1、研究目的:(1)以家兔為實(shí)驗(yàn)對(duì)象建立了4種醫(yī)源性喉返神經(jīng)(RLN)損傷的動(dòng)物模型，研究不同損傷方式對(duì)喉返神經(jīng)功能的影響。(2)評(píng)價(jià)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控技術(shù)(RTIM)在預(yù)防喉返神經(jīng)醫(yī)源性損傷中的實(shí)際意義和應(yīng)用前景。(3)研究喉返神經(jīng)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證、監(jiān)控操作方法、神經(jīng)識(shí)別的技術(shù)參數(shù)及其質(zhì)量控制。(4)探討全身麻醉對(duì)術(shù)中神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控技術(shù)的影響。 方法:(1)按不同致傷因素，將20只純白新西蘭兔隨機(jī)分為4個(gè)實(shí)驗(yàn)組(牽拉、結(jié)扎、電

2、燒、鉗夾)，損傷前的暴露組為正常對(duì)照組。每組5只動(dòng)物共10側(cè)喉返神經(jīng)，模擬臨床甲狀腺手術(shù)中常發(fā)生的頸段喉返神經(jīng)(RLN)幾種類型的損傷。根據(jù)單因素實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)模擬神經(jīng)在不同條件下的損傷，建立動(dòng)物模型。應(yīng)用運(yùn)動(dòng)神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀(NIM-pulse型)通過插入肌肉的雙極電極收集記錄到的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(cMAP)，獲取不同類型損傷后誘發(fā)喉肌肌電圖(EMG)的最小刺激電流強(qiáng)度閾值(MSCIT)。 (2)自2002年11月至2005年4月在38例

3、復(fù)雜型甲狀腺全麻手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)完整性監(jiān)護(hù)儀(NIM-pulse型)，完成對(duì)喉返神經(jīng)(RLN)功能實(shí)施術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控(RTIM)的臨床研究。 (3)全部采用標(biāo)準(zhǔn)氣管插管全身麻醉，應(yīng)用NIMTMEMG加強(qiáng)型氣管插管式電極完成插管。麻醉選用以靜脈麻醉為主的靜/吸復(fù)合麻醉，麻醉師相對(duì)固定。 結(jié)果:(1)家兔喉返神經(jīng)損傷前各對(duì)照組的平均最小刺激電流強(qiáng)度閾值(MSCIT)分別為0.06mA、0.05mA、0.05mA、0.05mA，進(jìn)

4、行配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，各組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。各損傷組(牽拉組、結(jié)扎組、電凝組、鉗夾組)的平均MSCIT分別為0.24mA、1.04mA、≥3.0mA、2.81mA。各實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組進(jìn)行單因素方差分析，其中牽拉組與對(duì)照組、鉗夾組與電凝組比較組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其余各實(shí)驗(yàn)組間兩兩比較，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 (2)在38例復(fù)雜型全麻甲狀腺手術(shù)中，全部記錄到雙側(cè)聲帶非同步的自發(fā)喉肌肌

5、電圖波(cMAP)，術(shù)中暴露喉返神經(jīng)7例，另外探測(cè)到喉返神經(jīng)5例，同時(shí)用單極電刺激探頭刺激暴露的喉返神經(jīng)，均能誘發(fā)喉肌同步肌電圖反應(yīng)波。最小刺激電流強(qiáng)度閾值(MSCIT)為0.08mA-0.35mA，平均最小電刺激閾值為0.25mA，適宜刺激電流范圍為0.2-1.0mA，術(shù)中最大刺激電流強(qiáng)度閾值(MaxSCIT)本組實(shí)驗(yàn)為2.0mA。術(shù)后37例患者(97.4％)喉返神經(jīng)功能保持完好，術(shù)后復(fù)查與術(shù)前檢查一致；1例(2.6％)由于術(shù)者操作失

6、誤在術(shù)中即發(fā)生左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹，術(shù)后一周復(fù)查電子動(dòng)態(tài)喉鏡證實(shí)左側(cè)聲帶麻痹，3個(gè)月后復(fù)查證實(shí)為左喉返神經(jīng)永久性損傷。 結(jié)論:1、喉返神經(jīng)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控技術(shù)(RTIM)代表了未來甲狀腺外科的發(fā)展方向，該技術(shù)的應(yīng)用可以顯著減少醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷，減少并發(fā)癥與可能的醫(yī)療糾紛。手術(shù)中完全沒有必要解剖暴露喉返神經(jīng)，因此可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)的安全性。 2、RLN術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)顯而易見：(1)在手術(shù)全程對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行實(shí)時(shí)

7、監(jiān)控；(2)預(yù)警可能的神經(jīng)損傷；(3)術(shù)中可以準(zhǔn)確辨認(rèn)和識(shí)別喉返神經(jīng)，縮短解剖神經(jīng)的時(shí)間；(4)對(duì)術(shù)后喉返神經(jīng)功能的預(yù)后判斷提供客觀指標(biāo)；(5)如術(shù)中發(fā)生了神經(jīng)損傷，術(shù)者可以立即知情，迅速查明原因，及時(shí)采取有效的補(bǔ)救措施。 3、模擬家兔常見的醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷中，電凝和鉗夾對(duì)神經(jīng)功能的影響最為顯著。結(jié)扎和牽拉的影響相對(duì)較小，在處理甲狀腺下極和背側(cè)的時(shí)候，應(yīng)盡量避免電凝和鉗夾止血。我們發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)有相當(dāng)?shù)目範(fàn)坷饔谩?4

8、、與麻醉師的密切配合對(duì)喉返神經(jīng)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控的效率至關(guān)重要，不同個(gè)體對(duì)麻醉藥的敏感性是有差異的，安氟醚對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)的阻滯作用大于異氟醚。 5、術(shù)中實(shí)時(shí)喉返神經(jīng)監(jiān)控技術(shù)無論多么進(jìn)步，也不能代替術(shù)者詳盡的神經(jīng)解剖知識(shí)，更不能代替術(shù)者熟練的外科技巧和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。在危險(xiǎn)區(qū)域手術(shù)的操作過程中，要嚴(yán)格遵守先探測(cè)-再操作的原則。 國(guó)外喉返神經(jīng)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控的技術(shù)的常規(guī)使用，已使甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷率降至1％以下。國(guó)內(nèi)對(duì)喉返神經(jīng)的術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控