1、12013 年春季縣級班 課 題 調 研 報 告醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的幾點思考 醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的幾點思考焦作市人力資源和社會保障局 副調研員 王新芳2000 年 8 月，我市開始實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，2008年 7 月開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，先后建立了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費補充保險和公務員醫(yī)療補助制度，初步在全市建立起了覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度，基本上實現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標。經(jīng)過多年的發(fā)展，我市基本醫(yī)療保險覆

2、蓋面不斷擴大，參保率已達 95 以上%,保障水平不斷提高，有效地緩解了參保群眾“看病難、看病貴”問題。截至 2012 年 12 月年底，全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達 93.97 萬人，職工基本醫(yī)療保險基金征繳已超過 7 億元。在進一步鞏固全民醫(yī)保成果的形勢下，如何保障醫(yī)療保險基金的安全運行，使有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大的效益和進一步完善醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作，就顯的尤為重要。一、 醫(yī)療保險監(jiān)管工作的運行情況目前，焦作市醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作是以醫(yī)

3、療保險相關政策為依據(jù)，以協(xié)議管理為基礎，以結算方式為手段，結合醫(yī)療保險監(jiān)督流程而形成的體系。政策規(guī)定是路標，指引著醫(yī)療保險發(fā)展的方向；協(xié)議管理明確規(guī)定了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構雙方的權利和義務，并且確定了定點醫(yī)療機構的違規(guī)責3年度實際統(tǒng)籌費用超出年度預算總額 5%以內的，結合基金收支情況和重癥病人收治情況、重點業(yè)務開展情況等給予一定補償，超出 5%以上的由定點醫(yī)療機構單方負擔。統(tǒng)籌費用實際支付額不低于預算總額 80%的，結余部分按

4、 90%比例獎勵定點醫(yī)療機構；低于 80%的據(jù)實結算，結余部分不予獎勵。依據(jù)各定點醫(yī)療機構人均住院天數(shù)、人均日統(tǒng)籌費用、人頭人次比、統(tǒng)籌費用支出比例等跌指標所核算費用總額不得低于定點醫(yī)療機構實際統(tǒng)籌費用支付總額的 80%，否則按相應比例扣減實際統(tǒng)籌費用。（三） （三） 借助網(wǎng) 借助網(wǎng)絡監(jiān) 絡監(jiān)管流程 管流程焦作市醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作以網(wǎng)絡信息管理為基礎，結合實地檢查形成立體的監(jiān)管模式。監(jiān)督流程分為網(wǎng)上復核、網(wǎng)上監(jiān)控、實地檢查、舉報投訴調

5、查及違規(guī)處理等。1、網(wǎng)上復核。 對照定點醫(yī)療機構上報的《住院人次匯總表》，查詢定點醫(yī)療機構按醫(yī)保規(guī)定上傳的出院醫(yī)?；颊咝畔ⅲㄉ蟼髯≡浩詹『妥≡簡尾》N數(shù)量、起付標準等信息。2、網(wǎng)上監(jiān)控。要求定點醫(yī)療機構上傳醫(yī)囑、首程和費用明細等醫(yī)?；颊咝畔ⅲ凑?3 個目錄和相關文件要求進行網(wǎng)上監(jiān)控，將疑問數(shù)據(jù)打印，到定點醫(yī)療機構實地核實。3、實地檢查。檢查定點醫(yī)療機構入院標準執(zhí)行情況、在院率情況、冒名頂替住院情況、重復住院情況、多次住院情況及對網(wǎng)