1、肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的參數(shù)及意義肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的參數(shù)及意義北京大學(xué)人民醫(yī)院(100044)楊拔賢肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)已廣泛應(yīng)用于循環(huán)監(jiān)測(cè)，從PAC所得到的參數(shù)在評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)變化方面比一般臨床評(píng)價(jià)更為精確，其臨床應(yīng)用明顯改變了治療效果。但近年來(lái)對(duì)PAC臨床應(yīng)用的價(jià)值發(fā)生質(zhì)疑。有研究提示，在ICU以PAC指導(dǎo)下治療與傳統(tǒng)治療方法比較，并沒(méi)用明顯改善病人的預(yù)后[Rid(2003)，Sham(2003)]。有關(guān)PAC應(yīng)用的研究認(rèn)為，由于病情的嚴(yán)重程

2、度不同，對(duì)監(jiān)測(cè)參數(shù)的認(rèn)識(shí)不同，治療目標(biāo)也有差異，因而對(duì)其臨床價(jià)值的評(píng)價(jià)是不同的。有研究表明，臨床醫(yī)師對(duì)PAC信息的正確解釋十分重要，不同醫(yī)師對(duì)相同資料可能會(huì)得出不同的結(jié)果。Squara等(2002)在一次實(shí)際病例討論中發(fā)現(xiàn)，在場(chǎng)醫(yī)師中只有38％提出的治療措施是與專家的意見(jiàn)相同，而35％的處理可能對(duì)病人有害；再增加超聲檢查的資料，他們也不能作出正確的解釋。因此認(rèn)為，醫(yī)師對(duì)監(jiān)測(cè)信息的解讀能力是導(dǎo)致臨床處理失誤的主要原因，而不是那項(xiàng)檢查技術(shù)的

3、問(wèn)題。因此，正確的解讀由PAC所得來(lái)的資料對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)是十分重要的。A.A.由PACPAC所測(cè)到的參數(shù)主要有三部分：所測(cè)到的參數(shù)主要有三部分：血管內(nèi)壓力，心排出量和混合靜脈血氧飽和度。根據(jù)所測(cè)得的參數(shù)，又可計(jì)算出全套的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。1中心靜脈壓(CVP)：指位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或平均右心房的壓力。CVP主要反映右心功能與靜脈回心血量之間的平衡關(guān)系。因此，監(jiān)測(cè)CVP對(duì)于了解右心功能與靜脈回心血量之間的關(guān)系具有重要臨床意義。CVP

4、的正常值為26mmHg。一般認(rèn)為，CVP小于2mmHg表示右心充盈不佳或血容量不足，高于6mmHg時(shí)，表示右心功能不全或輸液量超負(fù)荷。但應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，①CVP不應(yīng)單純看其單次測(cè)定值的高低，更不應(yīng)強(qiáng)求以輸液來(lái)維持所謂正常值，這樣往往回導(dǎo)致輸液超負(fù)荷。在重癥病人中，連續(xù)觀察CVP的動(dòng)態(tài)改變，比單次測(cè)定CVP更具有臨床指導(dǎo)意義。②結(jié)合每搏指數(shù)(SI)來(lái)判斷更為可靠，如果SI低，CVP6mmHg可能反映右心衰竭。③CVP僅反映右心室的功能情況，因?yàn)?/p>

5、三尖瓣對(duì)中心靜脈血流具有阻礙作用，肺循環(huán)阻力的改變也使來(lái)自左心的壓力發(fā)生衰減。因而，CVP不能表示左心室的功能情況。當(dāng)左心室功能受損害時(shí)，肺毛細(xì)血管楔壓已經(jīng)升高，但CVP仍可正?；蚱汀Ｓ绊慍VP的因素：①心肌收縮力；②血容量；③靜脈血管張力包括神經(jīng)體液因素和藥物引起；④胸腔內(nèi)壓力改變，如正壓通氣、血?dú)庑?、腹賬等；⑤肺部疾病引起的肺循環(huán)阻力增加，如肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞等；⑥心臟周圍的壓力改變，如心包疾病、腔靜脈流入受阻；⑦其它因素，包括導(dǎo)

6、管位置改變或堵塞等。2肺動(dòng)脈壓(PAP)：肺動(dòng)脈壓分為收縮壓(PAPs)、舒張壓(PAPs)和平均壓(PAPm)。PAPs反映了右心收縮時(shí)產(chǎn)生的壓力，取決于右心室每搏輸出量、射血速度和肺小動(dòng)脈的彈性。PAPd取決于收縮壓的高低、右室舒張期的長(zhǎng)短及肺動(dòng)脈的阻力。成人肺動(dòng)脈壓正常值：PAPs為15～28(平均25)mmHg，PAPd為8～15(平均10)mmHg，PAPm為10～20(平均12)mmHg。胸腔內(nèi)壓力受呼吸周期的影響，這在正常

7、人中并不重要。但在缺氧、支氣管痙攣、機(jī)械通氣等時(shí)，這種影響則可變得更明顯。因此，應(yīng)該在呼氣末測(cè)定壓力，這時(shí)的胸內(nèi)壓接近大氣壓。但在應(yīng)用PEEP時(shí)，也沒(méi)有必要一定要使胸內(nèi)壓等于大氣壓。在主動(dòng)呼氣的病例中，由于呼吸肌的收縮使胸內(nèi)壓升高。因此，測(cè)定壓力應(yīng)在呼氣相開(kāi)始時(shí)。PAP降低常見(jiàn)于低血容量。PAP升高多見(jiàn)于COPD、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、心肺復(fù)蘇后、心內(nèi)分流等。缺氧、高碳酸血癥、ARDS、肺栓塞也可引起肺血管阻力增加而導(dǎo)致PAP升高。左心功能

8、衰竭、輸液超負(fù)荷時(shí)，可引起PAP升高，但肺血管阻力并不升高。在沒(méi)有肺血管病變時(shí)，PAPd比肺動(dòng)脈嵌壓(PAOP)僅高13mmHg，故可作CO可提高3倍。其次是增加組織對(duì)氧的攝取率來(lái)代償，結(jié)果導(dǎo)致SvO2的降低。如果心臟儲(chǔ)備功能降低，則只能通過(guò)增加氧攝取率來(lái)代償。如果無(wú)氧代謝增加，pH降低，可使氧離解曲線右移，氧和血紅蛋白的親和力下降，促進(jìn)了氧在組織中的釋放。在靜息狀態(tài)下，正常人的氧攝取率約為25％，最高可達(dá)75％，對(duì)于危重病人氧攝取率接

9、近50％時(shí)是非常危險(xiǎn)的。如果SvO2在正常范圍內(nèi)，則可認(rèn)為組織的灌注和氧合正常；如果SvO2低于60％應(yīng)想到存在氧供不足或氧耗增加的可能；當(dāng)SvO2低于40％機(jī)體的代償已經(jīng)到達(dá)臨界線。如果SvO2高于80％，可能氧供增加或氧耗減少。主要原因包括：吸入氧濃度過(guò)高或Hb過(guò)高；低溫、鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松等情況引起氧耗降低；動(dòng)靜脈分流增加(如感染性休克等)，分流血未經(jīng)過(guò)組織對(duì)氧的攝取即回到右心，結(jié)果SvO2高與正常；細(xì)胞利用氧的能力受損(如組織中毒

10、)引起氧耗減少。如果導(dǎo)管已楔入到肺毛細(xì)血管，取血樣時(shí)吸力又過(guò)大，將已經(jīng)氧合的血誤認(rèn)為混合靜脈血，結(jié)果也高于正常值。7體循環(huán)阻力(SVR)：為了維持全身組織器官的血液灌注，必須維持一定的組織灌注壓，血管內(nèi)容量、心肌收縮力和外周血管阻力是決定灌注壓的主要因素。SVR的正常值為900～1500dyn.seccm５，1500dyn.seccm５提示全身血管阻力高，可能影響會(huì)影響組織器官的血液灌流量，如高血壓、低CI時(shí)代償性增高等。8肺循環(huán)阻力(

11、PVR)：為了維持肺組織的血液灌注，必須維持PVR在一較低的水平。正常值為：150～250dyn.seccm５，250dyn.seccm５提示肺血管阻力高，如肺高壓，原發(fā)性，繼發(fā)性（慢性肺部疾病、肺水腫、左心衰竭、ARDS）。B.B.對(duì)所獲得的對(duì)所獲得的血流動(dòng)力學(xué)資料進(jìn)行整合分析是十分重要的。血流動(dòng)力學(xué)資料進(jìn)行整合分析是十分重要的。從PAC得到的參數(shù)不應(yīng)該孤立地進(jìn)行解釋，應(yīng)結(jié)合相關(guān)參數(shù)和臨床狀態(tài)進(jìn)行分析，以增加評(píng)估的準(zhǔn)確性。正常值因資料

12、來(lái)源不同也不盡相同，以動(dòng)態(tài)觀念來(lái)分析血流動(dòng)力學(xué)變化的趨勢(shì)，要比孤立的看待變量更具有臨床意義。１正確區(qū)分血流動(dòng)力學(xué)資料的優(yōu)先次序：首先應(yīng)考慮SvO2和SVSI，如果SvO2或者SVSI降低，應(yīng)作針對(duì)性處理；如果SvO2或者SVSI明顯低，必須進(jìn)行緊急處理。如果合并出現(xiàn)了以下情況，如SVSI降低、SvO2降低、發(fā)生肺水腫等，需要立即糾正異常的COCI和心臟充盈壓(PAOP)。如果SvO2異常低，則需要對(duì)以下變量進(jìn)行評(píng)估：SVSI是否適當(dāng)，血

13、紅蛋白是否正常，SaO2是否在0.90以上，是否存在氧耗量增加的原因。如果以上參數(shù)有異常，則需要進(jìn)行相應(yīng)的處理。2SVSI與心臟充盈壓：PAOP、CVP、RAP都是反映心臟充盈壓的參數(shù)，對(duì)于評(píng)估心室前負(fù)荷是非常有意義的。但是，心臟充盈壓并不等于心臟充盈容量，壓力和容量的關(guān)系與心臟的順應(yīng)性相關(guān)。如果心臟順應(yīng)性發(fā)生改變，壓力和容量的關(guān)系也將發(fā)生變化。如果心臟舒張末期容量相對(duì)固定，心臟順應(yīng)性的降低將使充盈壓升高。因此，在臨床上常見(jiàn)到，只有維持

14、較高充盈壓時(shí)，才能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在臨床評(píng)估時(shí)，如果壓力與容量之間仍存在差異，仍需要結(jié)合SVSI的改變以判斷其臨床意義。如果SVSI處于正常范圍，心率不快，即使充盈壓偏低，可不急于處理。如果SVSI異常低，表示心臟功能不正常，即使PAOP和CVP正常，也應(yīng)及時(shí)處理。如果PAOP和SVSI都異常，則需要緊急處理。SVSI是反映心臟功能不全的有用指標(biāo)，PAOP和CVP在反映心臟功能不全時(shí)不如SVSI有幫助。如果PAOP和或CVP低，同時(shí)