1、普外科患者圍手術期糖尿病管理,廣州市第一人民醫(yī)院心胸外科 衛(wèi)建寧,2012.9,普外科圍手術期診治原則普外科手術與糖尿病之間相互影響術前準備術中處理術后處理 糖尿病患者的護理管理,目錄,圍手術期的定義,指圍繞手術的一個全過程。從病人決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，包含手術前、手術中及手術后的一段時間。具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止。,糖尿病患者與手術,大約50%的糖尿病患者

2、一生中至少經歷過一次手術經歷PTCA，腎移植，膽石癥，骨折，白內障，足部潰瘍等手術手術應激等造成血糖控制挑戰(zhàn)血糖控制的好壞與手術質量和預后相關 圍手術期糖尿病患者的血糖管理至關重要,手術對糖尿病的影響,應激是圍手術期中引起血糖波動的最主要因素應激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細胞因子,使血糖升高全身骨骼肌對胰島素敏感性下降應激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質分解、脂肪分解、酮體生成等反應明顯加強,手術對血糖控制的影響

3、,,,胰島素,,胰高血糖素 兒茶酚胺 皮質醇 生長激素,,,血糖控制不佳對病人的影響,心、肺、腎功能損害或損害加重,酮癥酸中毒,高滲昏迷,其它感染,切口感染,切口愈合延遲或不愈合,肺部感染 泌尿系感染消化系感染壓瘡菌群失調二重感染等,血糖控制不佳對手術的影響,導致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復能力差，影響傷口愈合；增加手術復雜性和手術并發(fā)癥，增加手術風險；住院時間延長，費用增加，死

4、亡率增高。,糖尿病患者的手術治療原則,安全性 確認患者對手術和麻醉的耐受性簡單性 有多大的手術創(chuàng)傷，將會引起多大的內分泌紊亂敏感性 低血糖風險使代謝控制不應當在血糖正常化,目 錄,外科手術與糖尿病之間相互影響術前準備術中處理術后處理,手術前評估－病史回顧,糖尿病確診日期目前癥狀治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時間服用的OTC藥品目前體重和曾經最大體重住院史：包括手術和其他疾病

5、LMP和生育史（僅對女性病人）過敏史DKA，嚴重低血糖等,手術前評估－實驗室檢查,根據(jù)術前HbA1c檢測結果評估最近血糖控制情況手術前檢測BG、血常規(guī)和血電解質如果曾經有腦血管病史，需要對腦血管系統(tǒng)進行評估，至少進行頸動脈聽診如果有心臟病史，需要在術前、術后分別進行EKG檢查,血糖控制的目的,不影響脂肪、蛋白質代謝不影響白細胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率有利于傷口愈合盡量控制在腎糖閾內，減少水和電解質丟失避免在麻醉和術中用

6、藥時引起低血糖,糖尿病患者術前的血糖要求,術前血糖濃度強調個體化擇期手術一般在8mmol/L以下范圍內為宜 術中在7.8-10 mmol/L范圍為目標 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術,糖尿病手術治療安全性的保障,術前對健康狀況和血糖控制全面評估手術時機的選擇： 術前HbA1c > 9%,或FBG> 10.0mmol/l, 或隨機BG>13.9mmol/l者的非急診手術，應予推遲并發(fā)癥的篩查：心臟、腎

7、臟損害自主和外周神經損害增殖期視網膜病變,術前口服降糖藥的應用,原口服降糖藥不需變更者:病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以下手術類別為小型手術如服用長效口服降糖藥，于術前3天停用改用短效或中效的口服降糖藥術前監(jiān)測血糖，調整口服降糖藥劑量,術前胰島素的應用,需要應用或改用胰島素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以上手術類別為大型手術

8、短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前監(jiān)測血糖，調整胰島素劑量,老年病人的特點,老年人手術風險大、術后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高老年人對血糖大幅度的波動反應較差，有時可無臨床表現(xiàn)加強術前血糖控制與監(jiān)測，降低手術風險及術后并發(fā)癥老年人的術前檢查與血糖調控原則基本同前，空腹血糖須不低于4.5mmol/l,目 錄,外科手術與糖尿病之間相互影響術前準備術中處理術后處理,術后監(jiān)測,小

9、型手術患者：監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質大型手術患者：監(jiān)測血糖（每2～4小時監(jiān)測一次）監(jiān)測尿糖，尿酮體（術后當天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）監(jiān)測電解質，肝腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護,Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323.,輸液管理,禁食時每天輸注葡萄糖注射液150

10、0～2000ml（ 相當于葡萄糖75～100g）以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）必要時給予腸外營養(yǎng)維持水、電解質平衡，保證足夠營養(yǎng)腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質比例,飲食管理,病人腸蠕動恢復后開始進食，為病人制定個體化的飲食計劃在原健康飲食的基礎上，適當增加蛋白質及碳水化合物的攝入，約增加897 ～ 1255 kJ (214～279 kcal ) 的能量,血糖管理,小型手術:空腹血糖控制

11、在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在<10mmol／L，通過調整口服降糖藥的劑量和種類, 必要時加用胰島素達到血糖控制目標,血糖管理,大中型手術：注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生，為防止酮癥酸中毒發(fā)生，每日葡萄糖輸入量不少于150 g，同時加普通胰島素抵消術后禁食者需24 h持續(xù)靜脈滴注，直至進食后改為皮下注射：BG>13mmol/L，生理鹽水加胰島素BG<13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵

12、 BG<4mmol/L，停用胰島素傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。,血糖管理,當改為皮下注射時，可用“三短一長”: 三餐前短效胰島素或胰島素類似物+基礎胰島素初始劑量可用靜脈胰島素量的80％其中1／2作為基礎量，其余1／2為餐前量,糖尿病術后并發(fā)癥的防治,傷口愈合障礙處理： —加強圍手術期蛋白質補充，改善糖代謝 —適當延長拆線時間

13、低血糖防治： —血糖控制不應強求正常 —監(jiān)測血糖 —及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀 —補充葡萄糖,,圍手術期血糖管理注意事項,圍手術期血糖監(jiān)測是胰島素良好使用的基礎輸注胰島素應使血糖維持在7－10mmo/L，葡萄糖和胰島素的配比因人而異患者恢復進食期間，要及時調整胰島素劑量,老年病人術后處理,老年病人術后血糖處理原則同前，不宜將血糖降至過低或短時間內快速降低。術后一旦

14、出現(xiàn)嗜睡、意識喪失、抽搐等表現(xiàn)應考慮到嚴重低血糖引起的昏迷或腦水腫,術前護理評估與健康教育,評估要點：患者既往是否有手術史；患者既往是否發(fā)生低血糖反應；患者是否發(fā)生急性并發(fā)癥；患者對血糖監(jiān)測和飲食控制的依從性；患者是否出現(xiàn)焦慮不安影響血糖控制。,術前護理評估與健康教育,健康教育：教育對象應為患者及其家屬；提高患者低血糖反應的重視程度；獲得患者既往發(fā)生急性并發(fā)癥的資料做出預判，指導患者及家屬自我觀察要點；教育患者血糖監(jiān)測

15、的重要性；教育患者及其家屬飲食控制的意義和要點。,術前護理評估與健康教育,護理措施：胰島素注射患者，擬進行大中型手術者，監(jiān)測血糖；術前禁食檢查的患者注意低血糖反應的發(fā)生；預防低血糖反應；戒糖飲食控制和適當鍛煉，尤其注意肺功能。,術后護理評估與健康教育,評估要點：術中術后患者血糖情況；術后消化道功能恢復情況；患者是否發(fā)生急性并發(fā)癥；手術部位感染情況。,術后護理評估與健康教育,護理措施：禁食期間，Q4h監(jiān)測血糖；與醫(yī)療

16、團隊討論血糖控制的目標，制定方案；準確使用胰島素靜脈滴注或推注；密切關注低血糖反應的發(fā)生；,術后護理評估與健康教育,護理措施：腹部注射胰島素的患者行腹部手術后，禁忌在傷口附近行胰島素注射；皮膚、管道和切口護理應注意無菌操作；注意手衛(wèi)生；術后過渡時期的飲食方案可邀請營養(yǎng)科會診；,術后護理評估與健康教育,健康教育：早期活動和正確有效的肺功能鍛煉的重要性；消化道手術后低血糖反應的自我觀察要點；消化道術后過渡時期的飲食控制；,

17、危急值管理,,,,,外出空腹檢查？嚴重程度；護士應對方式。,掌握時間點；癥狀緩解程度；患者應對方式。,經常遇到的問題,為什么要測那么多次血糖，已經控制得很好了??！我不想打胰島素，寧愿不做手術！醫(yī)生說可以吃，你說不可以吃，她又說可吃可不吃，我該聽誰的？昨晚我出冷汗，但是不想吵醒隔壁，所以沒叫你們。,解決的方法……,每個人的血糖方案和飲食習慣都有其個性化，應充分評估和尊重；在告知和理解的前提下可以做某種程度的讓步，但必須堅守

18、原則和底線；發(fā)揮聯(lián)合團體的作用——糖尿病專業(yè)護理小組。發(fā)揮層級的作用。,層級化管理,護士長——落實崗位管理的職責，發(fā)現(xiàn)制度與流程的不足，及時補充和修訂護理組長——利用晨間護理和交接班提出患者的管理方案，讓下級護士在工作中成長。,層級化管理,專業(yè)護士（糖尿病小組聯(lián)絡護士）——既有參加培訓的權利，又有推廣和發(fā)展的義務，承擔起深化專業(yè)內涵的責任。高級責任護士——執(zhí)行方案的關鍵環(huán)節(jié)，在實施過程中出現(xiàn)阻礙或發(fā)現(xiàn)問題，應及時向上匯報，包括不

19、良事件。初級責任護士——學習、學習、再學習！,病案1,糖尿病患者王先生的血糖控制平穩(wěn)，擬進行接臺手術，清晨6時測血糖為5mmol/L，醫(yī)生予5%葡萄糖 500ml 緩慢靜脈滴注。王先生拒絕用藥，認為自己患有糖尿病，不應該應用葡萄糖輸液問題：如何應對病人的反應？,病案2,三位糖尿病患者： A女士：按要求進食，空腹和餐后血糖分別為 7mmol/L和9.7mmol/L B女士：進食很少，空腹和餐后血糖分別為 5.5mmo

20、l/L和7mmol/L C女士：不進行飲食控制，想吃什么就吃什么，空腹和餐后血糖分別為 8.8mmol/L和18.4mmol/L問題：哪位病人術后傷口的愈合會發(fā)生問題？,小結,圍手術期手術應激等原因使糖代謝紊亂加重圍手術期血糖控制與患者的預后密切相關圍手術期血糖管理原則是避免血糖過高、過低胰島素控制血糖，可有效防止急性代謝紊亂發(fā)生利于維持水、電解質代謝及酸堿平衡。 擇期手術一般在7－10mmol/L范圍內為宜,謝謝,