1、目的：甲狀腺手術(shù)是頭頸部最常見的手術(shù)之一，也是最常見的內(nèi)分泌外科手術(shù)。許多甲狀腺疾病，如良性腫瘤、惡性腫瘤、胸骨后巨大甲狀腺腫、腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、甲狀腺功能亢進(jìn)等，都需要外科干預(yù)和治療。
　　喉返神經(jīng)損傷是最常見的甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥之一。由于喉返神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患側(cè)喉內(nèi)肌(除外環(huán)甲肌)活動(dòng)障礙，神經(jīng)損傷可能是一過性的或永久性的。一過性喉返神經(jīng)損傷多在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)功能;而永久性損傷神經(jīng)功能在6個(gè)月內(nèi)無法恢復(fù)。喉返神經(jīng)損傷也可分為單側(cè)

2、神經(jīng)損傷和雙側(cè)神經(jīng)損傷。單側(cè)神經(jīng)損傷患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞;而雙側(cè)神經(jīng)損傷，患者聲音嘶啞更加明顯，嚴(yán)重者可導(dǎo)致吸氣性呼吸困難，部分患者可能需行氣管切開術(shù)。
　　如何避免術(shù)中喉返神經(jīng)損傷，一直是甲狀腺手術(shù)研究的重點(diǎn)。從最初的避免暴露神經(jīng)，到后來的常規(guī)術(shù)中肉眼辨識(shí)，對(duì)神經(jīng)功能的保護(hù)也經(jīng)歷了一個(gè)逐漸演變的過程。目前普遍認(rèn)為，術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)清晰的肉眼辨識(shí)和精細(xì)化操作是降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的關(guān)鍵。
　　然而，即便手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)

3、生操作，仍有大約2％的喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的原因是多方面，如外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、是否為再次甲狀腺手術(shù)、甲狀腺惡性腫瘤、手術(shù)切除范圍等。其次，喉返神經(jīng)存在的解剖變異，如非返性喉返神經(jīng)、喉外存在分支等，也會(huì)增加損傷幾率。再次，喉返神經(jīng)形態(tài)的完整并不代表功能的完整。研究發(fā)現(xiàn)，大部分的喉返神經(jīng)損傷病例，神經(jīng)的形態(tài)是完好的，而只有10％的神經(jīng)損傷術(shù)中被醫(yī)生明確意識(shí)到。
　　為了更好地術(shù)中辨識(shí)神經(jīng)、預(yù)測術(shù)后神經(jīng)功能、降低神經(jīng)損傷

4、的發(fā)生率，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在過去幾十年被開發(fā)并得到推廣應(yīng)用。神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)是通過描記喉內(nèi)肌(特別是聲帶肌)的肌電信號(hào)，從而了解神經(jīng)功能。目前應(yīng)用最廣泛的是美敦力公司開發(fā)的NIM(R)系統(tǒng)。
　　神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在初次甲狀腺手術(shù)中的研究最充分，目前的研究并不支持其可以顯著降低喉返神經(jīng)損傷幾率。復(fù)雜甲狀腺手術(shù)，如腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)，腔小洞深，操作空間狹小，再如再次甲狀腺手術(shù)，局部水腫、瘢痕粘連，這些都可導(dǎo)致神經(jīng)暴露困難，喉返神經(jīng)損傷幾率增高

5、。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)，有可能降低術(shù)后神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，從而使患者獲益。因此，研究的重點(diǎn)由初次甲狀腺手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)向復(fù)雜甲狀腺手術(shù)。然而，由于復(fù)雜甲狀腺手術(shù)相對(duì)少見，相關(guān)研究較少。本研究擬通過以下兩方面來評(píng)估間斷神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中的作用。
　　第一部分間斷神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用研究
　　方法：
　　(1)本研究為回頤性研究，連續(xù)搜集自2009年10月至2011年8月本科室

6、開展的腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)(MIVAT)。
　　(2) MIVAT納入標(biāo)準(zhǔn):瘤體最大徑≤4.0cm、術(shù)前超聲檢查考慮為甲狀腺良性病變、無甲狀腺手術(shù)史或頸部放射史。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中冰凍病理證實(shí)為甲狀腺癌、或其它原因中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。
　　(3)術(shù)中使用IONM納入NIM組;同期所行的MIVAT手術(shù)，但未使用IONM者納入對(duì)照組。
　　(4)所有患者在術(shù)前、術(shù)后后均行纖維喉鏡檢查，以了解喉返神經(jīng)功能。
　　(5)所有手術(shù)均

7、由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)生完成。術(shù)中使用美敦力NIM-Response(R)2.0神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)及帶有EMG描記電極的氣管插管。
　　(6)術(shù)中充分顯露甲狀腺葉后，將甲狀腺葉下極向前上翻起，開始計(jì)時(shí)直至明視下確定喉返神經(jīng)，定義為喉返神經(jīng)定位時(shí)間;從確定喉返神經(jīng)直至甲狀腺腺葉切除(或近全切除)的時(shí)間間隔定義為喉返神經(jīng)追蹤顯露時(shí)間。
　　(7)術(shù)后出現(xiàn)聲帶麻痹，但6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常者，定義為一過性聲帶麻痹;術(shù)后6個(gè)月聲帶功能未恢復(fù)者

8、，定義為永久性聲帶麻痹。
　　(8)連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)比較分析，分類變量采用Fisher檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　(1)共108例患者行MIVAT，其中6例中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開放手術(shù)(3例因瘤體巨大或與周圍肌肉廣泛粘連，3例因術(shù)中冰凍病理提示甲狀腺癌)，其中5例為甲狀腺峽部腫物，術(shù)中未顯露神經(jīng)，未納入本研究，實(shí)際可供評(píng)估97例。
　　(2)所有患者術(shù)后未訴明顯的切口疼痛，對(duì)頸部切口美容效果

9、滿意。無一例患者出現(xiàn)切口皮緣拉傷;無一例患者出現(xiàn)超聲刀燙傷皮膚。
　　(3) NIM組46例，無一例出現(xiàn)儀器故障，氣管插管一次完成42例，需要二次插管4例(其中1例氣管誤插入食管所致，另外3例均是由于描記電極與雙側(cè)聲帶接觸不良所致)。
　　(4) NIM組解剖顯露喉返神經(jīng)47條;對(duì)照組顯露喉返神經(jīng)60條。NIM組中，男性10例，女性36例，年齡22～72歲，平均年齡(46.02±11.34)歲;對(duì)照組中，男性9例，女性42例

10、，年齡23～73歲，平均年齡(44.71±11.19)歲。
　　(5) NIM組行甲狀腺腺葉切除24例，甲狀腺腺葉近全切除22例;對(duì)照組行腺葉切除22例，腺葉近全切除29例。兩組患者均無術(shù)后出血發(fā)生。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果，NIM組36例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，6例腺瘤，2例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，2例為隱匿性乳頭狀癌。對(duì)照組42例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，4例腺瘤，4例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，1例隱匿性乳頭狀癌。

11、
　　(6) NIM組喉返神經(jīng)定位時(shí)間(6.06±1.48)min，喉返神經(jīng)追蹤顯露時(shí)間(28.96±4.75)min。對(duì)照組分別為(6.92±1.34)min、(32.17±5.56) min。兩組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　(7) NIM組和對(duì)照組中各有1條喉返神經(jīng)出現(xiàn)一過性麻痹。兩組均無永久性麻痹發(fā)生，無甲狀旁腺功能減退發(fā)生。
　　第二部分間斷神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在再次甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用研究
　　方法：
　　(1)本

12、研究為前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。自2012年1月至2014年8月，對(duì)本科室所行的再次甲狀腺手術(shù)病人進(jìn)行隨機(jī)分組，分別納入NIM組和對(duì)照組
　　(2) NIM組術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù);對(duì)照組不使用監(jiān)測技術(shù)，依據(jù)解剖標(biāo)志術(shù)中常規(guī)肉眼暴露喉返神經(jīng)。
　　(3)納入的患者需同時(shí)滿足下面所有標(biāo)準(zhǔn):1.再次甲狀腺手術(shù)患者;2.術(shù)前喉鏡檢查術(shù)側(cè)喉返神經(jīng)功能正常;3.本次手術(shù)與既往手術(shù)為同一側(cè)，均為甲狀腺區(qū)手術(shù)且需要暴露喉返神經(jīng)。
　　(4

13、)如滿足下面其中一條，患者被排除:1.術(shù)前喉鏡檢查提示同側(cè)喉返神經(jīng)活動(dòng)受限或麻痹;2.本次手術(shù)與既往手術(shù)非同一側(cè)，或非甲狀腺區(qū)手術(shù)，或喉返神經(jīng)未顯露者。
　　(5)所有手術(shù)均由同一位擁有20余年甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生完成。
　　(6)術(shù)中使用美敦力公司(Medtronic Xomed)NIM-Response(R)2.0，采用標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行操作。術(shù)中常規(guī)解剖頸動(dòng)脈鞘，肉眼暴露迷走神經(jīng)。所有患者術(shù)中均依次刺激迷走神經(jīng)

14、和喉返神經(jīng)，記錄V1，R1，R2，V2肌電信號(hào)振幅及潛伏期。
　　(7)所有患者術(shù)前均行頸部彩超、頸胸部增強(qiáng)CT檢查，以了解甲狀腺區(qū)殘留腺體部位、大小、與氣管壁的位置關(guān)系，以及氣管食管溝區(qū)、上縱隔及側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，了解雙肺是否轉(zhuǎn)移。
　　(8)所有患者術(shù)前、術(shù)后常規(guī)行纖維喉鏡檢查，了解神經(jīng)功能。
　　(9)對(duì)聲帶麻痹患者術(shù)后1，3，6個(gè)月進(jìn)行隨訪，了解神經(jīng)功能恢復(fù)情況。術(shù)后6個(gè)月，聲帶麻痹恢復(fù)者，定義為一過性聲帶

15、麻痹;未恢復(fù)者，為永久性聲帶麻痹。
　　(10)采用IBM SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn);計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)果：
　　(1)共搜集甲狀腺再次手術(shù)患者78例，5例患者因術(shù)前喉鏡檢查提示聲帶麻痹而排除，3例患者因再次手術(shù)并未暴露甲狀腺床或中央?yún)^(qū)而排除。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者70例。其中NIM組33例，對(duì)照組37例。

16、
　　(2) NIM組33例，暴露喉返神經(jīng)41條;對(duì)照組37例，暴露神經(jīng)43條。
　　(3)62.9％(44/70)的再次甲狀腺手術(shù)是由于甲狀腺乳頭狀癌的復(fù)發(fā)或殘留，其次為非毒性多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(22.9％，16/70)，甲狀腺濾泡癌(7.1％，5/70)，甲狀腺髓樣癌(7.1％，5/70)。
　　(4)再次甲狀腺手術(shù)中RLNP總發(fā)生率為13.1％(11/84)。一過性喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率為9.5％(8/84)，永久性

17、喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率為3.6％(3/84)。其中，NIM組一過性麻痹、永久性麻痹發(fā)生率分別為12.2％(5/41)、4.9％(2/41);對(duì)照組分別為7.0％(3/43)、2.3％(1/43)，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)過6個(gè)月隨訪，NIM組中71.4％(5/7)的麻痹神經(jīng)功能恢復(fù)正常;對(duì)照組為75％(3/4)。
　　(5) NIM組中1例患者需行氣管切開，對(duì)照組中無氣管切開病例。
　　結(jié)論：
　　(1)腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)中應(yīng)

18、用間斷神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)是可行的。
　　(2)間斷神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)可以縮短腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)定位和顯露所需時(shí)間。
　　(3)間斷神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)無法降低腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。
　　(4)與初次甲狀腺手術(shù)相比，再次甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率更高。
　　(5)再次甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用間斷神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)，雖然可以實(shí)時(shí)了解喉返神經(jīng)功能，并預(yù)測術(shù)后聲帶功能，但仍無法給經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生帶來明顯幫助，無法降低再次甲