1、XXXXXXX XXXXXXX 單位名稱 單位名稱 受控號： 受控號：ZLJL/0X－XX設備計量溯源結果確認表 設備計量溯源結果確認表設備名稱 設備名稱 型 號 規(guī) 格 出廠編號 出廠編號技術指標 技術指標 上次溯源 上次溯源證書編號 證書編號上次溯源 上次溯源 有效日期 有效日期一、 一、檢定 檢定/校準參量要求 校準參量要求1. 1.根據工作要求，需要檢定 根據工作要求，需要檢定/校準的項目（或參量）測量范圍及允許誤差或不確定度

2、校準的項目（或參量）測量范圍及允許誤差或不確定度證書中是否需要給出測得值的不確定度 證書中是否需要給出測得值的不確定度序號 序號 項目（或參數）名稱 項目（或參數）名稱 量值范圍 量值范圍需 要 不需要 不需要1 □ □2 □ □3 □ □2. 2.其他檢定 其他檢定/校準要求 校準要求設備保管維護人： 負責人： 日期： 年 月 日二、檢定 檢定/校準情況

3、校準情況當前溯源 當前溯源證書編號 證書編號檢定 檢定/校準 校準證書日期 證書日期檢定 檢定/校準 校準有效日期 有效日期確認項目和內容 確認項目和內容 確認結論 確認結論量傳機構是否具有相應資質、相應技術能力，其技術能力是否覆蓋溯源需求 是 □ 否 □設備狀態(tài)是否正常 是 □ 否 □是否按照約定的項目和要求進行檢定/校準 是 □ 否 □溯源途徑是否合理 是 □

4、 否 □技術依據是否適用 是 □ 否 □是 □ 否 □設備是否有限制使用的條件（或項目）限制范圍：檢定/校準結果是否滿足工作需求 是 □ 否 □最終確認結果 最終確認結果 溯源結果符合要求：√ 溯源結果不符合要求：□項目負責人簽名： 日期： 年 月 日所負責人意見： 簽名： 年 月 日注：確認結果在相應□打√，