1、醫(yī)院 醫(yī)院知情 知情同意書(shū) 意書(shū)-脾切除、脾 脾切除、脾-腎靜脈分流術(shù)（賁門(mén)周 腎靜脈分流術(shù)（賁門(mén)周圍血管斷流術(shù)）知情同意書(shū) 圍血管斷流術(shù)）知情同意書(shū)疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議:醫(yī)生已告知我患有 ，需要在麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。肝硬化門(mén)靜脈高壓癥由于肝臟本身病變，或肝靜脈、肝后下腔靜脈阻塞病變，導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)回流阻力增高，門(mén)靜脈血流淤滯，壓力增高。病變發(fā)展導(dǎo)致脾大、脾亢，腹水，食管胃底靜脈曲張甚至上消化道出血等，嚴(yán)重者肝功能衰竭，

2、生命危險(xiǎn)。手術(shù)可能降低門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力，改善相關(guān)癥狀，減少門(mén)脈高壓的并發(fā)癥。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下脾切除、脾-腎靜脈分流術(shù)（賁門(mén)周圍血管斷流術(shù)）可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的

3、惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：⑨ 術(shù)后感染，包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致敗血癥；⑩ 術(shù)后可能肝臟原發(fā)疾病不能糾正，繼續(xù)發(fā)展加重；術(shù)后肝硬化、門(mén)脈高壓等癥狀不緩解；11 術(shù)后出血，嚴(yán)重者需二次手術(shù)；12 術(shù)后傷口積液、 脂肪液化、 皮緣壞死，愈合不良、 傷口裂開(kāi)，切口疝等；13 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，可能并發(fā)致命性肺栓塞可能，對(duì)癥抗凝、溶栓或下腔靜脈濾

4、器植入等；14 其他意外。4.我理解如果我患有高血壓、 心臟病、 糖尿病、 肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素： 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素：我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選