1、檢 查 治 療 知 情 同 意 書姓名： 年齡： 性別： 科別： 床位： 住院號：頸椎后路手術知情同意書 頸椎后路手術知情同意書治療建議 治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術。頸椎病是指因頸椎退行性變引起頸椎管或椎間孔變形、狹窄,刺激、壓迫頸部脊髓、神經(jīng)根

2、、交感神經(jīng)造成其結(jié)構或功能性損害所引起的臨床表現(xiàn)。臨床分為：神經(jīng)根型、脊髓型、交感型、椎動脈型。頸椎后縱韌帶骨化癥是一項最近認識的頸椎疾患，頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)生骨化,從而壓迫脊髓和神經(jīng)根,產(chǎn)生肢體的感覺和運動障礙及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的疾患。在頸椎 X 線側(cè)位片上表現(xiàn)為緊貼頸椎后緣的、具有各種表現(xiàn)的骨化陰影。后縱韌帶骨化，形成椎管內(nèi)占位性病變，使脊髓容易受壓，產(chǎn)生脊髓壓迫的癥狀。.發(fā)育性椎管狹窄癥：是指頸椎在發(fā)育過

3、程中,因某些因素致椎弓發(fā)育過短,椎管矢狀徑較正常狹窄,導致脊髓及脊神經(jīng)根受到刺激或壓迫,并出現(xiàn)一系列臨床癥狀。如果不治療，可以發(fā)展為嚴重的、不可逆轉(zhuǎn)的感覺、運動障礙、甚至高位截癱風險。頸椎后路術式需要根據(jù)術中具體情況最后確定。常見手術方式包括兩大步驟：其一、神經(jīng)及脊髓減壓：常見手術方式：頸椎后路單開門、雙開門、 “Z”開門手術等。其二、頸脊柱功能重建：常見棘突間楔形骨塊坎入、后路側(cè)塊鋼板內(nèi)固定手術等。 。手術目的：解除神經(jīng)壓迫，重建頸椎

4、結(jié)構，最大限度保留或重建頸椎功能。脊柱外科只能盡最大努力解除導致患者神經(jīng)受壓、功能減損的壓迫因素，不能修復神經(jīng)功能?；颊哳A后同脊髓、神經(jīng)受壓時間、程度是否合并脊髓神經(jīng)變性、壞死等因素有直接和決定性關系?？傮w預后不良。手術潛在風險和對策 手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下頸椎后路手術可發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題

5、可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術存在以下風險和局限性 風險和局限性：1) 頸椎后路減壓手術在脊柱外科領域?qū)儆诟唢L險手術，手術后截癱發(fā)生率很高。2) 頸椎后路手術可能會損傷頸 1 椎動脈環(huán)及各段椎動脈導致脊髓和腦供血障礙而產(chǎn)生癱瘓甚至死亡；頸椎后路減壓后出現(xiàn)再灌注損傷而致截癱、死亡；頸椎后路減壓而致 C5

6、 神經(jīng)根損傷等神經(jīng)根相關癥狀。頸椎后路減壓成形手術后出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定，畸形。3) 患者存在神經(jīng)壓迫嚴重、病程長等不利因素，出現(xiàn)手術后上延性水腫、再灌注損傷，導致患者喪失生命、高位截癱的風險極大，且此風險不能通過檢 查 治 療 知 情 同 意 書姓名： 年齡： 性別： 科別： 床位： 住院號：我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會

7、采取積極應對措施?；颊咧檫x擇 患者知情選擇? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。? 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調(diào)整。? 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。? 我并未得到手術百分之百成功的許諾。? 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名

8、 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名