1、背景與目的：
　　甲狀腺結(jié)節(jié)是頸部常見、高發(fā)病。眾所周知，超聲不僅可用于檢測甲狀腺結(jié)節(jié)，還可用于良惡性的鑒別診斷，以及引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)的細(xì)針穿刺，是甲狀腺病變的首選影像學(xué)檢查。2017年，美國放射學(xué)會以超聲征象術(shù)語詞典為基礎(chǔ)發(fā)布甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)，通過對各征象賦值、累加決定結(jié)節(jié)分類，并結(jié)合結(jié)節(jié)大小推薦結(jié)節(jié)管理措施。雖然，以往也有多個文獻(xiàn)提出不同的甲狀腺結(jié)節(jié)分類方法，但由于描述詞匯不統(tǒng)一，使用方法各異，造成目前甲狀腺結(jié)節(jié)分類較為

2、混亂。
　　2003年，ACR發(fā)布BI-RADS-US，用于標(biāo)準(zhǔn)化乳腺病變的超聲診斷，使得乳腺超聲描述及管理措施的一致性以及良惡性鑒別的準(zhǔn)確性均得到提高。而TI-RADS作為一種新的甲狀腺結(jié)節(jié)分類方法，能否像BIRADS一樣，得到臨床及超聲醫(yī)生的廣泛認(rèn)可和使用，依賴于是否具有較高的診斷準(zhǔn)確性及可靠性，是否能夠被大多數(shù)超聲醫(yī)師掌握。
　　因此，本文，筆者將通過對ACR TI-RADS信度及效度研究，回顧性分析:①低年資組、高年

3、資組以及專家組之間觀察者間一致性;②結(jié)節(jié)大小對觀察者間一致性的影響;③ACR TI-RADS的診斷效能;④ACR TI-RADS的學(xué)習(xí)曲線。
　　資料與方法：
　　由調(diào)查員（小張）于Endnote數(shù)據(jù)庫（自建數(shù)據(jù)庫，包含2010年1月-2016年12月期間就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，經(jīng)由一位超聲醫(yī)師行甲狀腺超聲檢查并至少存儲橫切和縱切各一張的靜態(tài)圖像或動態(tài)圖像）隨機(jī)抽取278位患者，共計(jì)300個結(jié)節(jié)，其中女性

4、253人，男性25人，年齡18～82歲（平均54±9歲），將挑選出來的圖片按照隨機(jī)數(shù)字分為30組，每組包括10個甲狀腺結(jié)節(jié)并形成一個PPT，PPT除結(jié)節(jié)編號外，無其他臨床及病理信息。本研究共有20名觀察者參與，來自三個不同的三甲醫(yī)院，包括10個低年資超聲醫(yī)師，為住院醫(yī)師規(guī)培生，具有3年以下超聲診斷經(jīng)驗(yàn);6個高年資超聲醫(yī)師，為非淺表組，具有5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)，4個淺表專家超聲醫(yī)師，具有5年以上甲狀腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)。在評估過程開始前，首先對

5、所有的觀察者進(jìn)行了培訓(xùn)。培訓(xùn)過程大約為2小時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容為對ACR TI-RADS中納入的超聲描述術(shù)語的詳細(xì)解讀和對應(yīng)圖片示例，分類及使用方法的詳細(xì)介紹，以及10張良性和10張惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的圖片展示，并對其進(jìn)行詳細(xì)講解，同時(shí)揭示病理診斷結(jié)果。以上圖片均不出現(xiàn)在之后的評估過程。培訓(xùn)結(jié)束后自課題開始日起，每天通過郵箱向觀察者發(fā)送一個PPT（包含10個結(jié)節(jié)圖片），觀察者在完全不了解患者臨床資料以及病理學(xué)診斷結(jié)果的情況下，選擇ACR TI-RA

6、DS中的超聲描述術(shù)語，對每個結(jié)節(jié)圖片做出獨(dú)立的綜合判斷。次日，揭示前一天結(jié)節(jié)病理診斷結(jié)果，并發(fā)送另一個PPT。直至7月4日完成，共計(jì)30個PPT，300個甲狀腺結(jié)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn):在超聲診斷儀上由一位具有30年甲狀腺結(jié)超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的專家判斷為甲狀腺結(jié)節(jié)并分別從結(jié)節(jié)大小，內(nèi)部構(gòu)成，結(jié)節(jié)回聲，形狀，局灶強(qiáng)回聲，邊緣，血流動力學(xué)等方面對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行描述;均有明確病理診斷結(jié)果，經(jīng)由2位5年以上經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師復(fù)驗(yàn)切片，且結(jié)果一致。
　　結(jié)果：

7、
　　本研究納入的300例甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)157例(52.3％)，惡性結(jié)節(jié)143例(47.7％)。專家組評估者對于甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部構(gòu)成、回聲、形狀及邊緣描述詞匯的選擇一致性更高，相較于高年資組與低年資組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對于局灶強(qiáng)回聲的描述詞匯選擇上，與其他兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過“圖片-病理對照”簡單的學(xué)習(xí)，低年資組的觀察一致性得到明顯提高，三個100個結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率分別約60.7％、77.2％、80.1％，前兩個100個

8、結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TRl-TR5的惡性率分別為0％、0％、6％、43％、80％，TR2-TR5的惡性率呈明顯上升趨勢，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。同時(shí)TR4、TR5的惡性率明顯高于美國放射學(xué)會給予的惡行率界值。不難發(fā)現(xiàn)的是，TR3類結(jié)節(jié)中共計(jì)2個惡性結(jié)節(jié)，均未處在隨訪或FNA的范疇內(nèi)，而需隨訪或FNA的結(jié)節(jié)均為良性結(jié)節(jié)。而TR4類結(jié)節(jié)中共計(jì)32個惡性結(jié)節(jié)，其中14個均未處在隨訪或FNA的范疇內(nèi)，8個結(jié)節(jié)給與隨訪的建

9、議，但是2個術(shù)后病理結(jié)果顯示有頸前區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而給與FNA的結(jié)節(jié)中，惡行率僅為37％，明顯低于無任何處理措施的結(jié)節(jié)惡性率(14/29)。對于TR5類結(jié)節(jié)，大部分＜1cm，且惡行率較高，其中16個結(jié)節(jié)＜0.5cm，13個為惡性結(jié)節(jié)，包括4個伴有術(shù)后頸前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)節(jié)。規(guī)培醫(yī)師logistic學(xué)習(xí)曲線表明，隨著“病理-圖片對照”的學(xué)習(xí)過程，前240個結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率呈陡直的增長趨勢，說明學(xué)習(xí)過程仍未結(jié)束，而后60個結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率達(dá)一個平臺期