1、兒童鉛中毒(Lead Poisoning),兒童鉛中毒流行概況,據(jù)研究報(bào)道:全世界2歲以下兒童鉛中毒占75％，3?8歲兒童鉛中毒占46％。發(fā)展中國家兒童血鉛水平高于發(fā)達(dá)國家，城市兒童血鉛水平高于非城市兒童。美國，每年兒童鉛中毒在20～40萬以上，在一些歐美主要工業(yè)國家的城市兒童鉛中毒約占30％。國內(nèi)對(duì)10個(gè)省市的調(diào)查顯示，在工業(yè)區(qū)或汽車流量大的交通繁忙地區(qū)兒童鉛中毒多在85％以上。,兒童鉛中毒案例,案例 某日，媽媽帶著7歲的小

2、強(qiáng)來就診。媽媽說：老師多次反映小強(qiáng)容易發(fā)脾氣、注意力難以集中、學(xué)習(xí)成績(jī)不好。他從小就好動(dòng)、容易分神。最近，小強(qiáng)經(jīng)常感到肚子痛和便秘。她曾經(jīng)買藥給他吃，但沒有效果。,兒童鉛中毒案例,小強(qiáng)和姐姐、媽媽住在郊區(qū)外公外婆家。他爸爸是公司司機(jī)。媽媽和外公都在一家蓄電池廠工作。小強(qiáng)和姐姐放學(xué)后經(jīng)常到廠里玩。小強(qiáng)的姐姐有注意力缺陷。外公患有痛風(fēng)，而且經(jīng)常腹痛。檢查發(fā)現(xiàn)：小強(qiáng)的視力正常，但聽覺靈敏度稍差，而且語言能力比一般小朋友稍差。血

3、細(xì)胞比容減至30％。經(jīng)詢問發(fā)現(xiàn)，小強(qiáng)飲食充足、無異食癖，免疫接種正常。,兒童鉛中毒案例,檢查顯示:血紅蛋白過少和小紅細(xì)胞癥。無失血，大便隱血試驗(yàn)陰性。診斷為“輕度缺鐵性貧血”，補(bǔ)鐵治療3個(gè)月，癥狀未見改善。,鉛(lead),是一種灰色重金屬，質(zhì)軟。比重11.3,熔點(diǎn)327.4ºC,沸點(diǎn)1525ºC存在形式: 金屬鉛、鉛合金及鉛化合物,鉛的接觸來源,鉛及其化合物是主要的環(huán)境和工業(yè)毒物之一，已有數(shù)千年的使用歷

4、史。鉛接觸的來源眾多，包括：汽車尾氣（含鉛汽油）含鉛油漆含鉛顏料受鉛污染的土壤和飲水罐頭食品玩具中藥,鉛中毒的高危人群,職業(yè)性接觸發(fā)生在鉛鋅冶煉廠、蓄電池廠、鉛字印刷廠、鉛顏料廠等。鉛中毒的高危人群主要包括兒童、孕婦及胎兒、鉛作業(yè)工人，其中兒童最受關(guān)注。,兒童成為中毒高危人群的原因,（1）兒童鉛接觸來源廣泛： 含鉛汽油（汽車尾氣） 含鉛涂料 含鉛顏料 上述三

5、種來源曾經(jīng)是發(fā)達(dá)國家兒童鉛中毒的3個(gè)首要原因。加上，由于兒童手－口活動(dòng)頻繁增加了鉛的攝入。 此后，一些國家先后采取的使用無鉛汽油和無鉛涂料的措施，降低了兒童鉛接觸水平和鉛中毒的發(fā)生率。,兒童成為中毒高危人群的原因,（2）兒童鉛吸收率比成人高：成人消化道的吸收率為6％～20％，兒童和孕婦消化道吸收率為50％。另外，兒童容易發(fā)生鈣和鐵缺乏，從而增加機(jī)體鉛吸收。 （3）兒童大腦和神經(jīng)系統(tǒng)正處于發(fā)育階段。此外，0～3歲兒

6、童的血－腦脊液屏障不完整性會(huì)使更多的鉛向中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。鉛同時(shí)可以通過胎盤屏障進(jìn)入正在發(fā)育的胎兒造成發(fā)育損害。,環(huán)境鉛對(duì)兒童的威脅,1、 大氣中的鉛,工業(yè)：蓄電池制造金屬冶煉造船機(jī)械交通方面所排放的鉛,自然現(xiàn)象：地殼侵蝕火山爆發(fā)海嘯發(fā)生森林山火目前，全世界有40億噸鉛以懸浮微粒的形式飄浮于空氣中，北京上空的鉛就有1萬多噸。據(jù)國際衛(wèi)生組織公布全球空氣污染嚴(yán)重的十大城市中，我國就占7個(gè)，有太原、北京、烏魯木齊等。,環(huán)境

7、鉛對(duì)兒童的威脅,2、土壤和大氣中的鉛土壤是自然界中鉛的最大儲(chǔ)存庫大氣中的鉛：直接沉降在土壤和農(nóng)作物表面隨降雨、下雪和落塵沉降到土壤、水和農(nóng)作物中,環(huán)境鉛對(duì)兒童的威脅,3、自來水中的鉛自來水管道中某些鉛質(zhì)材料制成的部件(如水管、閥門、水龍頭)使水中的鉛含量增高尤以清晨第一次打開水龍頭含鉛量較高，熱水龍頭放出的水含鉛較冷水龍頭為高。,環(huán)境鉛對(duì)兒童的威脅,4、食物與食品中的鉛室內(nèi)鉛塵可污染廚房中的食物涂有含鉛彩釉的器皿

8、儲(chǔ)存食物用鉛質(zhì)焊錫制作的食品罐頭含鉛較高的某些食品，如普通皮蛋、爆米花等。,,環(huán)境鉛對(duì)兒童的威脅,5、含鉛油漆房屋裝修兒童玩具(表層的油漆)學(xué)習(xí)用品(如鉛筆、彩色臘筆、涂有棕黑色油漆層的課桌椅和彩色封面的教科書),環(huán)境鉛對(duì)兒童的威脅,6、居室內(nèi)外環(huán)境鉛住房位于工業(yè)區(qū)或交通要道區(qū)室內(nèi)燃煤吸煙,鉛在體內(nèi)的代謝,鉛主要通過呼吸道和消化道進(jìn)入體內(nèi)：呼吸道的吸收率為30％～50％成人消化道的吸收率為6％～20％兒童和

9、孕婦消化道吸收率為50％皮膚鉛吸收率為0％～1％。,鉛的分布,鉛通過腸道和呼吸道吸收入人體后，隨血液分布到全身器官和組織。機(jī)體內(nèi)的鉛可分為兩部分：交換池儲(chǔ)存池,,交換池中的鉛主要是指存在于血液和軟組織（肝、腦、腎等），約占體內(nèi)總鉛量的5％～10％。這部分鉛大多數(shù)在25～35天左右轉(zhuǎn)移到硬組織（骨骼、牙齒等）中，匯入儲(chǔ)存池。,儲(chǔ)存池中的鉛約占機(jī)體內(nèi)鉛總量的90％～95％，與交換池中的鉛維持動(dòng)態(tài)平衡。,交換池,儲(chǔ)存池,鉛塵

10、 肺部彌散或吞噬作用 血液 與紅細(xì)胞結(jié)合 血漿 (90%) (磷酸氫鉛 或血漿蛋白鉛) 肝、腎、 脾等器官沉積

11、 骨骼、毛發(fā)等蓄積 （磷酸鉛）（90～95%）

12、 體內(nèi)酸堿平衡失調(diào),,,,,,,,,,,鉛的分布,在某些情況下，儲(chǔ)存池中的鉛會(huì)回到交換池。如：血鈣降低饑餓、感染、酗酒和服用酸性藥物等使血液pH值改變時(shí)，骨骼中的鉛可動(dòng)員到血液中，使血鉛水平升高。,鉛的分布及排泄,骨骼鉛負(fù)荷量(90%～95%) 體內(nèi)Pb 血液(2%) 紅細(xì)胞(90%)

13、 血漿 排泄：主要經(jīng)尿，其次是糞便,,,引起血管痙攣：鉛絞痛 破壞大腦皮質(zhì)興奮和抑制的平衡，并導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂,中毒機(jī)制 (Poisoning mechanism),鉛的毒作用,首先，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是鉛可以對(duì)全身各個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生危害。

14、 不同血鉛水平（單位：μmol/L）下的毒作用表現(xiàn)不同,鉛的毒作用,（1）神經(jīng)系統(tǒng)：鉛毒作用最敏感的靶部位是神經(jīng)系統(tǒng)。而且，鉛所造成的神經(jīng)系統(tǒng)損害是不可逆的。由于兒童和胎兒正處于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育時(shí)期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害更敏感。在以前認(rèn)為很安全的血鉛水平（0.48μmol/L）下也能發(fā)現(xiàn)兒童神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。 目前的觀點(diǎn)是，對(duì)于鉛引起的兒童神經(jīng)毒性不存在閾值。,鉛的毒作用,短期內(nèi)接觸高濃度的鉛或血鉛水平長期超過3.84μmol

15、/L可以出現(xiàn)：頭痛嘔吐驚厥昏迷等鉛性腦病的表現(xiàn)甚至死亡,鉛的毒作用,長期鉛接觸可導(dǎo)致兒童出現(xiàn)：智商低語言和學(xué)習(xí)能力比正常兒童差易激怒多動(dòng)注意力難以集中攻擊性行為嗜睡運(yùn)動(dòng)失調(diào)等表現(xiàn) 兒童鉛中毒患者智力發(fā)育落后，血鉛水平每上升10ug/dl，其智商將丟失6～7分。,鉛的毒作用,上述表現(xiàn)往往是亞臨床表現(xiàn)，在臨床檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)。 嚴(yán)重者可以出現(xiàn)：聽覺和視覺障礙甚至顱神經(jīng)癱瘓,鉛的毒作用,鉛引起的成

16、人神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為：神經(jīng)行為改變疲乏注意力不集中神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降,鉛的毒作用,（2）血液系統(tǒng)： 血液系統(tǒng)是鉛毒作用的重要靶系統(tǒng)，是鉛中毒臨床和研究中認(rèn)識(shí)最早、研究最多的系統(tǒng)之一。 鉛可以抑制血紅素合成過程中重要的酶：σ-氨基-γ-酮戊酸合成酶（ALAD）鐵絡(luò)合酶造成血紅素合成障礙和血紅蛋白合成減少，引起低色素性貧血。鉛對(duì)ALAD的影響是鉛影響血紅素合成的關(guān)鍵因素。,鉛的毒作用,需要注意的是：雖

17、然血紅素合成障礙是鉛毒性的早期反應(yīng)，但貧血并不是鉛中毒的早期臨床表現(xiàn)，而且只有在長期高血鉛水平下才較明顯，所以兒童鉛中毒很少造成貧血。,鉛的毒作用,（3）內(nèi)分泌干擾： 機(jī)體鉛負(fù)荷的增高可對(duì)某些激素的代謝產(chǎn)生影響，這些作用可能是鉛引起兒童體格生長發(fā)育落后和高血壓的基礎(chǔ)。血鉛水平升高可以降低血清維生素D3的活性形式1，25-二羥基維生素D3水平下降，導(dǎo)致活性維生素D3的代謝障礙，繼發(fā)引起廣泛的功能障礙如細(xì)胞成熟和骨骼生長障礙，同時(shí)反過

18、來影響鉛的代謝。鉛可引起腎素分泌增加、生長激素和甲狀腺素抑制。,鉛的毒作用,（4）腎臟毒性： 鉛的腎臟毒性是一個(gè)隱匿而漸進(jìn)的病理過程。這一過程發(fā)展到一定階段就不可逆。鉛主要損害腎近曲小管，導(dǎo)致腎小管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，出現(xiàn)氨基酸尿、糖尿、高磷酸鹽尿。50％的慢性鉛中毒腎病患者同時(shí)有痛風(fēng)。研究認(rèn)為鉛引起的血壓升高與腎臟損害有關(guān)。,鉛的毒作用,（5）心血管系統(tǒng)的影響：鉛與高血壓的關(guān)系是該領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的問題。目前的研究證明：不但高

19、水平鉛接觸與高血壓有關(guān)，低水平的鉛接觸也能導(dǎo)致血壓的升高。,鉛的毒作用,（6）生殖和發(fā)育毒性：成年女性長期接觸鉛可以引起生殖結(jié)構(gòu)改變，流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、出生缺陷發(fā)生率比非接觸人群高。鉛的男性生殖毒性表現(xiàn)在精子數(shù)目減少、活動(dòng)力減弱、形態(tài)改變。,鉛的毒作用,（7）其他：鉛對(duì)消化系統(tǒng)的作用表現(xiàn)為：鉛線（PbS, 藍(lán)黑色）、口內(nèi)金屬味食欲不振惡心腹脹、便秘腹隱痛嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹絞痛免疫功能損害,兒童鉛中毒的預(yù)防和

20、處理,兒童鉛中毒的預(yù)防重點(diǎn)在一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。 一級(jí)預(yù)防的基本思想是消除或盡可能減少鉛接觸。這需要政府制定相關(guān)政策和措施，所以短期內(nèi)無法消除，但盡可能降低接觸水平。 目前發(fā)達(dá)國家以及我國一些城市使用無鉛汽油是一項(xiàng)非常重要的措施。同時(shí)，降低油漆、涂料、玩具、文具和食品中鉛含量也是非常重要的措施。,6. 兒童鉛中毒的預(yù)防和處理,對(duì)于無法脫離鉛污染的兒童，二級(jí)預(yù)防措施非常重要.。二級(jí)預(yù)防主要通過:對(duì)父母的健康教育（如不穿工作服

21、回家、減少手-口活動(dòng)頻繁）減少兒童鉛接觸的機(jī)會(huì)降低鉛接觸水平（經(jīng)常洗手、剪指甲 ；定期 清洗用具 ）進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)（多食含鈣、鐵、蛋白質(zhì)、維生素豐富的食物和新鮮水果蔬菜）減少鉛吸收通過血鉛篩查，早期發(fā)現(xiàn)血鉛水平高的兒童，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，以降低對(duì)兒童機(jī)體的毒作用,6. 兒童鉛中毒的預(yù)防和處理,應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是:認(rèn)為血鉛水平一旦超過0.48μmol/L就應(yīng)立即進(jìn)行驅(qū)鉛治療是不科學(xué)的。對(duì)于血鉛水平<1.2μmol/L的無癥狀兒

22、童，不主張進(jìn)行驅(qū)鉛治療，但應(yīng)與鉛接觸來源隔離；血鉛水平≥2.16μmol/L的兒童應(yīng)立即進(jìn)行驅(qū)鉛治療。,6. 兒童鉛中毒的預(yù)防和處理,驅(qū)鉛治療是通過驅(qū)鉛藥物結(jié)合血液和組織中的鉛，是鉛與藥物的結(jié)合物經(jīng)小便和（或）大便排出，達(dá)到降低體內(nèi)鉛負(fù)荷，阻止鉛繼續(xù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒性作用的目的。常用的驅(qū)鉛藥物有:依地酸二鈉鈣（CaNa2-EDTA）二巰丙醇（BAL）二巰丁二鈉（Na-DMSA）二巰基丁二酸（DMSA）等。