1、肺癌患者的康復(fù),胸外科 謝燕芳2010.2,肺癌的概況,肺癌是支氣管、肺的癌，亦稱支氣管肺癌，絕大多數(shù)源于支氣管粘膜上皮或腺體，是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。肺癌是增長率最快的惡性腫瘤之一，在我國許多大城市，肺癌已在惡性腫瘤的發(fā)病率中占據(jù)第一位,廣西占第二位。,,,肺癌是男性的第一位死亡原因，女性位第三位。 肺癌的病因尚不明確，但與年齡有關(guān)，尤其40歲以上，發(fā)病年齡一般自50歲后迅速上升，在70歲達(dá)高峰，70歲以后略下降。

2、 男性肺癌患者多于女性.,病因,1.吸煙 吸煙、包括二手吸煙是肺癌的重要致病因素。據(jù)調(diào)查80%~90%的肺癌與吸煙有關(guān)，肺癌患者中75%有重度吸煙。且其發(fā) 病率和死亡率與吸煙的年限和劑量呈依賴關(guān)系，每日吸煙40支以上者，發(fā)病率比不吸煙者高4~10倍。吸煙量越多，吸煙年限越長，肺癌死亡率越高。,,煙葉中的苯丙芘等多種致癌物質(zhì)和煙霧中所含的二氧化碳、煙堿、亞硝銨及微量的砷等可導(dǎo)致機(jī)體氧化疲勞，煙草含致癌物，消耗人體內(nèi)的抗氧化劑，支氣管

3、上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異形變等病理改變。國外的研究結(jié)果表明：家庭及辦公室內(nèi)若有人吸煙， 則不吸煙者每天從空氣中所吸入的有害物質(zhì)并不少于吸煙者，而且不吸煙者對煙草中有害物質(zhì)的刺激反應(yīng)大于吸煙者。,,,左邊，一個(gè)吸煙者的肺，右邊是一個(gè)不吸煙者的肺。每天吸一包煙的人的肺，一生中至少比不吸煙者的肺多吸入5kg的毒性顆粒!,,,,,2.空氣污染 與空氣中或物質(zhì)中含有苯丙芘等致癌物質(zhì)有關(guān)。污染主要來自汽車廢氣、工

4、業(yè)廢氣、公路瀝青等，女性肺癌的發(fā)病與室內(nèi)空氣污染有關(guān)，如烹調(diào)時(shí)的油煙（菜油和豆油高溫加熱后產(chǎn)生的油煙凝聚物）、焦油、煤油、接觸煤油或其不完全燃燒物等，為肺癌的危險(xiǎn)因素。,,3.職業(yè)因素 從事石棉、煙塵、無機(jī)砷化合物、氯甲醚、鉻、鎳、氡、芥子氣、氯乙烯、煤煙和瀝青、接觸大量電離輻射的人，肺癌發(fā)病率高，且與吸煙有協(xié)同致癌作用。4.不良飲食習(xí)慣 維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤。缺乏或減少食物中維生素A的攝入或血

5、清維生素A的含量低時(shí)，患肺癌的危險(xiǎn)性增高。,,5.慢性肺部疾病 肺部慢性炎癥、結(jié)核瘢痕等與肺癌有明顯的關(guān)系。6.其它 遺傳因素等對肺癌的發(fā)生可能也有一定的作用。,肺癌臨床分期,1. 鱗狀上皮細(xì)胞癌（鱗癌） 為肺癌最常見的類型，在肺癌中約占80%，男性多見，多起源于段與亞段支氣管粘膜，常為中央型，并在支氣管內(nèi)形成腫塊，堵塞管腔，引起阻塞性肺炎。鱗癌細(xì)胞生長緩慢、轉(zhuǎn)移較晚，通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除效果較好。但對放療

6、和化療的效果不如小細(xì)胞癌敏感。,,2. 小細(xì)胞肺癌（SCLC,又稱小細(xì)胞未分化癌） 肺癌中其惡性程度最高，多見于男性，患病年齡較輕，對化療、放療較敏感。SCLC好發(fā)于肺門附近的主支氣管，頃向于粘膜下生長，引起管腔狹窄，多為中央型；局部外侵較早，生長快，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見，以淋巴轉(zhuǎn)移為主，常轉(zhuǎn)移至腦、肝、腎、腎上腺等。因此，在初次確診時(shí)60%~80%的患者已全身轉(zhuǎn)移。,,3. 腺癌 ： 以女性為多見。腫瘤多數(shù)起源于較小的支氣

7、管上皮，以周邊型為主，易侵犯胸膜。生長速度較慢，早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。對化療、放療敏感性較差。4. 大細(xì)胞癌 ： 較少見，惡性程度較高，多為中央型。癌細(xì)胞分化程度低，常常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差。,臨床表現(xiàn),1. 由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征（1） 咳嗽：為肺癌最常見的癥狀，陣發(fā)性干咳、刺激性嗆咳。（2）痰中帶血 。（3） 呼吸困難：多與癌腫阻塞氣管并發(fā)肺炎、肺不張或胸腔積液等有關(guān)。,,（4） 發(fā)熱：多為低熱，早期為腫瘤引

8、起阻塞性肺炎，晚期由繼發(fā)感染、腫瘤壞死所致，抗生素治療效果多不明顯。（5） 消瘦：為肺癌晚期的常見癥狀。由于腫瘤毒素和慢性消耗的原因，加之感染、疼痛等所致的食欲下降?；颊叱霈F(xiàn)消瘦或惡病質(zhì)。,,2. 肺癌局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征（1） 胸痛：病變累及胸膜或縱隔時(shí)，患者出現(xiàn)持續(xù)、不規(guī)則的胸部鈍痛或隱痛；腫瘤侵犯胸壁或肋骨時(shí)，呈現(xiàn)部位較固定和持續(xù)性的胸痛。（2） 胸腔積液：病變侵犯胸膜可引起胸腔積液，常為血性；大量胸腔積液可導(dǎo)致患者氣促

9、。,,（3） 聲音嘶?。簽槟[瘤壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)及主動脈弓淋巴結(jié)，壓迫喉返神經(jīng)所致。（4） 上腔靜脈壓迫綜合癥：腫瘤侵犯縱隔、壓迫上腔靜脈時(shí)，頭部和上腔靜脈回流受阻，導(dǎo)致頭面部、頸部和上肢水腫及前胸部淤血、靜脈曲張，引起頭痛、頭暈或眩暈。,,（5） Homer綜合癥：位于肺尖部腫瘤，亦稱Pancoast腫瘤，壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第一肋間、鎖骨下動脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)，引起同側(cè)上眼瞼下垂、同側(cè)瞳孔縮小、眼球凹陷、額部

10、少汗等交感神經(jīng)病變的癥狀；壓迫亦會導(dǎo)致劇烈胸肩火灼樣疼痛，上肢水腫、上肢靜脈怒張和運(yùn)動障礙等。,,（6） 臂叢神經(jīng)壓迫綜合征：癌腫侵犯臂叢神經(jīng)下支第8頸神經(jīng)、第一、第二胸神經(jīng)時(shí)，引起上肢無力和感覺障礙。（7） 吞咽困難：因腫瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫食管、侵入縱隔所致；亦可引起支氣管-食管瘺。,,3. 腫瘤遠(yuǎn)處引起的癥狀和體征（1） 淋巴結(jié)和皮膚轉(zhuǎn)移：最常見的部位為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可皮下結(jié)節(jié)。（2） 肝轉(zhuǎn)移：可有畏食、肝區(qū)疼痛、肝大、黃

11、疸和腹水等。（3） 骨轉(zhuǎn)移：可有轉(zhuǎn)移局部的疼痛和壓痛，常轉(zhuǎn)移至肋骨、脊柱骨、骨盆等。（4） 腦轉(zhuǎn)移：可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、偏癱、顱內(nèi)壓增高等。,診斷,(一)影像學(xué)檢查1. X線檢查是診斷肺癌最基本和最常用的檢查手段。2. 胸部CT和磁共振成像（MRI）檢查 。 3. 放射性核素掃描、支氣管或血管造影等檢查。,,（三） 脫落細(xì)胞學(xué)檢查 （四） 支氣管鏡檢查 （五） 經(jīng)皮肺穿刺活檢,治療,肺癌的合理治療

12、是采取手術(shù)切除為基礎(chǔ)的綜合治療方法，及包含手術(shù)、化療、放療或中醫(yī)藥物療法。小細(xì)胞肺癌多選用化療加放療加手術(shù)；非小細(xì)胞肺癌（鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌的總稱）則先手術(shù)，然后放療和化療。,（一）外科治療,手術(shù)是治療肺癌的首選方法。 肺切除方式的選擇決定于腫瘤部位、大小和肺功能。目前我國肺癌手術(shù)切除率為85%~97%，總的5年生存率為30%~40%。,1. 手術(shù)方式,(1) 肺葉切除：病灶僅累及一葉肺或支氣管應(yīng)考慮肺葉切除術(shù)。 (2) 單側(cè)

13、全肺切除：全肺切除對心肺功能的損害大，術(shù)后并發(fā)癥大大高于肺葉切除術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。 (3) 袖式肺葉切除：切除病變的肺葉并環(huán)形切除一段受累及的主及氣管，再吻合支氣管上下切端。 (4) 肺段或肺楔形切除：,2.微創(chuàng)外科在肺癌治療中的應(yīng)用,胸腔鏡下肺癌的切除術(shù)，對老年心肺功能不良的T1N0M0的非小細(xì)胞肺癌在胸腔鏡下作肺契形切除，既切除了病灶，又對肺功能的損傷小等優(yōu)點(diǎn)。,（=） 放射治療（放療）,用于手術(shù)后殘留病灶的處理和聯(lián)合化療

14、的綜合療法。對于晚期癌腫患者采取用姑息性放療對控制骨轉(zhuǎn)移性疼痛、脊髓壓迫、上腔靜脈綜合征、支氣管阻塞及腦轉(zhuǎn)移引起的癥狀有效為肯定的療效。,（三）化學(xué)治療（化療）,化療是肺癌的一種全身性治療方法，它對局部肺內(nèi)病灶及經(jīng)血道和淋巴道的微轉(zhuǎn)移病灶均有作用，小細(xì)胞癌對化療最敏感，有效率可達(dá)80%~95%；鱗癌次之，腺癌效果最差。,康復(fù)護(hù)理,（一） 心理社會支持 患者得知自己患肺癌后，會面臨巨大的身心應(yīng)激，有的精神瀕于崩潰，充

15、滿恐懼或絕望；有許多中晚期肺癌治療效果不理想，生活能力衰退，情緒可轉(zhuǎn)向抑郁、絕望；家庭主要成員對疾病的認(rèn)識，對患者的態(tài)度，家庭經(jīng)濟(jì)情況，亦直接影響和加重不良心理反應(yīng)。,（二） 圍手術(shù)期護(hù)理,圍手術(shù)期護(hù)理包括手術(shù)前、后護(hù)理;并發(fā)癥的觀察和預(yù)防，同時(shí)注重手術(shù)后的功能鍛煉，以期改善和提高患者的生活質(zhì)量。,術(shù)前護(hù)理,1. 呼吸道準(zhǔn)備： 肺癌患者多有長期吸煙史，加上癌腫的阻塞，常合并呼吸道感染，術(shù)前按醫(yī)囑給予祛痰劑和抗生素治療

16、，以使呼吸道通常并控制感染。,戒煙、戒酒,指導(dǎo)并勸告患者停止吸煙、戒酒 。因?yàn)槲鼰煏碳ぶ夤?、肺，使支氣管分泌物增加，妨礙纖毛的清潔功能，導(dǎo)致支氣管上皮活動減少或喪失活力；導(dǎo)致痰液淤積，影響術(shù)后排痰。醫(yī)護(hù)人員會告誡煙民立即停止吸煙并于術(shù)前至少達(dá)到戒煙、戒酒 2~3周。,教會患者有效的咳嗽、咳痰方法,訓(xùn)練有效的咳嗽排痰方法：分兩步進(jìn)行，第一步指導(dǎo)病人取坐位或半臥位，兩肩放松、上身前傾，深吸氣后，用胸腹的力作最大咳嗽，把肺內(nèi)的分泌物咳

17、到咽喉部，稍作休息；第二步指導(dǎo)病人再深吸氣用胸腹的力作最大咳嗽，把咳到咽喉部的分泌物咳出來。以咳嗽時(shí)聲音從胸部震動為有效咳嗽動作； 教會患者做深呼吸、翻身、坐起，在床旁活動的方法。,肺功能鍛煉,簡單的方法是爬約3～4層的樓梯鍛煉，每天早晚各連續(xù)2～3趟，術(shù)前每天堅(jiān)持，手術(shù)當(dāng)天暫停，術(shù)后量力而行，可作為康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容之一。指導(dǎo)患者使用深呼吸訓(xùn)練器。并反復(fù)強(qiáng)調(diào)深呼吸、有效的咳嗽、活動是預(yù)防術(shù)后肺不張、肺炎等肺部并發(fā)癥的重要措施。,口腔

18、衛(wèi)生,口腔是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的門戶，故應(yīng)加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，及時(shí)治療口腔齵齒和潰瘍，指導(dǎo)患者每日早晚及餐后刷牙漱口。,,2.指導(dǎo)患者四肢功能鍛煉指導(dǎo)患者練習(xí)腿部運(yùn)動，防止下肢深靜脈血栓的形成。指導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)側(cè)手臂和肩膀運(yùn)動練習(xí)，以便術(shù)后維持正常的關(guān)節(jié)全范圍的運(yùn)動和正常姿勢。介紹胸腔引流的設(shè)備及術(shù)后留置胸腔引流管的重要性和注意事項(xiàng)。,手術(shù)后護(hù)理,1.術(shù)后體位清醒后如血壓平穩(wěn)，可采用半坐位（床頭抬高30°~40°），

19、這種體位有利于膈肌下降，促進(jìn)肺擴(kuò)張和胸腔積液的排出。肺葉切除的患者可允許平臥或側(cè)臥位。呼吸功能較差應(yīng)盡量避免健側(cè)臥位，以免壓迫正常的肺，限制其通氣 。,,肺段或楔形切除術(shù)者，盡量選擇健側(cè)臥位，以促進(jìn)患側(cè)肺組織擴(kuò)張。 全肺切除術(shù)者 ，健側(cè)臥位45度，以避免縱隔移位和壓迫健側(cè)肺組織而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能衰竭。 支氣管胸膜瘺管者，應(yīng)取患側(cè)臥位，盡量避免頭低足高仰臥位，以防止橫膈上升而妨礙通氣。,,2.呼吸道護(hù)理1) 呼吸的觀察：

20、 應(yīng)密切觀察患者呼吸情況，即呼吸頻率、幅度和節(jié)律，胸廓運(yùn)動是否對稱，雙肺呼吸音;有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象以及動脈血氧飽和度等。,,2) 給氧和呼吸支持的護(hù)理：肺切除術(shù)后，按醫(yī)囑給予氧氣吸入，一般給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2~4L∕min，多數(shù)患者術(shù)后2~3天能適應(yīng)肺容量的減少，若缺氧癥狀改善后可間斷吸氧。對呼吸功能不全，術(shù)后需用機(jī)械通氣治療，帶氣管插管者，有條件時(shí)常將這些患者安排在重癥監(jiān)護(hù)室；患者返回病房時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切觀察呼吸

21、的變化。,,3)術(shù)后如何進(jìn)行呼吸功能鍛煉？呼吸訓(xùn)練目的 是糾正錯(cuò)誤呼吸，重新建立正常的呼吸模式，增加膈肌活動度，提高肺泡換氣量，減少呼吸時(shí)的能量消耗，緩解呼吸困難，改善肺癌切除術(shù)后患者的肺功能和生活質(zhì)量。,,呼吸訓(xùn)練主要有兩種方法（1）縮唇呼氣法：指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻吸氣和縮唇呼氣，呼氣時(shí)將口唇縮成哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出，縮唇程度以不感費(fèi)力為宜，一般吸氣時(shí)間為2秒，呼氣時(shí)間逐漸延長或保持10秒以上，要求患者每

22、天盡可能多練習(xí)。,,（2）深呼吸法。 患者取坐位、臥位或側(cè)臥位，集中精神，姿態(tài)自然，放松全身肌肉，緩慢深吸氣到最大肺容量后憋氣，開始憋氣時(shí)間為2至5秒，逐漸增加至10秒，然后緩慢呼出，連續(xù)10至20次，每天早晚各進(jìn)行1次訓(xùn)練；兩種呼吸訓(xùn)練方法從手術(shù)后即開始，連續(xù)訓(xùn)練6個(gè)月為1個(gè)療程。,,4）協(xié)助并鼓勵患者有效的咳嗽、咳痰、深呼吸咳嗽和深呼吸是呼吸療法中簡單而有效的方法之一，可除去肺內(nèi)分泌物，預(yù)防肺不張，促使肺擴(kuò)張，

23、改善肺部循環(huán)，有助于胸膜腔內(nèi)液體的排出。術(shù)前應(yīng)充分強(qiáng)調(diào)其重要性，詳細(xì)評估患者的咳嗽咳痰的能力和有效性。,開胸手術(shù)后為什么要咳嗽、咳痰?,手術(shù)后在肺泡壁和細(xì)支氣管壁上沉積較多的分泌物，由于肌體的創(chuàng)傷、臥位的不適應(yīng)、害怕疼痛或是擔(dān)心咳嗽會使傷口裂開等因素，患者變得不會咳嗽，或是變成了在喉嚨里咳嗽。,,分泌物會積集在肺內(nèi)阻塞了氣道，阻礙了氣體交換，患者表現(xiàn)憋氣、心慌、心率加快、發(fā)燒等。嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肺感染、膿胸、肺不張等合并癥。因此，患者應(yīng)在

24、護(hù)士的指導(dǎo)幫助下做好咳嗽鍛煉。,叩背的手法,術(shù)后每隔1~2h一次，定時(shí)給患者叩擊背部。叩擊時(shí)患者取坐位或側(cè)臥位。醫(yī)護(hù)人員的雙手手指并攏，手臂隆起，指關(guān)節(jié)微屈，呈杯狀型。,叩背的順序,實(shí)施時(shí)先協(xié)助患者坐起，胸背部傷口常規(guī)使用胸帶包扎。 叩擊時(shí)從肺底由下到上、由外向內(nèi)叩拍胸壁，力度合適，促使肺葉、肺段處的分泌物松動流至支氣管。邊叩擊邊鼓勵患者咳嗽，患者咳嗽時(shí)，協(xié)助咳嗽和排痰。,協(xié)助患者咳痰方法,①方法一護(hù)士站在患者健側(cè)，伸開雙手，

25、雙手從胸部前后緊托胸部傷口部位以及固定。固定胸部時(shí)各指靠攏，壓緊傷口但不能限制胸部膨脹。,,可采用指按患者胸骨切跡上方氣管刺激患者咳嗽；同時(shí)囑患者慢慢輕咳嗽，再深吸一口氣，然后用力將痰咳出?；颊呖人詴r(shí)略施壓力按壓胸腔，有助于患者將痰咳出。,,②方法二護(hù)士站在手術(shù)側(cè)，一手放在手術(shù)側(cè)肩膀上并用力向下壓，另一手置于傷口下支托胸部，深呼吸數(shù)次后咳嗽。正確的固定方法不應(yīng)按壓胸骨及限制膈肌的正常活動。當(dāng)患者咳嗽時(shí)，護(hù)士的頭應(yīng)在患者身后，

26、可保護(hù)自己避免被咳出的分泌物濺到。,,有效咳嗽的聲音為音調(diào)低、深沉且在控制下進(jìn)行。有些患者作深呼吸時(shí)出現(xiàn)一時(shí)暈厥，這是由于深呼吸增加胸內(nèi)壓力，阻止靜脈血回流心臟，減少心輸出量，血壓降低導(dǎo)致腦供血不足所致?；蛴捎谶^渡換氣時(shí)呼出大量二氧化碳，而使血中二氧化碳突然減少，呼吸減慢造成缺氧一般數(shù)分鐘后癥狀可自行緩解，護(hù)士要注意保護(hù)患者防止摔倒撞傷。,,5）稀釋痰液、清除呼吸道分泌物術(shù)后呼吸道分泌物粘稠而不易咳出者，可通過超聲霧化吸入，以達(dá)到

27、稀釋痰液、解痙、抗感染的目的。常用藥物有糜蛋白酶、沐舒坦、地塞米松、β2受體興奮劑、抗生素等。霧化吸入稀釋痰液時(shí)應(yīng)鼓勵患者配合深呼吸，藥液量不宜過多，一般霧化時(shí)間以10~20min為宜，避免患者的過度勞累。,,6 ） 機(jī)械吸痰吸痰可幫助術(shù)后患者排出呼吸道分泌物并刺激咳嗽。護(hù)士需掌握肺部聽診，以評估患者有無吸痰的需要，應(yīng)采用適時(shí)的吸痰技術(shù)和頻率，即根據(jù)痰液情況決定吸痰時(shí)間不得超過15s兩次間隔應(yīng)讓患者休息1~2min。吸痰后護(hù)

28、士要評估吸痰的效果并觀察痰量和性質(zhì)。,,3.胸腔閉式引流管的護(hù)理肺切除后常規(guī)放置胸腔閉式引流管，引流管護(hù)理是肺癌術(shù)后的重要部分，應(yīng)保持有效的胸腔引流，即做到引流管的通暢、密閉和合理的固定等。通常放置兩根引流管，分別從鎖骨中線第二肋間和腋中線第六肋間放入，前者引流管較細(xì)，主要以引流胸腔內(nèi)氣體為主；而后者引流管較粗，主要以引流胸腔內(nèi)的液體和血液為主。,,,1） 引流裝置 胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于患者胸

29、部水平下60~100cm，并用棉繩固定在床緣上，防止被踢倒或抬高，搬運(yùn)患者時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管。,,2） 患者的體位 術(shù)后患者通常為半臥位，如果患者躺向插管側(cè)，注意防止壓迫胸腔引流管。,,3） 引流管的長度與固定引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜，一般為1米長左右。過長時(shí)易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時(shí)患者翻身或坐起時(shí)易牽拉到引流管。,,4） 維持引流系統(tǒng)的密閉為

30、避免空氣進(jìn)入胸膜腔，所有接頭應(yīng)連接緊密。目前多使用一次性的塑料引流瓶，不易打破，但注意引流傷口周圍用紗布包蓋嚴(yán)密。,,5） 密切觀察引流管是否通暢防止受壓、扭曲、阻塞和滑落。檢查引流管是否通暢的方法，觀察是否有氣體排出和長管內(nèi)水柱的波動，正常的水柱上下波動4~6cm。,,若波動停止，表明該系統(tǒng)被阻塞或肺已完全膨脹：如發(fā)現(xiàn)氣胸或張力性氣胸的早期癥狀，應(yīng)懷疑引流管被血塊阻塞，設(shè)法擠壓引流管。當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流液較多時(shí)，可按需擠壓引流管的阻

31、塞局部，通過擠壓引流管可使阻塞管子的血塊移動，保持引流管通暢。由于胸腔引流術(shù)是個(gè)痛苦的經(jīng)歷，尤其是擠壓時(shí)產(chǎn)生的負(fù)壓，讓患者感到異常疼痛，故不可將擠壓引流管作為常規(guī)操作。,,6） 密切觀察引流液色、質(zhì)、量術(shù)后第一個(gè)24h內(nèi)引流液約500ml為正常引流量，若引流量突然增多（每小時(shí)100~200ml）持續(xù)3-4小時(shí)，為鮮紅色，同時(shí)伴有心率加快、血壓下降、臉色蒼白等癥狀及體征是，應(yīng)考慮出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生，引流量過少，密切巡視引流管是

32、否通暢。,,7） 胸腔引流管置管期間的各項(xiàng)操作應(yīng)遵守?zé)o菌原則，預(yù)防感染。 胸腔引流瓶中的液體應(yīng)裝生理鹽水或涼開水。,,8） 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防全肺切除術(shù)后的胸腔引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，以保證術(shù)后患側(cè)胸腔內(nèi)有一定量的滲液，以減輕縱隔移位。一般酌情放出適量的氣體或引流液，以維持氣管、縱隔位于中間位置，每次所放液體速度宜慢，用調(diào)節(jié)夾保持負(fù)壓在6~8cmH2O之間，或由醫(yī)生調(diào)節(jié)引流量，避免快速大量放液體引起縱隔突然移位，甚至導(dǎo)致心臟驟

33、停。應(yīng)密切觀察有無皮下氣腫、氣管移位等并發(fā)癥。,,9） 胸腔引流管拔管的注意事項(xiàng)肺癌手術(shù)患者的胸腔引流管一般安置48~72h，如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張，24h內(nèi)引流量少于50ml，無氣體排出，患者無呼吸困難，可拔出胸腔引流管。拔管后，要觀察患者有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫，檢查引流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液等。,,4.疼痛護(hù)理1） 術(shù)后常規(guī)給以自控式硬膜外持續(xù)止痛，并向患者詳細(xì)介紹自控鎮(zhèn)痛給藥方法。2） 觀察硬膜外持續(xù)止痛管

34、的位置及連接是否完好，囑患者活動時(shí)動作宜緩慢，不宜過猛，防止 硬膜外止痛管的滑脫。,,3） 定時(shí)評估患者疼痛的部位、性質(zhì)和程度、尋找疼痛原因。如胸帶包扎時(shí)胸管受壓上翹緊貼患者胸壁引起疼痛，胸液引流不暢引起胸痛，往往在去除上述誘因后，患者疼痛得到緩解。,,4） 協(xié)助患者咳嗽、咳痰時(shí)應(yīng)用雙手壓住固定傷口以減輕疼痛。5） 如疼痛嚴(yán)重影響患者的休息和活動，患者因疼痛影響有效咳嗽應(yīng)給予不影響呼吸和咳嗽的止痛藥或止痛貼劑。,,5.術(shù)后的活動與鍛

35、煉1） 鼓勵患者早期下床活動：其目的是預(yù)防肺不張，改善呼吸循環(huán)功能，增進(jìn)食欲，振奮精神。術(shù)后第1-2天，患者生命體征平穩(wěn)無禁忌癥，應(yīng)鼓勵和協(xié)助患者翻身或借助拉帶坐起，取半臥位，適當(dāng)活動四肢，同時(shí)引流管應(yīng)妥善固定保護(hù)，并嚴(yán)密觀察患者病情變化，在活動期間尤其是剛開始活動初期，若患者出現(xiàn)頭暈、心悸、出冷汗、氣促等癥狀時(shí)應(yīng)立即停止活動。,,術(shù)后第2天起，可扶持患者圍繞病床在室內(nèi)走動3~5min，以后根據(jù)病情可逐步增加活動量。 術(shù)后第3-

36、4天，拔除胸腔引流管后，鼓勵患者早期下床活動，以后根據(jù)病情可逐步增加活動量。練習(xí)吹氣球。,,2） 手臂與肩關(guān)節(jié)的活動目的 是預(yù)防手術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連、肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直以及廢用性萎縮。先進(jìn)行被動運(yùn)動，逐步過渡到主動運(yùn)動。即患者麻醉清醒后，可協(xié)助患者進(jìn)行臀部、軀干和四肢的輕微活動。,,術(shù)后第1天開始做肩、臀的主動運(yùn)動，如抬高肩膀，肩膀向前后運(yùn)動；抬舉肘部，使肘部盡量靠近耳朵，然后固定肩關(guān)節(jié)將手臂伸直；將手臂高舉到肩膀高度，將手肘彎成9

37、0°，然后旋轉(zhuǎn)肩膀而將手臂向前、向后劃弧線等。,,鍛煉時(shí)患者可先躺著進(jìn)行，然后可改為坐姿、站姿。可以在患者進(jìn)行鍛煉前，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥，協(xié)助患者咳出痰液，以便患者能更好地配合，運(yùn)動流量以患者不感到疲乏和疼痛為宜，逐步適應(yīng)肺切除后余肺地呼吸容量。,,6.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1） 出血：原因手術(shù)時(shí)胸膜粘連緊密，止血不徹底或血管結(jié)扎線脫落；胸腔內(nèi)大量毛細(xì)血管充血以及胸腔內(nèi)負(fù)壓等因素而導(dǎo)致胸腔內(nèi)出血。,,觀察：嚴(yán)密觀察生命

38、體征；定時(shí)檢查傷口敷料；引流管旁地滲血或出血情況；觀察胸腔引流液的色、性質(zhì)、量并記錄。若術(shù)后3h內(nèi)胸腔引流液量超過100ml/h,且呈色鮮紅，伴有血凝塊；有失血性休克征象，疑為活動性出血。,,處理：及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；在中心靜脈壓監(jiān)測下加快輸液輸血速度，遵醫(yī)囑給予止血藥；同時(shí)保持胸腔引流管通暢，定時(shí)擠壓胸管，必要時(shí)考慮剖胸探查、止血。,,2） 肺不張采用保留肋骨的剖胸術(shù)，尤其是中段肋骨剖胸方法，術(shù)后6h患者即能恢復(fù)有效地咳

39、嗽，也使得肺不張發(fā)生率大大下降。肺不張可能與手術(shù)采用全麻方式導(dǎo)致患者膈肌受抑制。術(shù)后軟弱無力或胸部包扎過緊等，從而限制呼吸運(yùn)動，使患者咳嗽無力。術(shù)后患者不能有效排痰，易導(dǎo)致分泌物潴留阻塞支氣管，引起肺不張。,,術(shù)后肺不張主要在預(yù)防 ：如采用雙腔氣管插管防止術(shù)中呼吸道分泌物流入對側(cè)呼吸道。手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除氣管插管前充分吸痰。術(shù)后鼓勵病人深呼吸、咳嗽、咳痰及功能鍛煉。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行纖維支氣管鏡下吸痰，病情嚴(yán)重者可行氣管切開，

40、以保證呼吸道通暢。,,3）支氣管胸膜瘺肺切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?？赡芘c下列因素有關(guān)；支氣管縫合不嚴(yán)密；支氣管殘端血供不良；支氣管縫合處感染、破裂；余肺的表面肺泡或小支氣管撕裂；術(shù)前放射治療等。,,目前肺切除術(shù)后早期支氣管殘端已少見?？紤]存在支氣管胸膜瘺時(shí)，可用亞甲藍(lán)注入胸膜腔，患者咳出帶有亞甲藍(lán)的痰液即可診斷。,,臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)發(fā)熱、刺激性咳嗽、痰中帶血或咳血痰、呼吸音減低、呼吸困難，胸腔引流管排出氣體。支氣管

41、胸膜瘺時(shí)，支氣管分泌物流入胸腔，繼發(fā)感染可引起膿胸。空氣經(jīng)瘺管進(jìn)入胸膜腔，可造成張力性氣胸、皮下氣腫。將患者置于患側(cè)臥位，以防漏出液流向健側(cè)，必要時(shí)再次剖胸修補(bǔ)瘺孔。,,4）術(shù)后早期肺功能不全多發(fā)生于術(shù)前肺功能不良或切除肺超過術(shù)前估計(jì)范圍者。對肺功能不良的患者，應(yīng)用呼吸機(jī)支持輔助呼吸，幫助患者渡過手術(shù)，一般術(shù)后第5~7天即可停用呼吸機(jī)。術(shù)前先用面罩加壓機(jī)械通氣輔助呼吸，同時(shí)幫助患者有效的咳嗽咳痰有利于防止術(shù)后早期肺功能不全。,

42、（三）營養(yǎng)和液體平衡的護(hù)理,提供高熱量、高蛋白質(zhì)、豐富維生素、易消化吸收、多樣化、營養(yǎng)豐富的食物，鼓勵進(jìn)食。一般蛋白質(zhì)100~150g/d,總熱量20900~25080kJ/d(5000~6000kcal/d)。,,對伴有營養(yǎng)不良者，經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充營養(yǎng)，改善患者的營養(yǎng)狀況。 注意調(diào)整食物的色、香、味，刺激提高患者的食欲。必要時(shí)給予靜脈高營養(yǎng)。,,肺癌術(shù)后嚴(yán)格掌握輸液的量和速度，防止左心衰竭、水腫的發(fā)生。全肺切除術(shù)后24h補(bǔ)

43、液量控制在2000ml以內(nèi)為宜，以維持的液體平衡。營養(yǎng)的補(bǔ)充，一般患者意識恢復(fù)后且未出現(xiàn)惡心現(xiàn)象撥出氣管插管4~6h后，如無禁忌證即可開始飲水，逐步過渡到進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)、直至普食。術(shù)后飲食護(hù)理應(yīng)遵循上述提供豐富營養(yǎng)的食物外，還應(yīng)以維持水、電解質(zhì)平衡，改善負(fù)氮平衡，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合為原則。,（四）健康教育,1. 宣傳吸煙對人體健康的危害，提倡戒煙，并注意避免被動吸煙。力爭改善勞動條件和生活環(huán)境，對職業(yè)性致癌物接觸者和高發(fā)

44、地區(qū)人群，定期進(jìn)行重點(diǎn)普查。開展防止肺癌的宣傳教育，對高危人群做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。2. 戒煙：使患者了解吸煙的危害，鼓勵并堅(jiān)持戒煙。,,預(yù)防肺癌及其他癌癥的措施有： 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；戒煙，是預(yù)防肺癌最有效的方法。,,,,3. 指導(dǎo)患者術(shù)后早期有效咳嗽、腹式呼吸等預(yù)防術(shù)后肺不張的關(guān)鍵措施。 指導(dǎo)術(shù)后恢復(fù)功能鍛煉：進(jìn)行腹式深呼吸運(yùn)動，可減輕疼痛、有利于改善與恢復(fù)肺功能；練習(xí)吹氣球輝吸深呼吸器了促使肺充分膨脹；指導(dǎo)患者進(jìn)行抬

45、臀、抬肩、手達(dá)到對側(cè)肩部、舉手過頭或拉床帶活動，可防止患側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直，有利于血液循環(huán)，防止血栓形成。,,4. 解釋各種導(dǎo)管置管的目的、注意事項(xiàng) 避免管道扭曲、阻塞、脫落及過度牽拉。避免太高胸腔引流瓶，以免引流逆流。保證引流裝置的無菌和密閉的重要性。,,5. 出現(xiàn)局部嚴(yán)重疼痛或補(bǔ)適應(yīng)需引起重視并及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。6. 解釋早期活動的重要性：有利于肺復(fù)張、胃腸蠕動恢復(fù)、預(yù)防壓瘡，有利于增強(qiáng)體質(zhì)促進(jìn)康復(fù)。,,7. 做好出院前的指導(dǎo)：患者出