1、目的：
　　皮瓣的發(fā)展經歷了軸型皮瓣和穿支皮瓣，在皮瓣的大量解剖學研究基礎上，發(fā)現源動脈發(fā)出的穿支到達淺筋膜后會發(fā)出分支與鄰近的穿支相互吻合連接，形成與源動脈長軸相一致的皮支鏈，尤其在肢體的末端更為明顯。應用此皮支鏈結合參與皮支鏈遠端或近端的穿支為蒂切取的皮瓣，被稱之為皮支鏈皮瓣。皮支鏈皮瓣可以設計為帶蒂轉位皮瓣，也可以設計游離皮瓣。皮支鏈皮瓣的提出是皮瓣研究的又一新的起點，但是其應用于臨床還是處于初級階段，臨床應用多以穿支血管為

2、蒂轉位為主，皮瓣多為微型或小型皮瓣，用于修復指端及足趾的組織缺損，其成活較好并且對供區(qū)的損傷較小，是當前修復小型組織缺損的一種較為理想的皮瓣。但是對于可以切取的皮瓣大小還只限于可見的血管鏈范圍。本研究針對于皮支鏈的血管體系構筑、小腿后外側是否存在恒定完善的皮支鏈、小腿后外側皮支鏈形成的區(qū)域等進行了解剖學研究，為臨床應用小腿后外側皮支鏈皮瓣提供解剖學基礎。
　　方法：
　　通過鏡下大體解剖、CT掃描、血管鑄型、皮膚透明解剖學研

3、究技術，觀察皮支鏈的血管構筑、小腿后外側穿支間皮支鏈的連接形式、確定小腿后外側皮支鏈的分布區(qū)域。25側經髂關節(jié)離斷的新鮮下肢標本，皮膚外表無外傷及手術史。其中21側標本經股動脈插管灌注紅色乳膠，手術顯微鏡下通過逆行解剖和順行解剖仔細剔除淺筋膜內脂肪組織，充分顯示各穿支及穿支分支之間的鏈狀吻合，觀察穿支皮支鏈的形態(tài)，盡可能地顯示穿支間的鏈接血管，并對每一血管分支進行追蹤解剖；2側下肢標本血管灌注含有氧化鉍的紅色乳膠，先行CT掃描觀察穿支分

4、布及血管鏈的形成及分布，再行手術顯微鏡下精細解剖；2側下肢標本制作血管鑄型，用于觀察皮支鏈的血管構筑微細結構，彌補鏡下解剖對微細血管顯露的不足；將21側解剖后切下的小腿部皮膚進行透明處理，觀察血管鏈的分布及穿支間的連接方式。23側鏡下解剖的下肢標本以皮膚表面觸摸到的腓骨頭最高點至外踝下緣處平均分為7個區(qū)間，測量腓骨長度、腓動脈穿支外徑、穿支蒂長、參與皮支鏈的腓動脈穿支分布區(qū)域，正好位于區(qū)間劃分上的穿支歸為下一區(qū)間?？紤]到臨床實用性及實際

5、測量過程中可能存在的誤差，將穿支直徑≥0.5mm以上的穿支納入到統計分析。
　　結果：
　　一、皮支鏈血管體系構筑
　　1.鏡下解剖皮支鏈觀察：①筋膜上血管鏈：穿支在穿過深筋膜前后會形成兩組血管鏈，即筋膜下血管鏈和筋膜上血管鏈。筋膜上血管鏈即本文所稱的皮支鏈，為穿支血管穿過深筋膜后在淺筋膜內（脂肪層）發(fā)出分支與其鄰近的穿支間形成的血管吻合，即直接連接血管。筋膜上血管鏈與筋膜下血管鏈相比，血管鏈豐富，直接連接血管的外徑也

6、較為粗大，外徑的分布范圍在（0.5~1.0）mm之間，而在穿支分布多的部位這種吻合支的外徑通常小于0.5mm。皮支鏈總體上可分為縱向走行的血管鏈和橫向走行的血管鏈，縱行血管鏈與肢體的長軸和發(fā)出穿支的源血管走行方向一致。橫行血管鏈的走行方向與肢體的長軸相垂直。②血管鏈分布規(guī)律：小腿部的縱行皮支鏈有共性的分布規(guī)律，有皮神經走行的位置都會見到明顯的縱行皮支鏈。皮神經伴行的縱行血管鏈穿支間的直接連接血管的外徑較為粗，穿支間的直接連接血管又反復分

7、支，相互吻合的現象達到2~4級。
　　2. CT掃描與血管鑄型標本觀察：穿支間密集的連接血管如同發(fā)絲一樣，錯綜復雜相互連接。而且越接近表皮血管的直徑越細，血管更為密集，形成真皮下血管網。真皮下血管網如同一層屏障一樣位于穿支及穿支間直接連接血管的最外層，真皮下血管網也是穿支間的一種連接。
　　3.皮膚透明標本血管鏈觀察：皮膚透明標本顯示，在淺筋膜內，皮支間的吻合非常豐富，形成縱行和橫行的皮支鏈，將小腿的整個皮膚內皮支吻合如同一

8、張蜘蛛網，使小腿的后外側區(qū)、外側區(qū)、前區(qū)，前內側區(qū)、后內側區(qū)的皮膚血供是互為連通而非獨立的，其血供方向無論在縱向還是橫向上均可流通。
　　4.皮支鏈血管構筑觀察：通過對筋膜上血管鏈與真皮下血管鏈的觀察，皮支鏈血管構筑主要表現為四大結構即穿支、直接連接、間接連接、交通支。直接連接是指位于脂肪層內連接兩穿支間的血管，間接連接是指位于真皮層下或真皮層內的細小血管吻合。交通支是連接直接連接與間接連接的血管，使兩層血管鏈到了相互溝通的作用。

9、
　　二、小腿后外側皮支鏈皮瓣應用解剖
　　1.腓動脈穿支測量結果：23側標本中，由腓動脈發(fā)穿支有127支，每側為3~9支，平均（4.16±1.86）支，其穿深筋膜處的直徑為（0.92±0.25，0.56~1.19）mm。①腓動脈穿支從分區(qū)上來看，穿支最為集中的區(qū)表現在3區(qū)、4區(qū)、5區(qū)和6區(qū)，穿支數分別為23支、35支、27支和32支，占穿支總數的百分比分別為11.81％、27.56%、21.26%和25.20%。腓動脈穿支

10、出深筋膜的位置相對集中于腓骨頭下（10~30）cm之間，23側下肢標本在6區(qū)均出現穿支，其次是在4區(qū)發(fā)出穿支的標本側數較為集中；②各區(qū)間腓動脈穿支外徑無統計學差異（p>0.05)；各區(qū)間腓動脈穿支蒂長測量情況為，1區(qū)、6區(qū)和7區(qū)穿支蒂長顯示較短，分別為3.79cm、（3.95±0.56，2.78~5.12）cm和（3.21±0.78，2.38~3.53）cm；2區(qū)、3區(qū)、4區(qū)和5區(qū)蒂長較為均衡且無明顯差異（p>0.05)，分別為（5.4

11、7±1.79，4.18~7.89）cm、（5.78±1.02，3.98~7.12）cm、（6.87±0.89，5.26~6.13）cm和（5.23±1.68，3.68~5.14）cm。6區(qū)和7區(qū)與2-5區(qū)比較，蒂長較短，有明顯統計學差異（p<0.05)；③腓動脈各穿支走行情況為，腓動脈近段的穿支多穿行于比目魚肌，穿行比目魚肌的行程較長，最長可達5.12cm，平均為（3.35±0.66）cm，；穿行于拇長屈肌的穿支見于第4、5區(qū)，起始部走

12、行于肌內的長度為（1.65±0.47）cm，最終經后外側肌間隙穿出；6區(qū)腓動脈穿支多穿行于肌間隙。
　　2.皮支鏈的分布區(qū)域：23側標本腓骨長度為（34.78±17.78）cm，參與構成小腿后外側皮支鏈的穿支數為115支，每側為（3.31±1.65）支，直徑為（0.99±0.23） mm。測量構成皮支鏈第1穿支及最后1穿支在穿深筋膜處至腓骨頭的距離，并計算占腓骨總長的百分比，皮支鏈的分布區(qū)域在小腿后外側的中下部位置（28.33±1

13、5.69%）~(87.04±17.38%)。除第一區(qū)間的穿支沒有參與形成皮支鏈外，其余區(qū)間均有穿支參與皮支鏈的構成，主要（3~6）區(qū)內；其中3區(qū)和6區(qū)的穿支全部參與皮支鏈的構成，占該區(qū)間穿支數的100%，從各區(qū)間參與皮支鏈標本側數來看，參與皮支鏈構成的標本數也集中出現在（3~6）區(qū)，其中6區(qū)內23側標本均發(fā)穿支參與皮支鏈的構成，占標本總數的100%。
　　3.腓動脈穿支皮支鏈形態(tài)學觀察結果：①鏡下解剖觀察：腓動脈穿支皮之鏈與脛前動

14、脈發(fā)出的穿支之間有著密切的吻合，這種直接連接血管通常有3種形式：第一種形式是與腓腸外側皮神經相伴行的直接連接血管，這種直接連接血管較為粗大，直徑為（0.5~1.0）mm，多見于3、4、5區(qū)，形成外徑不減小的真性血管；第二種形式是穿支間有皮神經通過，但是沒有形成粗大的直接連接血管，而是由多條相對較細的直接連接血管，這種情況多見于小腿后外側下部即6區(qū)和7區(qū)；第三種形式是直接連接血管不與腓腸外側皮神經相伴行，這種直接連接血管的外徑相對較細?。?/p>

15、0.2~0.3) mm。②皮膚進行透明處理后觀察：腓動脈發(fā)出的鄰近穿支通過直接連接血管吻合在一起，形成縱行和橫行的皮支鏈，其中縱行皮支鏈更為明顯，主要集中于（3~6）區(qū)，直接連接血管清晰可見，形成一連續(xù)的血供區(qū)域。③CT掃描腓動脈皮支鏈觀察：通過MIP圖像觀察腓動脈穿支分布，小腿后外側腓動脈發(fā)出穿支位置集中在（3~6）區(qū)，腓骨頭下方（10~30）cm范圍內，能夠清晰的看到腓動脈下部在6區(qū)發(fā)出的恒定穿支。VR彩色圖像顯示，小腿后外側穿支及

16、穿支間的直接連接血管及血管鏈，穿支間密集的直接連接血管和間接連接血管如同發(fā)絲一樣，錯綜復雜相互連接成縱向走行的皮支鏈，而且越接近表皮血管，高密度影顯示更為集中。④血管鑄型腓動脈皮支鏈觀察：能清晰觀察到腓動脈穿支間密集的連接血管，錯綜復雜相互連接，皮支鏈穿支主要集中于（3~6）區(qū)。
　　結論：
　　1.皮支鏈的血管構筑是由穿支血管、直接連接血管、間接連接血管、交通支構成，通過對皮支鏈的血管構筑研究說明皮支鏈的血流是可靠的。

17、r>　　2.以穿支血管為蒂設計轉位和游離皮支鏈皮瓣，瓣部以皮支鏈做為血供，將不能做為蒂部，但卻參與構成皮支鏈的穿支進行結扎，蒂部可巧妙利用直接連接血管進行延長。
　　3.皮瓣的長軸應盡可能地與發(fā)出穿支的源血管相平行，有皮神經的位置應與皮神經的走行相一致，適當地應用橫行皮支鏈，加強皮瓣的寬度，有助于獲取一個較大的皮支鏈皮瓣。
　　4.小腿后外側穿支間有恒定完善的皮支鏈，皮支鏈位置主要集中于（3~6）區(qū)。
　　5.腓動脈于