1、檢測抽樣、送樣、實檢見證確認記錄GDC13218單位（子單位）工程名稱分部子分部分項（或系統(tǒng)子系統(tǒng)）抽檢依據文件名稱編號：現場抽樣方式：o存放處隨機抽取o抽簽確定o圖上隨機抽?。po其他：抽樣日期：年月日至年月日產品（試件、系統(tǒng)）名稱型號、規(guī)格編號生產（供貨）廠商檢測（試驗）項目進場批量（工程量）規(guī)定抽樣比例數量實際抽樣備注比例數量部位（地點）檢驗批編號檢測機構名稱：送樣或現場檢測日期：保證產品（試件、系統(tǒng)）樣本真實性的封樣、送樣、

2、標記等措施：年月日至年月日施工單位：送樣單位：監(jiān)理（建設）單位：抽樣負責人姓名職務從事專業(yè)簽名：送樣負責人姓名職務簽名：見證員姓名崗位從業(yè)資格從事專業(yè)簽名：項目專業(yè)技術負責人簽名：保證送樣真實性承諾：抽樣、送樣及現場實體檢測的真實性見證（核查）結論意見：年月日年月日年月日檢測抽樣、送樣、實檢見證確認記錄GDC13218單位（子單位）工程名稱分部子分部分項（或系統(tǒng)子系統(tǒng)）抽檢依據文件名稱編號：現場抽樣方式：o存放處隨機抽?。po抽簽確定

3、o圖上隨機抽?。po其他：抽樣日期：年月日至年月日產品（試件、系統(tǒng)）名稱型號、規(guī)格編號生產（供貨）廠商檢測（試驗）項目進場批量（工程量）規(guī)定抽樣比例數量實際抽樣備注比例數量部位（地點）檢驗批編號檢測機構名稱：送樣或現場檢測日期：保證產品（試件、系統(tǒng)）樣本真實性的封樣、送樣、標記等措施：年月日至年月日施工單位：送樣單位：監(jiān)理（建設）單位：抽樣負責人姓名職務從事專業(yè)簽名：送樣負責人姓名職務簽名：見證員姓名崗位從業(yè)資格從事專業(yè)簽名：項目專業(yè)技術