1、YOUR COMPANY NAMELOGO疫情防控出行申請表年 月 日姓名 部門 崗位身份證號碼 聯(lián)系電話疫苗接種情況 ?未接種 ?第一針 ?第二針 ?其他情況： 出行事由?因公出差 ?探親訪友 ?旅行 ?其他： （請注明具體事由）出行目的地 逗留時間 風險等級 ?低 ?中 ?高計劃出行時間 計劃返程時間詳細行程規(guī)劃時間 途徑地 是否逗留 逗留時間 此地風

2、險等級?低 ?中 ?高?低 ?中 ?高?低 ?中 ?高?低 ?中 ?高?低 ?中 ?高?低 ?中 ?高?低 ?中 ?高本人承諾以上信息均為如實填寫，并將在出行期間嚴格遵守疫情防控相關規(guī)定，本人對于出行的相關風險已充分了解，并愿意為此承擔全部責任。簽名： 日期： 領導審批意見：簽名： 日期：防疫小組意見：簽名： 日期：總經(jīng)理意見：簽名： 日期：YOUR COMPAN

3、Y NAMELOGO疫情防控出行申請表姓名 部門 崗位身份證號碼 聯(lián)系電話疫苗接種情況 ?未接種 ?第一針 ?第二針 ?其他情況： 出行事由?因公出差 ?探親訪友 ?旅行 ?其他： （請注明具體事由）出行目的地 逗留時間 風險等級 ?低 ?中 ?高計劃出行時間 計劃返程時間詳細行程規(guī)劃時間 途徑地 是否逗留 逗留時間 此地風險等級?低 ?中 ?高?低 ?中 ?