1、學生整 體心理 健康狀 況描述姓名 性別 關注類型 近期情緒、行為表現(xiàn)及應激事件描述 心理評估己上報 的重點 關注學 生的近 期表現(xiàn)姓名 性別 關注類型 近期情緒、行為表現(xiàn)及應激事件描述 心理評估未上報 的需要 關注學 生的近 期表現(xiàn)備注：1.此表由班級心理聯(lián)絡員每兩周填寫一份，重大緊急事件需即時上報；2. 此表內容保密；3.“心理評估”根據心理危機嚴重程度劃分為“繼續(xù)關注”、“需 輔導員干預”、“急需心理老師干預”三種。4.關注類型包

2、括：人際交往不良、 戀愛嚴重受挫、家庭極度貧困、網絡癡迷、心理障礙、生理缺陷、學業(yè)嚴重受挫、 家庭重人變故、性格極度孤僻、既往心理普查懷疑有心理問題、就業(yè)困難及其他 類型。重點關注學生約談記錄姓名 學號 學院班級 聯(lián)系方式 性別籍貫 政治面貌 出生年月成長類型農村、城鎮(zhèn)、 城市、部隊家庭情況 孤兒、單親、父母離 異、留守兒童長大既往病史約談判斷（預警等級）無需干預、綠色、黃色、橙色、紅色關注類型：請在相對應的類別上打“（可多選）人際交往

3、不良（） 戀愛嚴重受挫（） 經濟特別困難（）網絡癡迷（） 心理障礙（） 生理缺陷（）學業(yè)嚴重受挫（） 家庭重大變故（） 性格極度孤僻（）既往心理普查懷疑有心理問題（）就業(yè)困難（） 其他（）目前情況及采取措施（可加頁）：口前情況涵蓋：該生家庭成長環(huán)境、在校學習生活表現(xiàn)、行為表現(xiàn)及其他有助于 對其進行判斷的有用信息）（措施包括采用的輔導策略、談話記錄、效果等）輔導員：年 月 日備注：1?檔案內容注意保密；2本表出各學院妥善保管，學期末報送學