類癌綜合征，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、腹瀉、支氣管收縮確診斷需依靠病理和免疫組化檢查，在免疫組化中最常用的標(biāo)志物是 NSE 和 CgA,六、類癌,CT表現(xiàn)：

15、 可見腹腔軟組織腫塊，邊界清，典型者中央常有鈣化均勻或不均勻強(qiáng)化由于纖維反應(yīng)性增生，鄰近的小腸壁增厚實(shí)質(zhì)臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見,類癌,中央鈣化，鄰近腸壁增厚；肝臟轉(zhuǎn)移,類癌,類癌；肝臟轉(zhuǎn)移（核素顯像）,類癌,七、腸系膜纖維瘤病,也被稱為腹內(nèi)纖維瘤病、腹腔硬纖維瘤或硬纖維腫瘤表現(xiàn)為一種良性增生性的病程，可有侵襲性的行為切除后可復(fù)發(fā)，但不轉(zhuǎn)移到其他臟器13%的病人有家族性腺瘤性息肉病史,腸系膜纖維瘤病,CT特征腸系膜較大軟組織

16、腫塊．包裹腸管．可穿透腸管，致腫塊內(nèi)積氣邊界較清晰，可局部浸潤(rùn)生長(zhǎng)平掃密度均勻，可因與腸管穿通出現(xiàn)壞死，原發(fā)囊變少增強(qiáng)掃描輕或中度強(qiáng)化，內(nèi)散在明顯強(qiáng)化區(qū)侵犯腸管穿孔，合并感染時(shí)，呈復(fù)雜囊實(shí)性改變，邊界模糊，囊壁明顯強(qiáng)化,60,腸系膜纖維瘤病,腸系膜纖維瘤病,腸系膜纖維瘤病,腹腔內(nèi)軟組織巨大腫物，邊界清，不均勻強(qiáng)化伴斑片狀明顯強(qiáng)化區(qū)，局部囊變,八、原發(fā)性腹膜漿液性癌,是原發(fā)性腹膜惡性腫瘤之一只發(fā)生女性是原發(fā)于腹膜間皮的苗勒管或

17、第二苗勒管的惡性腫瘤腫瘤組織學(xué)與惡性卵巢表面上皮組織相同約1/3病人之前被診斷為卵巢癌，但卵巢術(shù)后正常下列情況需要考慮本?。?卵巢正常；腹膜包裹的部位大于卵巢表面；如果涉及卵巢，疾病局限于表面的上皮細(xì)胞,原發(fā)性腹膜漿液性癌,九、腹腔其他間葉源性腫瘤,（一）腹腔血管瘤少見，以海綿狀血管瘤最常見來(lái)源于腹腔的脂肪、疏松結(jié)締組織、筋膜等臨床表現(xiàn)與腫塊來(lái)源、大小有關(guān),腹腔血管瘤,CT表現(xiàn)：與肝典型血管瘤不同平掃

18、密度不均勻多缺乏“早出晚歸”表現(xiàn)巨大病灶無(wú)明顯強(qiáng)化常見靜脈石及血管包埋現(xiàn)象（特征）,腹腔內(nèi)兩處血管瘤，分別位于腹腔后腎前方及腸系膜根部，見多發(fā)靜脈石，強(qiáng)化不明顯,腹腔血管瘤,生長(zhǎng)緩慢、起源于神經(jīng)鞘膜的良性腫瘤可發(fā)生于腹腔的任何部位一般發(fā)現(xiàn)時(shí)體積較大，邊緣光整、清晰,腹腔神經(jīng)鞘瘤,腹腔神經(jīng)鞘瘤,CT表現(xiàn)：均勻或不均勻低密度腫塊,密度可從水樣密度到肌肉密度輕度或明顯強(qiáng)化囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化,70,腹腔神經(jīng)鞘瘤,神經(jīng)鞘瘤，來(lái)源于肝胃韌

19、帶，內(nèi)增粗的血管呈點(diǎn)狀強(qiáng)化,炎性病變腫瘤性病變腫瘤樣病變鑒別診斷,腹膜病變的CT診斷,一、腹腔淋巴管瘤,也稱淋巴管囊腫多為淋巴管先天發(fā)育異常或良性腫瘤多發(fā)于頸部、腋部，腹腔、腹膜后罕見多見于2歲前，男性略多于女性,CT特征病變形態(tài)： 單房型：圓形或卵圓形，范圍較小 多房型：分葉狀，常沿組織間隙生長(zhǎng)，范圍較大病變密度：因囊內(nèi)容物性質(zhì)而異，含乳脂液為特征囊壁、間隔：多數(shù)可顯示，無(wú)壁結(jié)節(jié)病變部位：多見于小腸系膜（淋

20、巴網(wǎng)豐富）,腹腔淋巴管瘤,腹腔內(nèi)淋巴管瘤,小腸系膜淋巴管囊腫,腹腔淋巴管瘤,小腸系膜淋巴管囊腫,腹腔淋巴管瘤,小腸系膜淋巴管囊腫：大體標(biāo)本清楚地顯示多個(gè)間隔，而CT圖像上卻沒顯示,腹腔淋巴管瘤,二、腸系膜囊腫,淋巴管瘤是最常見的腸系膜囊腫其他腸系膜囊腫像腸重復(fù)囊腫、腸囊腫、間皮囊腫、非胰腺假性囊腫很少見腸系膜囊腫由淋巴管發(fā)育異?；虍愇簧L(zhǎng)、或外傷、感染等引起系膜任何部位、以小腸系膜多見病理學(xué)分為：漿液性；乳糜性；良性間皮性；被覆

21、其他成分,腸系膜間皮囊腫,腸系膜間皮囊腫,腸重復(fù)畸形,病因不明，與胚胎期腸管發(fā)育異常有關(guān)臨床分為4型： 腸壁囊腫型腸外囊腫型腸外管狀型憩室型,80,CT表現(xiàn)單房囊性腫塊，無(wú)分隔，水樣低密度囊腫可位于腸腔內(nèi)、腸壁內(nèi)或腸腔外的系膜緣腸內(nèi)和壁內(nèi)的囊腫大多為球形，多與腸管不相通腸腔外的囊腫大多為管狀、位于系膜緣，相通或不通囊壁與鄰近腸管壁厚相近或稍厚，有時(shí)囊壁可呈雙環(huán)增強(qiáng)掃描囊壁可均勻強(qiáng)化，囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化,腸重復(fù)畸形,腸重復(fù)畸

22、形,腸重復(fù)畸形,非胰腺假性囊腫,是陳舊性血腫或感染的后遺癥大多數(shù)患者有腹部外傷病史囊壁一般較厚病灶內(nèi)常有一些碎屑,非胰腺假性囊腫,非胰腺假性囊腫，厚壁，超聲可顯示囊內(nèi)碎屑,腹膜包涵囊腫,也稱為多房性腹膜包涵囊腫或良性囊性間皮瘤少見的良性原發(fā)性腹膜腫瘤，與惡性間皮瘤沒有關(guān)系多發(fā)生在絕經(jīng)前婦女，患者有婦科手術(shù)或感染引起腹膜損傷的病史；但也可于男性,腹膜包涵囊腫,CT表現(xiàn)影像學(xué)沒有特異性表現(xiàn)，始發(fā)只位于盆腔，可以向上腹部延伸多

23、囊腫塊間隔強(qiáng)化位于子宮、膀胱腹膜的表面，卵巢可被包繞在囊內(nèi),腹膜包涵囊腫,腹膜包涵囊腫：強(qiáng)化的間隔，左側(cè)卵巢被包繞其中,腹膜包涵囊腫,腹膜包涵囊腫,腹膜包涵囊腫,腹膜包涵囊腫（男性盆腔）：強(qiáng)化的間隔，蔓延至上腹部,90,腹膜包蟲囊腫,脾臟及腹膜包蟲囊腫，可見較多子囊,盆腔腹膜包蟲囊腫,三、炎性假瘤,腹膜病變的CT診斷,炎性病變腫瘤性病變腫瘤樣病變鑒別診斷,定位征象的鑒別,腹部結(jié)節(jié)、腫塊、囊影的來(lái)源腹膜及網(wǎng)膜系膜腸腔臟器腹

24、膜后間隙,CT定位鑒別征象位于交界區(qū)正常結(jié)構(gòu)的移位表現(xiàn)較大病變的中心部位改變體位后病變的移動(dòng)度病變本身的特征性表現(xiàn)結(jié)合臨床資料進(jìn)行鑒別,定位征象的鑒別,病變種類惡性病變： 囊性間皮瘤、囊性轉(zhuǎn)移瘤、腹腔假性粘液瘤良性病變： 淋巴管瘤、腸系膜囊腫、腸重復(fù)畸形囊腫 上述病變鑒別難易不等、有時(shí)需穿刺病理鑒別,以囊性表現(xiàn)為主病變的鑒別,鑒別要點(diǎn)病史長(zhǎng)短病變形態(tài)、囊壁厚度及間隔、強(qiáng)化特征臟器表面壓跡結(jié)節(jié)、腹

25、網(wǎng)系膜增厚、腹水等伴發(fā)表現(xiàn)是否有原發(fā)灶,以囊性表現(xiàn)為主病變的鑒別,以腹水表現(xiàn)為主病變的鑒別,病變種類良性病變 如結(jié)核性腹膜炎、肝硬化等普通腹水惡性病變 如惡性間皮瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腹膜假性粘液瘤有時(shí)腹水為唯一表現(xiàn)，此時(shí)鑒別較為重要和困難,首先，應(yīng)進(jìn)行良惡性腹水的鑒別，要點(diǎn)：腹水的分布特點(diǎn)： 局限性（惡）、彌漫游離性（良） 小腸腸管的分布形態(tài)： 向心性聚集（惡），離心性漂?。迹┬【W(wǎng)膜囊是否有積

26、液： 有（惡）腹水的密度：惡＞17Hu，良＜15Hu其他間接征象：比如膽囊的壁厚,以腹水表現(xiàn)為主病變的鑒別,其次，具體病變的鑒別： 結(jié)合本身特點(diǎn)分析是否伴有結(jié)節(jié)、腫塊及囊性病變胃腸道壁是否增厚及增厚的形態(tài)實(shí)質(zhì)臟器表面壓跡強(qiáng)化特點(diǎn)臨床資料,以腹水表現(xiàn)為主病變的鑒別,100,病變種類：轉(zhuǎn)移瘤、間皮瘤、胃腸道外間質(zhì)瘤少見的腹腔間葉源性腫瘤若以實(shí)性軟組織腫塊為主，此時(shí)鑒別較為困難主要鑒別點(diǎn)：依據(jù)腫瘤本身的表現(xiàn)及伴