1、帕洛諾司瓊預防PONV的臨床應用,華中科技大學同濟醫(yī)學院同濟醫(yī)院麻醉教研室2016-6-6,關于PONV,PONV（postoperative nausea and vomiting）為最常見的麻醉并發(fā)癥發(fā)生率：占全部住院手術病人的20%-37%，大手術達35%-50%，高危病人可達70%-80%，日間手術病人為20%-80%PONV主要發(fā)生在手術后6小時(早期PONV)或24小時內(晚期PONV)，但也可能持續(xù)達５天甚至更久

2、,ASPAN:美國圍麻醉期護理學會,住院手術,,,,,0hrs,2-6hrs,24hrs,EarlyPONV,LatePONV,DelayedPONV,門診手術,,,,,0hrs,Discharge,24hrs,EarlyPONV,PDNV（院外惡心嘔吐）,DelayedPONV,防治PONV效果判定的金標準是達到24h的無惡心嘔吐,,早期,,晚期,,延遲性,PONV的分類,影響手術效果和預后：影響患者服藥和進食，增加手

3、 術患者疼痛等不適感，嚴重者可致傷口破裂。PONV是患 者手術滿意度低的重要原因導致并發(fā)癥：嚴重者可發(fā)生食管破裂，吸入性肺炎、 眼球玻璃體脫落、水以及電解質和酸堿平衡紊亂等增加醫(yī)療支出：增加患者在PACU時間、整體住院費用,1. Anesth Analg 1999;89:652–8. 2. British Journal of anaesthesia, 2001, 86(2): 272-274.,456例患者調查

4、結果顯示：惡心嘔吐、疼痛和氣管插管為三大最不希望結果1,2。,PONV的危害,腸內環(huán)境變化抗菌素,內毒素,機械感受器,化學感受器,內臟感受器,迷走神經(jīng)傳入纖維,胃腸擴張炎癥損傷,腦干內CRTZ化學感受器催吐區(qū),血液或腦脊液內的毒素變化麻醉性鎮(zhèn)痛藥,強心甙,麥角制劑,電解質紊亂,酸中毒,尿毒癥,運動性惡心,前庭迷路系統(tǒng),小腦,高級中樞如邊緣系統(tǒng)和視覺皮層等,視覺,味覺,嗅覺,疼痛,低血壓,缺氧,顱內壓增高,,,嘔吐中樞位

5、于延髓,,,,參與嘔神經(jīng)遞質：乙酰膽堿組胺多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素5-羥色胺,PONV的發(fā)生機制,Clinical Medicine Insights: Therapeutics, 2010: 387-399.,PONV的影響因素,1.女性、2.非吸煙患者、3.有PONV史、4.使用阿片類鎮(zhèn)痛藥,Apfel CC. A simplified risk score for predicting postoperative n

6、ausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology 1999;91:693–700,PONV發(fā)生率,危險因素個數(shù),成人PONV風險評估模型（Apfel’s 簡化評分系統(tǒng)）,Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and V

7、omiting，Anesth Analg 2014; 118: 85–113美國臨床麻醉學會（SAMBA）術后惡心嘔吐(PONV)管理指南（2014）,預防PONV常用藥物,,Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting，Anesth Analg 2014; 118: 85–113,,PONV防治指南（SAMBA 2014）,司瓊

8、類、氟哌利多和DXM被認為是PONV防治最有效的藥物,第二代5-HT3受體拮抗劑（5-HT3 RA）獨特的分子結構；獨特的藥理學特性：受體結合具有高選擇性、高親和力；血漿半衰期長達 40 h。預防CINV首選。,,Anesthesia & AnalgesiaAugust 2008，107(2)（麻醉與鎮(zhèn)痛）,一種新型5-HT3受體拮劑 —— 帕洛諾司瓊,帕洛諾司瓊 簡 介,Efficacy and Safe

9、ty of 3 Different IV Doses of Palonosetron for the Prevention of PONV in the Outpatient (Study 1) and Inpatient (Study 2) Settings,Candiotti KA, et al. Anesth Analg. 2008;107:445-451.,Kovac A, et al. . Anesth Analg. 200

10、8;107:439-444.,—— 帕洛諾司瓊預防PONV的兩項III 期臨床研究（Study 1和Study 2）,門診病人,住院病人,帕洛諾司瓊臨床研究（III期）,,,,,,,,,,Study 1: 門診患者 (US，n=574),Study 2: 住院患者 (Europe，n=544),患者隨機分組分層安慰劑 vs PALO 劑量,Interac

11、tive voice response system,,M/F pts :擇期接受腹腔手術和婦科手術,,Female pts：擇期接受婦科手術和乳腺外科手術,PONV史/暈動病史非吸煙者性別,PONV史/暈動病史非吸煙者手術類型,試驗設計：隨機、雙盲、安慰劑平行對照 的多中心臨床研究,,,帕洛諾司瓊臨床研究（III期）,術前用藥 ：咪達唑侖或芬太尼 麻醉誘導：丙泊酚或硫噴妥鈉 ;美索比妥；司可林 ;羅庫溴銨,

12、 順式阿曲庫銨,維庫溴銨,或美維庫銨麻醉維持：N2O ，O2 ；羅庫溴銨,順式阿曲庫銨或維庫溴銨吸入麻醉：異氟烷,地氟烷 或 七氟醚鎮(zhèn) 痛 ：芬太尼或舒芬太尼 拮 抗：新斯的明（≤2.5 mg IV ）和 格隆溴銨 止吐方案：麻醉誘導開始前即刻靜脈注射相應劑量的帕洛諾司瓊,,,試驗方法：麻醉和止吐方案,帕洛諾司瓊臨床研究（III期）,* Statistically significant at P <0.0166

13、(for primary analyses); analysis by logistic regression.?Statistically significant at P <0.05 (for secondary analyses); analysis by logistic regression.,* Statistically significant at P <0.0166 (for primary analys

14、es); analysis by logistic regression.?Statistically significant at P <0.05 (for secondary analyses); analysis by logistic regression.,*,?,?,,Primary endpoints,,Primary endpoints,% of Patients,?,*,*,*,,Study 1,Study 2

15、,,,試驗結果（CR）: PALO預防術后24h、24-72h、72h惡心嘔吐效果顯著,CR：無嘔吐，無補救治療措施,,帕洛諾司瓊臨床研究（III期）,,,預防惡心效果：PALO有效改善患者術后重度惡心,,,,,,,,,,,,,* Statistically significant vs placebo at P<0.05 (Cochran-Mantel-Haenszel).,0-24 h,0-72 h,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,Placebo,PALO,0.075 mg,Placebo,PALO,0.075 mg,% of Patients Evaluable for Nausea,,Severe,,Moderate,,Mild,,None,*,*,,,,,,,,,,,Placebo,PALO,0.075 mg,0-24 h,,,Placebo,PALO,0.075 mg,0-72 h,,Study

17、 1,Study 2,*,,,,,,,,,,,*,帕洛諾司瓊臨床研究（III期）,,,治療失敗時間：:PALO顯著延緩治療失敗時間,,,P = 0.0185 for palonosetron 0.075 mg vs placebo.,Time to treatment failure: time to first emetic episode and/or to first use of rescue meds.Patients wh

18、o did not have treatment failure were censored at 72 hours.,% of Patients With No Treatment Failure,P = 0.0035 for palonosetron 0.075 mg vs placebo.,Study 1: Outpatients (US),Study 2: Inpatients (Europe),,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,0,20,40,60,80,100,,PALO 0.075 mg,,Placebo,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,40,60,80,100,,,0,20,40,60,80,Hours,0,PALO 0.075 mg,Placebo,帕洛諾司瓊臨床研究（III期）,17,,,不良反應：與安慰劑無顯著差異，且無劑量相關性,帕洛諾司瓊臨床研究（III期）,帕洛諾司瓊1?g/kg和30ug/kg劑量組相對安慰劑組

20、可以顯著降低惡心的嚴重程度（p=0.009）,且不良反應相似。,———隨機、雙盲、多中心、安慰劑對照II期臨床研究（n=381）,,,帕洛諾司瓊預防PONV劑量,一項針對接受中耳手術的患者（n=75）分別接受(PALO、OND和GRA止吐的研究資料表明：術前給予0.25mg PALO預防術后早期（0-6h）和晚期（6-24h）惡心嘔吐療效均顯著優(yōu)于OND、GRA，且無需補救治療，不良反應類似，輕微可耐受。,J Indian Med As

21、soc 2011; 109: 327-9,PALO預防PONV臨床研究（一）,氣管內全麻下手術患者76例，年齡18~65歲，ASA I級或II級，分為A組和B組，每組38例。A組于麻醉前給予帕洛諾司瓊0.25mg，B組于麻醉前給予托烷司瓊5mg。術后給予嗎啡持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛。結果：帕洛諾司瓊預防嗎啡導致的惡心嘔吐，效果優(yōu)于托烷司瓊 。,CR（complete response）：無嘔吐及術后未給予任何補救藥物；CC（complete co

22、ntrol）：無嘔吐，未給予任何補救藥物，無重度惡心,廣東醫(yī)學, 2011, 32(19): 2590-2592.,*,*,*,*,PALO預防PONV臨床研究（二）,我們自己的使用體會,比較帕洛諾司瓊0.25mg與托烷司瓊5mg術前單次注射對預防高危病人PONV的效果納入標準：年齡：18-65歲ASA1-2級婦科全麻手術，手術時間>1小時Apfel評分≥3分 （女性，有PONV或暈動癥病史，非吸煙者，術后使用阿片類藥

23、物）,排除標準孕婦及哺乳期婦女BMI31kg/m2長期大量吸煙、酗酒、藥物濫用或精神病患者嚴重呼吸系統(tǒng)、心血管疾病或肝腎功能異?；颊?周內接受過化療或8周內接受過放療的患者術前48小時內用過其他止吐藥物者對5-HT3受體拮抗劑禁忌或過敏者心電圖提示Q-T間隙延長者,研究方案：麻醉誘導前緩慢靜脈注射（10秒）托烷司瓊5mg（A組）或帕洛諾司瓊0.25mg（B組）術中使用地塞米松10mg靜脈推注術中不使用其他止吐藥物

24、術后鎮(zhèn)痛：氫嗎啡酮0.16mg/ml，背景劑量1-2ml/h，PCA1-2ml，鎖時10分鐘雙盲觀察術后2，6，24，48，72小時隨訪,結果,完全有效率（CR：無嘔吐）,完全控制率（CC：無嘔吐且完全無惡心）,惡心嘔吐程度,PALO預防PONV 結 論,— 有效減少門診手術和住院手術患者PONV的發(fā)生 — 預防術后24h嘔吐效果顯著 — 有效減輕手術患者惡心程度 — 長效止吐，有效減輕患者圍手術期PONV發(fā)生率不良