1、儀隴縣中醫(yī)醫(yī)院侵入性操作（導尿術）知情同意書病人姓名 性別 年齡 科別床 號 住院號 聯(lián)系電話診 斷依 據(jù) 遵醫(yī)屬實施：口 一次導尿 口留置導尿管術日期： 年 月 日目的 口協(xié)助診斷： 口 l 作細菌培養(yǎng) 口 2 進行膀胱造影 口 3 測量膀胱容量、壓力口 4 檢查殘余尿液 口 5 其他； 口治療需要： 口 1 為尿潴留患者引流尿液，以減輕患者痛苦。 口 2 手術病人排空膀胱，避免

2、術中誤傷。 口 3 尿失禁患昔引流尿液，進行膀胱訓練，保持會陰清潔干 燥。 口 4 泌尿系統(tǒng)疾病手術后留置導尿管，便于引流和沖洗，并減 輕手術張力。 口 5 其他：可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥等風險口實施操作引起尿道損傷。 口出血。 口泌尿道感染，男性生殖系感染，如急性附睪炎尿道損傷。 口術后尿道狄窄。 口留置導尿針過久致膀胱結石。 口大量放尿致血壓下降導致虛脫。 口導尿插入失敗。 口導尿管斷裂、氣囊破裂。 口神經(jīng)發(fā)射導致心臟驟停。 口其他可

3、能發(fā)生的無法預料或者不能防范的并發(fā)癥等?；挤匠兄Z上述情況、醫(yī)務人員已向我(當事人)講明，經(jīng)慎重考慮，我對該治療措施可能出現(xiàn)的風險友示充分理解，愿意承擔由于疾病本身或該項治療措施而致醫(yī)療意外及并發(fā)癥。同意并配合醫(yī)務人員對我(當事人)實施的該項治療護理措施。患者(或抄權人)簽字： 與患者關系： 日期： 年 月 日告 知 護 士 ： 日期：