1、1,急性心肌梗死行急診PCI、IABP術(shù)患者護(hù)理,2,,目的： 1. 急性心肌梗死護(hù)理 2. 了解IABP（經(jīng)皮主動脈球囊反搏術(shù)）護(hù) 理,3,患者基本資料,王某，男，59歲，2014年11月24日8:00入院。T36℃，P112次/分，R25次/分，BP75/40mmHg。心前區(qū)疼痛5小時，EKG示心肌梗死，急做術(shù)前準(zhǔn)備，于8:30在DSA引導(dǎo)下行冠狀動脈造影，見左主干開口處梗

2、死。予抽吸血栓后植入支架一枚，術(shù)中患者有惡心嘔吐、血壓較低，予多巴胺靜脈應(yīng)用。經(jīng)右股動脈穿刺植入主動脈球囊反搏導(dǎo)管，接球囊反搏器。予抗凝、升壓、吸氧、對癥治療心電監(jiān)護(hù)，有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。,4,相關(guān)知識,5,病因,心肌梗死90%以上是由于冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的，較少見于冠狀動脈痙攣，少數(shù)由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞，使心肌嚴(yán)重而持久缺血達(dá)1小時以上即可發(fā)生心肌壞死。心肌梗死發(fā)生常有一些誘因，包括過勞、情緒激

3、動和緊張、大出血、休克、脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。,6,急性心肌梗死臨床表現(xiàn),疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀,病人常煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，體溫一般在38度左右，很少超過39度，持續(xù)約一周左右。胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心，嘔吐和上腹脹痛。重癥者可發(fā)生呃逆。心律失常 見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1

4、～2周內(nèi)，而以開始24小時內(nèi)最多見，可伴有乏力、頭暈、昏厥等癥狀。休克 低血壓和休克疼痛期血壓下降常見，未必休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于10.67kpa（80mmHg），有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏睡者，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時～1周內(nèi)發(fā)主。,7,急性心肌梗死臨床表現(xiàn),心力衰竭主要是急性左心室衰竭。可在發(fā)病最初的幾天內(nèi)發(fā)生 ，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)出現(xiàn)。是因?yàn)樾募」Ｈ笮?/p>

5、臟收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。病人可突然出現(xiàn)呼吸困難，咳泡沫痰，紫紺等。嚴(yán)重時可發(fā)生急性肺水腫，也可繼而出現(xiàn)全心衰竭。,8,,心電圖：典型的心肌梗死的特征性心電圖改變是在起病數(shù)小時出現(xiàn)高尖T波；數(shù)小時后，ST呈弓背向上抬高，與T波形成單向曲線；1～2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，70%～80%Q波永存；2周內(nèi)ST段漸回到等電位，T波平坦或倒置，3周倒置最深，有時呈冠狀T波，數(shù)月或數(shù)年漸恢復(fù)，也可永久存在。根據(jù)心電圖改變的導(dǎo)聯(lián)可判斷梗死的部位。,9

6、,,實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜升高，CKMB、CTnⅠ為特征性標(biāo)志物。CTnⅠ急性心肌梗死后2-4h升高，持續(xù)12-14h。,10,心臟血管造影,,11,,PCI術(shù),12,相關(guān)知識,IABP,13,球囊反搏示意圖,,,,,14,球囊反搏工作原理,球囊在心臟舒張早期主動脈關(guān)閉后（主動脈壓力曲線重搏切跡處）快速充氣，增加峰值舒張壓，即增加冠狀動脈的灌注壓（因?yàn)榇蟛糠止跔顒用}血流的灌注主要發(fā)生在舒張期），并改善腦和周圍血管的灌注。球囊在心臟收縮

7、期主動脈瓣開放前（主動脈舒張壓壓力曲線的最低點(diǎn)）快速放氣，既減少左心室射血阻力，又減少心室做功和氧耗，因而提高了左室的工作能力，增加了每搏輸出量和射血分?jǐn)?shù),15,球囊位置,IABP是將一特定的球囊導(dǎo)管經(jīng)股動脈置于距離左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端1-2cm和腎動脈開口近端的降主動脈內(nèi)，導(dǎo)管的另一端連接反搏器。,16,作用原理和生理效應(yīng),降低左室前后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)；提高舒張壓，增加冠狀動脈灌注；對全身的影響，減輕酸中毒，改善內(nèi)環(huán)境；對右心功能

8、的影響：增加尿量。,17,血壓換能器,反搏泵機(jī),18,適 應(yīng) 證,心源性休克、頑固性不穩(wěn)定性心絞痛、頑固性心功能衰竭、缺血相關(guān)的難治性室性心律失常；PCI術(shù)中術(shù)后的血流動力學(xué)支持；AMI后的心臟結(jié)構(gòu)性并發(fā)癥：室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂者；高風(fēng)險病人術(shù)前輔助：術(shù)前心功能差，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，估計手術(shù)危險性大的復(fù)雜病例。如瓣膜手術(shù)病人術(shù)前心功能NYHA IV級，冠狀動脈搭橋術(shù)前射血分?jǐn)?shù)<30%；,19,禁 忌 證,心臟畸形矯治

9、不滿意； 中度以上主動脈瓣關(guān)閉不全； 主動脈夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂或主動脈、髂動脈梗阻性疾病； 心臟停搏、心室纖顫； 終末期心臟病，又不宜施行心臟移植； 嚴(yán)重的出血傾向或出血性疾?。ㄓ绕淠X出血）。 不可逆的腦損害； 惡性腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,20,反搏裝置的管理,保證在心臟舒張期開始時球囊充盈，收縮前排空非常重要。通常有心電圖觸發(fā)和壓力觸發(fā)兩種模式。臨床上最常用的是心電圖R波觸發(fā)模式，此時球囊在心電圖T波中段開始充盈，在

10、QRS波群結(jié)束前排空。對有心動過速、起搏心電圖及心電信號不良可干擾同步過程，此時可選用壓力觸發(fā)模式。,21,反搏裝置的管理,球囊導(dǎo)管插入后接至安全室，選擇觸發(fā)方式。用心電圖觸發(fā)者，應(yīng)選擇R波高尖的導(dǎo)聯(lián)（R波大于 0.5mV）。充氣點(diǎn)選在主動脈瓣關(guān)閉切跡之后，放氣點(diǎn)在下次收縮之前。充氣量要逐漸加大。 根據(jù)壓力波形調(diào)整球囊充盈和排空的時間，使之在心臟舒張期相當(dāng)于動脈重搏波切跡處充盈，在心臟收縮期前排空。 反搏后反搏壓波峰應(yīng)高于收縮壓，保

11、持在100-110mmHg。反搏壓低于收縮壓時，應(yīng)考慮球囊過小或充氣不足。終末舒張壓下降不應(yīng)超過10mmHg，如過大可能是放氣過早,應(yīng)予糾正。,22,,,R,P,Q,S,T,心電圖,,血壓,,,,,動脈壓切跡,,球囊工作期,,心電圖及血壓波形,23,術(shù)后一般處理,抗凝治療：插入導(dǎo)管前給予肝素 0.6～0.8mg/kg, 靜脈注射，以后以低分子肝素維持，每隔30分鐘導(dǎo)管內(nèi)以肝素生理鹽水沖管。應(yīng)用廣譜抗生素防治感染。 補(bǔ)足血容量，維持水

12、和電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒糾正心律失常； 適量應(yīng)用正性肌力藥物，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。導(dǎo)尿,24,并發(fā)癥及其防治,感染：穿刺部位，導(dǎo)管感染，菌血癥。 嚴(yán)格控制重癥監(jiān)護(hù)人員流量，環(huán)境消毒及無菌操作。由于置管處離尿管較近，當(dāng)有尿液外溢時，容易污染置管穿刺部位，因此，應(yīng)及時更換被血、尿污染的敷料。加強(qiáng)導(dǎo)管的無菌管理及創(chuàng)面感染征象的觀察，及時將滲出物作細(xì)菌培養(yǎng)。每日監(jiān)測體溫，血象的動態(tài)變化并配合醫(yī)生行全身抗生素治療,25,并發(fā)癥及其防

13、治,球囊破裂插入球囊導(dǎo)管時，銳物或粥樣硬化斑塊劃傷球囊所致。表現(xiàn)為反搏波形消失，導(dǎo)管或安全室內(nèi)有血液進(jìn)入。插管前應(yīng)仔細(xì)檢查球囊，避免接觸銳物，發(fā)現(xiàn)球囊破裂，立即停止反搏，更換球囊導(dǎo)管。,26,主動脈球囊反搏術(shù)前護(hù)理,術(shù)前心理護(hù)理：耐心向患者及家屬講解治療的方法、步驟和意義，取得信任和支持，使其以積極穩(wěn)定的情緒迎接治療。檢查雙側(cè)足背動脈并標(biāo)記完善相關(guān)檢查，必要時備血備皮備齊用物,27,主動脈球囊反搏術(shù)中護(hù)理,記錄IABP前病人生

14、命體征，心率，心律等相關(guān)指標(biāo)，以利于術(shù)后評價效果。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，備齊搶救物品，器械和藥物,28,主動脈球囊反搏術(shù)后護(hù)理,心理護(hù)理：應(yīng)用IABP要求臥床，肢體制動，病人住在ICU病房，活動受到限制，生活不能自理，又擔(dān)心愈后常出現(xiàn)焦慮和煩躁。在護(hù)理中應(yīng)尊重關(guān)心病人，語言友善，態(tài)度和藹，操作時動作要輕柔，給病人安慰、鼓勵，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，按時完成各項(xiàng)操作，數(shù)據(jù)采集，同時應(yīng)保持病室內(nèi)安靜、清潔，適宜的溫濕度，使病人感到舒適。避免強(qiáng)光刺激，確保

15、休息和睡眠。,29,體位的護(hù)理,保持正確體位：絕對臥床，取平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直，避免彎曲。側(cè)臥時向術(shù)側(cè)為主；每次操作后檢查導(dǎo)管有無移位，管內(nèi)有無回血。導(dǎo)管用寬膠布沿大腿縱向固定，必要時使用約束帶或藥物鎮(zhèn)靜，可適當(dāng)抬高床頭不超過30°，傳感器的位置必須平齊患者的腋中線水平(即右心房水平)，翻身時幅度不宜過大，下肢與軀體成一直線，避免術(shù)肢彎曲，注意氣囊、導(dǎo)管（標(biāo)記）是否移位 。將導(dǎo)管置于患者不易脫落部位，妥善固定，防止息者

16、變換體位時打折、移位和脫落。,30,生命體征的監(jiān)測,球囊反搏期間嚴(yán)密觀察反搏壓、反搏波形、壓力曲線的變化，保證球囊反搏儀的正常進(jìn)行。嚴(yán)密觀察意識，面色，呼吸，體溫，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)術(shù)后病情變化最早出現(xiàn)在心電圖的變化上，持續(xù)嚴(yán)密觀察心率、心律及QRS波變化，通過心電圖的不同表現(xiàn)，判別各種合并癥。1次／h監(jiān)測足背動脈搏動、傷口、下肢皮膚色澤、溫度、感覺、循環(huán)情況，注意有無下肢血栓及其他部位血栓或栓塞。,31,生命體征的監(jiān)測,定期復(fù)查腎功

17、能，若尿量減少，尿比重低，應(yīng)考慮腎功能衰竭。因?qū)Ч苤糜谀I動脈武器近端的降主動脈內(nèi)，易壓迫腎動脈，術(shù)后予留置導(dǎo)尿管，觀察并記錄每小時尿量，尿量應(yīng)>30ml/小時,,32,保持肝素化,10u/ml肝素水沖管1h/次，保持管腔通暢，預(yù)防血栓形成。如果用普通肝素保持肝素化，應(yīng)監(jiān)測APTT（活化部分凝血酶時間）4h/次，保持APTT在60-80s。當(dāng)APTT＜60s時，給予肝素1000u靜脈注射。皮下注射低分子肝素。,33,預(yù)防壓瘡及血

18、栓,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：制定合理膳食，必要時靜脈營養(yǎng)支持；保持大便通暢；使用氣墊床，定期按摩受壓部位；可行按摩、拍打、足部活動等術(shù)側(cè)肢體功能性被動鍛煉。預(yù)防褥瘡長期臥床肢體制動，局部組織長期受壓易出現(xiàn)褥瘡。對此類病人應(yīng)用氣墊床，受壓部位給予墊軟枕，保持床單位清潔，平整，無碎屑，保持干燥。,34,拔管的護(hù)理,當(dāng)血液動力學(xué)穩(wěn)定后可拔除導(dǎo)管。經(jīng)股A拔除IABP反搏氣囊導(dǎo)管及鞘管后用手指按住穿刺點(diǎn)上方1cm處1h，再用紗布，彈力繃帶包扎。穿刺點(diǎn)處放

19、置1kg鹽袋壓迫6h，制動體位15h后撤除。拔管后局部無出血、紅腫、足背A搏動良好、皮膚溫度、顏色正常、血流動力學(xué)穩(wěn)定，說明拔管成功。然后用彈力繃帶或沙袋加壓包扎，并臥床24h以確保完全止血 。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及時詢問患者的不適主訴。,35,針對本病人的護(hù)理,1、急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備：急性心肌梗死患者行急診PCI術(shù)時間窗為4-6h，要求手術(shù)在入院90min進(jìn)行，因此要快速做好術(shù)前準(zhǔn)備：心理護(hù)理：患者病情危重，恐懼害怕，要向患者講解手術(shù)

20、的必要性，手術(shù)的目的、方式，消除患者顧慮，取得患者配合。備皮：剃除陰毛。碘過敏試驗(yàn)。,36,針對本病人的護(hù)理,術(shù)前護(hù)理1、藥物應(yīng)用：術(shù)前服用氯吡咯雷300mg～600mg，阿司匹林300mg嚼服。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血五項(xiàng)、術(shù)前五項(xiàng)、心電圖、床邊B超等。3、多巴胺靜脈應(yīng)用，維持血壓在正常范圍。4、導(dǎo)尿。,37,針對本病人的護(hù)理,術(shù)中配合：準(zhǔn)備充足的手術(shù)物品，備好搶救儀器及藥品。術(shù)中密切觀察生命體征變化。術(shù)后護(hù)理：1、心電監(jiān)

21、護(hù)，監(jiān)測生命體征2、平臥位，右下肢約束制動，肢體伸直， 保持管腔通暢，避免導(dǎo)管打折、斷裂、移位、及穿刺部位血腫。,38,針對本病人的護(hù)理,3、觀察IABP反搏儀工作情況，確認(rèn)導(dǎo)管在正確位置，每小時記錄一次。每小時觸摸足背動脈波動情況，尤其是穿刺側(cè)足背動脈情況。4、記錄24小時出入量，觀察腎功能情況。5、由于處于低心排狀況，應(yīng)用血管活性藥物（多巴胺），要嚴(yán)密觀察患者血壓變化，及時報告醫(yī)生，隨時調(diào)整藥物入量，保持血壓在一定水平。

22、,39,針對本病人的護(hù)理,6、保持血液肝素化狀態(tài)，監(jiān)測APTT，觀察患者有無出血傾向。7、吸氧：由于該患者SPO2較低，宜予高流量吸氧6-8L/分，必要時給予面罩吸氧或無創(chuàng)/有創(chuàng)通氣。8、預(yù)防感染：術(shù)后予抗生素預(yù)防感染，保持穿刺部位清潔，敷料污染及時更換。9、飲食：術(shù)后2-3天內(nèi)給予易消化流質(zhì)飲食，以后根據(jù)病情逐步過度為半流質(zhì)、軟食。,40,針對本病人的護(hù)理,10、基礎(chǔ)護(hù)理：保持床單元清潔平整，定時翻身，翻身時要保持穿刺肢體與身體