1、 遵義市計劃生育技術(shù)服務 機構(gòu)名稱：桐梓縣花秋鎮(zhèn)衛(wèi)生院（計劃生育服務 站）米非司酮配伍前列腺素藥物終止早期妊娠知情同意書經(jīng)介紹，我已了解藥物流產(chǎn)是意外妊娠后，通過服用米非司酮配伍前列腺素藥物終止妊娠的一種方法。藥物流產(chǎn)一般用于早期妊娠停經(jīng)未超過 49 天，經(jīng) B 超確診為宮內(nèi)妊娠者，完全流產(chǎn)率約 90%。藥物流產(chǎn)適用于對手術(shù)有懼怕心理者及人工（負壓吸宮和鉗刮手術(shù)）流產(chǎn)的高危對象，損傷較小，但常見不良反應

2、有消化道不適、嘔吐、腹瀉、頭暈等，個別有藥物過敏；用藥后有少部分人會發(fā)生不全流產(chǎn)或流產(chǎn)失敗，需手術(shù)清宮；少數(shù)人服藥后出血量較多，藥流術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、感染及發(fā)生繼發(fā)不孕等。因此對需要復診往返醫(yī)院次數(shù)多也可以理解。我也了解到，該服務站有搶救藥品和預案，萬一發(fā)生手術(shù)意外，醫(yī)務人員會按技術(shù)規(guī)范給予醫(yī)療服務，最大限度地保證我的安全，我和我的家屬表示理解，并會積極配合治療。事后我有權(quán)利按照法律規(guī)定的程序維護我的權(quán)利。根據(jù)本人情況，我同意采取藥物流

3、產(chǎn)終止妊娠，并按要求定期復診。簽名： （與患者關(guān)系： ） 醫(yī)生簽名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日遵義市計劃生育技術(shù)服務 機構(gòu)名稱：桐梓縣花秋鎮(zhèn)衛(wèi)生院（計劃生育服務 站）編號：

4、 高 危：（是 否）米非司酮配伍前列腺素終止早期妊娠記錄表姓名： 年齡： 歲 職業(yè)： 日期： 家庭住址： 電話： 郵編： 主訴：

5、 月經(jīng)史：初潮年齡： 歲 經(jīng)期： 天 周期： 天 經(jīng)量：多／中／少痛經(jīng)：無／輕／重 末次月經(jīng)： 年 月 日婚育史：未婚／已婚，孕 次，產(chǎn) 次，現(xiàn)有子女： 男 女，哺乳：否／是（ 個月）末次妊娠終止日期: 末次妊娠結(jié)局： 避孕史：

6、 避孕失敗原因為 既往病史： 過敏史： 體格檢查：體溫： ℃，脈博： 次/分，呼吸： 次，血壓： / mmHg，心： ，肺： ，腹部： ，其他：

7、 婦科檢查：外陰： 陰道： 宮頸： 子宮：位置： 大?。?質(zhì)地： 活動度： 附件： 其他： 輔助檢查：血常規(guī)： 凝血功能： 妊娠

8、試驗： 白帶常規(guī)： B 超： 其他： 診斷： 醫(yī)生簽名：

9、 給藥方法：1．米非司酮藥物：服藥時間： 年 月 日 時 分，總劑量 mg（分服／頓服）服藥后的反應：無／有（詳述）： 2．前列腺素藥物：藥物名稱： ，劑量： μg，服藥方法：口服／陰道穹隆給藥時間： 年 月 日 時 分 服藥后留觀 小時，留

10、觀情況及處理： 用藥后不良反應：嘔吐 次，腹瀉 次，其他詳述： 腹痛開始時間： 月 日 時 分 腹痛：輕／中／重開始出血時間： 月 日 時 分 總出血時間： 出血量（與平時月經(jīng)量相比）：少／相似