1、能量外科簡(jiǎn)介及能量外科器械在腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用能量外科簡(jiǎn)介及能量外科器械在腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用總論能量外科是指外科醫(yī)生在外科手術(shù)過(guò)程中利用各類(lèi)能量設(shè)備對(duì)組織進(jìn)行切割、分離、止血以及實(shí)現(xiàn)其他各類(lèi)功能的外科分支學(xué)科。我們的手術(shù)室里有多少種能量外科設(shè)備？也許外科醫(yī)生自己也不能列出詳細(xì)的列表。隨著外科學(xué)專(zhuān)業(yè)分科逐漸細(xì)化，適合各類(lèi)不同外科專(zhuān)業(yè)的能量外科設(shè)備也越來(lái)越多。針對(duì)外科醫(yī)生在不同手術(shù)中的不同需求，幾乎所有的情形都有專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的能量外科設(shè)備予以應(yīng)對(duì)。

2、目前，許多臨床工作中應(yīng)用的手術(shù)技巧及操作都是建立在合適的能量外科設(shè)備的基礎(chǔ)上的，而未來(lái)外科手術(shù)的發(fā)展也將基于外科能量設(shè)備的發(fā)展而實(shí)現(xiàn)。正是因?yàn)槟芰客饪颇壳霸诂F(xiàn)代外科手術(shù)中的重要意義及廣泛應(yīng)用，在外科醫(yī)生的培養(yǎng)過(guò)程中就應(yīng)該系統(tǒng)地學(xué)習(xí)外科能量設(shè)備的原理、安全使用及相關(guān)并發(fā)癥。只有經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的學(xué)習(xí)，外科醫(yī)生才能正確地使用外科能量設(shè)備，進(jìn)一步改善患者的手術(shù)預(yù)后。但是，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，我們卻很少有類(lèi)似的培訓(xùn)。在一個(gè)新的能量設(shè)備投入臨床使用時(shí)，很

3、少有醫(yī)生對(duì)其安全性及正確使用方法進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)。在臨床實(shí)際工作中，我們能夠看到部分外科醫(yī)生在接觸到新的能量外科設(shè)備時(shí)，在沒(méi)有學(xué)習(xí)其使用方法的情況下就放棄了自己練習(xí)多年的傳統(tǒng)手術(shù)技巧，在沒(méi)有對(duì)能量設(shè)備的基礎(chǔ)練習(xí)及安全性知識(shí)的情況下，外科醫(yī)生對(duì)能量設(shè)備的濫用會(huì)將自己和患者共同置于能量損傷的風(fēng)險(xiǎn)之下。因此，規(guī)范的能量外科培訓(xùn)任重道遠(yuǎn)。一、能量外科的歷史發(fā)展一、能量外科的歷史發(fā)展自從存在醫(yī)學(xué)記錄開(kāi)始，能量就已經(jīng)以不同形式應(yīng)用于人體組織上。作為早期

4、外科手術(shù)的唯一能源工具——熱燒灼器，在數(shù)千年的時(shí)間中并沒(méi)有發(fā)生實(shí)質(zhì)性的變化。燒灼器為醫(yī)生提供了可向人體組織施熱的能源利用方式。燒灼器的利用，不但可以破壞人體組織，而且還可以有效地控制出血。燒灼器的使用，最早可被追溯至新石器時(shí)代，已出土的新石器時(shí)代人體顱骨帶有使用燒灼術(shù)的證據(jù)，而公元前2000年前的印度著作也表明當(dāng)時(shí)人們已使用燒灼器破壞乳腺病變組織。Hippocrates在公元前500年左右曾宣稱(chēng)，當(dāng)其他方法無(wú)效時(shí)，其本人青睞于使用燒灼器

5、作為破壞病變組織的治療手段。在外科手術(shù)中，電燒灼器的進(jìn)化革命根源于十九世紀(jì)晚期及二十世紀(jì)早期。Mton等人在外科手術(shù)中最早開(kāi)始使用電燒灼器。在過(guò)去100年中，電燒灼器的應(yīng)用已取得長(zhǎng)足進(jìn)步。在最初時(shí)期，電燒灼器的應(yīng)的目的。在這個(gè)過(guò)程中，電磁能首先轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞內(nèi)的動(dòng)能，進(jìn)而轉(zhuǎn)換為熱能，達(dá)到手術(shù)所需的目的。當(dāng)交流電頻率較低時(shí)可以引起機(jī)體神經(jīng)和肌肉細(xì)胞的去極化，而當(dāng)頻率超過(guò)100kHz時(shí)，神經(jīng)和肌肉細(xì)胞反而不會(huì)受其影響，而在500kHz左右，局部

6、細(xì)胞和組織能夠被最有效地進(jìn)行切割及凝固，因此300500kHz是電外科中最常用的頻段。盡管實(shí)現(xiàn)電外科不同功能的電流頻率類(lèi)似，但是具體電流形式卻有差異。目前臨床常用的電外科發(fā)生器中，應(yīng)用單極設(shè)備時(shí)，當(dāng)功能切換為“Cut”調(diào)至”pure“檔時(shí)，發(fā)生器產(chǎn)生持續(xù)地相對(duì)低電壓的正弦波形，而功能為”Coagulation“時(shí)，發(fā)生器產(chǎn)生間斷的相對(duì)高電壓的脈沖波形。而目前臨床絕大多數(shù)電外科發(fā)生器連接雙極設(shè)備時(shí)輸出類(lèi)似于”Cut“功能的持續(xù)波形。單極電

7、外科系統(tǒng)包括兩個(gè)獨(dú)立的電極組成電流環(huán)路，分別為有效電極和離散電極，而兩電極之間則為手術(shù)患者整個(gè)人體。有效電極能夠集中電流于手術(shù)部位，進(jìn)而達(dá)到術(shù)者所需的組織效應(yīng)，而離散電極則固定于患者軀體距離術(shù)野較遠(yuǎn)的部位，一般面積較大，以預(yù)防電流集中，防止組織損傷。目前臨床應(yīng)用中的有效電極形式多樣，包括常用的電刀、腹腔鏡電鉤、射頻消融電極針等。當(dāng)使用有效電極的一個(gè)點(diǎn)來(lái)接觸組織時(shí)，環(huán)路中的電流及能量會(huì)集中，組織能夠汽化并被切開(kāi)；當(dāng)使用有效電極較大的面積接

8、觸組織時(shí)，如電刀側(cè)面，在與電切相同的電流輸出下，組織則表現(xiàn)為凝固與干燥，進(jìn)而達(dá)到止血的目的。離散電極多數(shù)都被設(shè)計(jì)成能夠粘貼于患者身上的貼片，以保證電極能夠持續(xù)與患者充分接觸，其作用是預(yù)防嚴(yán)重的局部熱損傷。但是，如果離散電極部分和患者分離，環(huán)路中該處電流密度就會(huì)增加，離散電極就會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝行щ姌O”，可能會(huì)造成局部組織的熱損傷。電鉤與刮刀式電極是單極電外科中最簡(jiǎn)單及最常用的設(shè)備。根據(jù)電外科的基本原理，單極電外科設(shè)備應(yīng)該既具有一個(gè)精細(xì)的切緣以

9、達(dá)到切割作用，又該具有一個(gè)較寬的平面以完成電燒灼及凝血作用。與其他能量外科設(shè)備相比，單極電外科設(shè)備最為顯著的特點(diǎn)是僅通過(guò)對(duì)操作手段的細(xì)微調(diào)整，就能夠?qū)M織產(chǎn)生各類(lèi)不同的效應(yīng)，而其他各類(lèi)能量外科設(shè)備很難做到這一點(diǎn)。例如，單極電外科設(shè)備可以在不和組織接觸的情況下達(dá)到組織干燥的目的，而雙極電外科設(shè)備及超聲外科設(shè)備均無(wú)法做到這一點(diǎn)。單極電外科設(shè)備不同部位（即接觸面積）接觸組織，產(chǎn)生的效應(yīng)也不同。在相同功率下，使用設(shè)備邊緣接觸存在張力的組織時(shí)，干

10、燥和切割效應(yīng)是主要功能；使用較平坦的表面接觸組織時(shí)，干燥和凝血?jiǎng)t是主要功能，另外，使用咬合鉗作為工作端時(shí)，還能起到接合鉗口內(nèi)組織的作用。單極電外科設(shè)備另一個(gè)特點(diǎn)是能夠和傳統(tǒng)手術(shù)器械結(jié)合發(fā)揮作用。當(dāng)傳統(tǒng)的手術(shù)剪刀或分離器械等在與單極電外科設(shè)備接觸時(shí)，能夠同樣具備有效電極的作用，即傳統(tǒng)手術(shù)器械作為單極電外科設(shè)備的延伸發(fā)揮作用。但是需要注意的是，對(duì)于較大血管和較厚組織來(lái)說(shuō)，雙極電外科設(shè)備和超聲外科設(shè)備的宏觀組織干燥效果更好，更具有優(yōu)勢(shì)，而單極