1、研究背景及目的:
　　近年來，隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，危重患者營養(yǎng)支持應優(yōu)先考慮腸內營養(yǎng)已逐漸被廣大重癥醫(yī)學科醫(yī)師接受并應用于臨床。由于危重患者常存在胃腸動力和功能的障礙，經(jīng)胃內營養(yǎng)容易導致胃潴留、嘔吐和誤吸，耐受性差。因此，鼻空腸管的使用在臨床得以推廣，現(xiàn)有置管方法多種多樣，X線透視下鼻一空腸置管，該法不能在床邊操作，x線傷害大；內鏡經(jīng)皮胃／腸造瘺術由于其具有創(chuàng)傷性難以被病人接受，術后可能出現(xiàn)感染、出血及胃瘺等并發(fā)癥，不適用于腹水或

2、有上腹部手術史的病人。超聲引導鼻空腸管放置需做較長時間的操作前準備，且需大量（300-400ml）向胃注入生理鹽水形成聲窗才可繼續(xù)操作，對于難以耐受的患者，此法有局限性，且其亦需要依賴良好胃腸蠕動；對接受機械通氣治療的危重癥患者需要運送患者或床邊胃鏡進行，工作繁瑣并且風險較高。目前鼻內鏡價格昂貴，尚難大范圍推廣。
　　因受諸條件的限制，床邊盲置鼻腸管成為危重癥病人盡早行幽門后喂養(yǎng)的重要方法。對于住院ICU病人，由于其病情的嚴重性，

3、常常存在著嚴重的胃動力不足。因病情需要，鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、血管活性藥物也經(jīng)常被使用。研究發(fā)現(xiàn)，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、血管活性藥物均會顯著影響重癥患者胃動力，降低其胃排空功能。同時，膿毒血癥、機械通氣均可導致胃排空延遲。對于評估病人嚴重性，APACHEII評分常被使用，有研究顯示，對于此兩項評分越高的患者，胃腸動力則越差，置管將越困難。本研究正由此出發(fā)，探索使用多方法結合：促胃動力藥物、體位、雙導絲聯(lián)合置CORFLO胃腸營養(yǎng)管于危重癥病人，為放置

4、胃腸營養(yǎng)管提供成功率較高的方法，并期望降低操作中患者風險的同時減少患者住院費用。
　　研究方法:
　　1.CORFLO胃腸營養(yǎng)管置入
　　CORFLO胃腸營養(yǎng)管置入（參考美國庫派“l(fā)O-1O-1O置管流程”）給予患者緩慢靜脈注射甲氧氯普胺注射液10mg,等待10分鐘后開始置管，體外只保留10 cm的方法。雙導絲則置管前將預置的導絲放入即將操作的胃腸營養(yǎng)管中。而對照組則不使用任何藥物，直接置管。
　　2.CORFL

5、O胃腸營養(yǎng)管結果的判斷
　　置入過程中分別可以使用而本研究的操作過程中則可通過多種方法：聽診法、吸引術、真空試驗、導絲回抽法四種方法來確定胃腸營養(yǎng)管的位置，一旦操作過程中認為胃腸營養(yǎng)管已經(jīng)通過幽門，則可通過“金標準”：X光來明確胃腸營養(yǎng)管的位置，根據(jù)結果即可實施腸內營養(yǎng)。
　　1.研究結局與數(shù)據(jù)收集
　　結局每位患者置管結束后記錄其三組置管成功率、置管時間、置管期間生命體征變化、置管的并發(fā)癥。每位患者置管結束后即開始收

6、集數(shù)據(jù)，包括每位患者的人口學特征，所患的主要疾病、置管當天的APACHE II評分，患者置管前后所使用的鎮(zhèn)靜劑（如咪唑達侖、丙泊酚、右美拖咪啶、安定等）、鎮(zhèn)痛劑（如芬太尼、布托啡諾等）、血管活性藥物（如去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等）、其他影響胃動力的藥物（如紅霉素等），記錄所使用藥物的名稱。同時，記錄在試驗過程中發(fā)生的全部不良事件，包括藥物、置管過程中所產(chǎn)生的不良反應并做記錄。
　　2.統(tǒng)計學分析
　　采用SPSS13

7、．0版統(tǒng)計學軟件包處理，連續(xù)變量結果以均數(shù)±標準差(?x±s)表示，組間比較采用方差分析或Kruskal-Wallis H秩和檢驗來檢驗；分類變量采用頻數(shù)和率(N,％)表示，不同組間率的比較采用?2檢驗，檢驗水準雙側α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。
　　結果:
　　1.研究概況
　　2013年1月至2014年12月間，我們入選了150名ICU重癥患者。按照時間段：2013年1月到8月期間50名入選患者中試施

8、行甲氧氯普胺+雙導絲組；2013年9月到2014年4月期間50名入選患者中試施行甲氧氯普胺組+單導絲組；2014年5月到2014年12月期間50名入選患者為對照組（不給藥）。在雙導絲組置管前10分鐘給予施與甲氧氯普胺針，然后于管腔內放置兩條導絲進行置管。單導絲組則置管前10分鐘給予施與甲氧氯普胺針，直接給予置管。對照組不給予施行藥物即開始置管。置管后，沒有觀察對象退出，全部患者均完成觀察并納入統(tǒng)計。
　　2.基線數(shù)據(jù)
　　各

9、組間的人口學特征及所患主要疾病方面具有相似的特征，呼吸系統(tǒng)疾病為最常見的疾病。大多數(shù)患者接受機械通氣治療，各組中使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、血管活性藥物、機械通氣的患者所占比例無統(tǒng)計學差異。
　　3.研究結局
　　3.1成功率
　　甲氧氯普胺+雙導絲組50名患者中有46名CORFLO胃腸營養(yǎng)置入幽門后，置管成功率為92%，甲氧氯普胺+單導絲組50名患者中40名CORFLO胃腸營養(yǎng)置入幽門后，置管成功率為80%。對照組中50名患

10、者中23名CORFLO胃腸營養(yǎng)置入幽門后，置管成功率為46%。經(jīng)X2檢驗，甲氧氯普胺+雙導絲組、甲氧氯普胺+單導絲組，對照組置管成功率存在統(tǒng)計學差異（X2=28.66，P<0.001）。甲氧氯普胺+雙導絲組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，（X2=24.73，P<0.001）。甲氧氯普胺+單導絲組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，（X2=12.40，P<0.001）。甲氧氯普胺+雙導絲組與甲氧氯普胺+單導絲組置管成功率比較，差異無統(tǒng)計學

11、意義。對于APACHEII評分低于20分的患者，無論是否加用雙導絲，成功率統(tǒng)計學無明顯差異，提示我們對于APACHEII評分低于20分的患者可使用置管前注射甲氧氯普胺后即直接操作，無需再加用導絲。
　　3.2置管成功率相關的影響因素
　　根據(jù)患者是否將管端通過幽門進入十二指腸或空腸，將全部患者分為成功組與對照組，分析各因素對置管結果的影響，發(fā)現(xiàn)成功組中GIDF評分≤3分、未使用血管活性劑、未進行機械通氣的患者所占的比例明顯高

12、于失敗組。通過logistic回歸對影響CORFLO胃腸營養(yǎng)管置管成功率的因素進行分析顯示，患者使用甲氧氯普胺促胃動力藥、在使用甲氧氯普胺促胃動力藥基礎上加用雙導絲置管、未使用血管活性劑、未進行機械通氣為影響置管成功率的獨立影響因素。3.3置管時間
　　全部患者營養(yǎng)管操作所需的平均時間為21.06±5.81分鐘，其中甲氧氯普胺+雙導絲組患者平均耗時19.12±5.97分鐘，甲氧氯普胺+單導絲組平均耗時（20.88±4.89）分鐘，

13、對照組平均耗時23.18±5.88分鐘，三組比較差異有統(tǒng)計學意義，甲氧氯普胺+雙導絲組較對照組所用置管時間明顯縮短。
　　3.4置管過程心率、呼吸、平均動脈壓、脈搏容積血氧飽和度變化
　　每名患者置管時均使用心電監(jiān)護監(jiān)測心率(HR)、呼吸(RR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏容積血氧飽和度(SpO2)，記錄并比較置管前、置管過程及置管結束后1h的HR、RR、MAP、SpO2以及心律的改變。置管過程患者的HR、RR加快，MAP上

14、升，置管結束后1h恢復到置管前水平，置管對SpO2無明顯影響（除外一例置入氣道出現(xiàn)SpO2下降）
　　3.5不良事件
　　所入選的患者均納入安全性評估，根據(jù)置管過程中所記錄的全部不良事件對CORFLO胃腸營養(yǎng)管及甲氧氯普胺藥物的安全性進行評價。各組間所有不良事件發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。
　　結論:
　　1.應用甲氧氯普胺可以提高重癥患者Corflo胃腸營養(yǎng)管幽門后置管的成功率。
　　2.應用甲氧氯普胺+雙導絲法